Parestesias y cenestesias de la región precordial.

      Otros dolores, parestesias y cenestesias de la región precordial.  Tienen gran importancia clínica estos dolores de origen no coronario, pues su localización precordial y el estado de angustia que determinan en el enfermo, que se cree en peligro de muerte, pueden reproducir un cuadro seudoanginoso e inducir al error de diagnóstico. Estos enfermos suelen acudir a la consulta, convencidos, a veces con la colaboración de médicos ligeros, de que padecen de angor pectoris. Sus características generales son: el dolor suele ser más superficial que visceral, quizá sin localización retroesternal estricta; la angustia que le acompaña es mucho más psíquica que orgánica; se suscita por emociones y preocupaciones —a veces, por simple aburrimiento— y no obedece estrictamente al esfuerzo; y la reiterada exploración clínica y electrocardiográfica son normales. No obedecen a los nitritos. En algunos casos, se reduce a simples pinchazos precordiales o a parestesias y cenestesias, que suele aliviar el paciente frotándose o golpeándose ligeramente el tórax:

     A) Dolores precordiales de origen abdominal:

     1. Ciertos trastornos digestivos, principalmente los que se acompañan de gran tensión de gases abdominales: dispepsia flatulenta (Þ), aerofagia (Þ), plétora abdominal (Þ), dispepsia de origen hepático (Þ). Un gran número de falsos síndromes de angina de pecho está provocado por la distensión del diafragma o de la cápsula hepática o de modo reflejo en las dispepsias de este origen y se curan con alcalinos, pero no se olvide que la angina verdadera puede también provocarse por estas causas.

     2. Los cólicos hepáticos y otras lesiones del hígado, como los abscesos hepáticos o suprahepáticos; menos veces, los cólicos nefríticos pueden fingir el acceso anginoso. El diagnóstico diferencial suele ser fácil, pero he visto casos en los que el equívoco ha perdurado durante años enteros hasta la expulsión de un cálculo, etc.

     B) Dolores precordiales por lesiones, viscerales o parietales, del tórax:

     1. Casi todas las lesiones cardiacas, pericárdicas y aórticas pueden producir molestias precordiales, y a veces intensa angustia, que no deben considerarse como angina. La aortalgia, en la aortitis, sobre todo en las sifilíticas, y en la insuficiencia aórtica, es muy parecida a la angina de pecho. Algunos autores, como he dicho, suponían que el dolor de la angina es en gran parte aórtico; la confusión se acrecienta por el hecho de que muchos aortíticos padecen verdaderos accesos de angina de pecho por obstrucción del orificio de emergencia de las arterias coronarias o propagación a éstas de la lesión aórtica. Cuando la aortalgia es pura, se presenta también, como la angina, por el esfuerzo, la digestión, las emociones, etc.; pero es menos intensa, más larga, con irradiaciones discretas, con pocos trastornos circulatorios, y, si el enfermo no es nervioso, con mucha menor angustia. No debe insistirse, sin embargo, excesivamente sobre este diagnóstico diferencial entre dolor anginoso y dolor aortálgico, sobre todo por lo que respecta al pronóstico. El aneurisma de la aorta, ya constituido, produce, con mucha menos frecuencia, dolores torácicos. Son más propios de él los dolores sordos, por compresión de los órganos vecinos; y muchas veces hay enormes aneurismas sin dolor de ninguna clase.

    2. De las lesiones valvulares, la estrechez mitral, con gran dilatación auricular, produce, a veces, en sujetos jóvenes, sobre todo durante el esfuerzo, dolores de tipo anginoso. Otras veces se trata de simples crisis de palpitación, con molestias subjetivas, más la angustia, añadida por el terror del enfermo aprensivo. En el prolapso de la válvula mitral, por degeneración mixomatosa de la misma. El dolor es precordial izquierdo agudo, no guarda relación con el esfuerzo y puede acompañarse de disnea, vértigo por hipotensión ortostática, y palpitaciones. Se ausculta un chasquido mesosistólico seguido de un soplo telesistólico (síndrome «cli-soplo» o «alarido sistólico») y en el ECG pueden encontrarse alteraciones de T y ST y extrasístoles; suele ser benigno. En la estenosis aórtica y en la forma subaórtica muscular pueden aparecer molestias angoroides.

     3. La pericarditis no es raro que determine dolor precordial, generalmente no paroxístico, pero con gran ansiedad y ortopnea, simulando un infarto. Naturalmente, el hallazgo del roce pericardiaco o de los síntomas de derrame aclara el diagnóstico; pero recordaré que gran número de pericarditis limitadas no dan apenas signos físicos ni radiográficos; y, que, a su vez, en el infarto del miocardio se oye, a veces, roce pericardiaco y el ECG da los signos del derrame. La confusión es especialmente fácil en la pericarditis aguda recidivante (Þ). El síndrome de Dressler es una pleuropericarditis postinfarto, a las pocas semanas, que puede confundirse con un reinfarto; se supone una reacción autoinmune. El síndrome postcardiotomía es parecido.

     4. Un dolor precordial agudo, con disnea, que recuerda, por su intensidad, angustia y mal estado general, incluso por la posible muerte súbita o muy rápida (20 por 100 de los casos graves), al de la angina, y, sobre todo, al del infarto miocárdico, es el del infarto pulmonar; hay una forma anginosa del infarto en la que el parecido puede ser muy grande. Los antecedentes de la enfermedad causante del infarto y los síntomas bien recogidos suelen aclarar el diagnóstico (Þ).

     5. Las pleuritis agudas pueden producir el dolor precordial. También las crónicas, con adherencias. Pero el resto de la sintomatología (Þ) es tan típico, que la interpretación anginosa de estos dolores es rarísima y pasajera. Sin embargo, hay casos de pleuritis con hipertensión paroxística y reales síntomas anginosos. En la pleuresía diafragmática izquierda, el dolor agudo en el hombro puede simular la angina de pecho.

     6. Ciertos enfisematosos padecen dolor precordial, sobre todo de esfuerzo, que a muchos los preocupa haciéndoles pensar en la angina. No debe olvidarse que el enfisema se asocia muy frecuentemente con el ateroma aórtico (Þ).

     7. De todas las afecciones pleuropulmonares, la que con mayor frecuencia se acompaña de un dolor seudoanginoso es el neumotórax espontáneo agudo. El dolor súbito, con angustia, aspecto grave, tendencia al colapso, e incluso irradiación al brazo, puede simular completamente el cuadro del angor. El diagnóstico diferencial se orienta, porque en el neumotórax trátase, por lo común, de individuos jóvenes, asténicos, con antecedentes pulmonares; en el accidente hay un predominio de dos síntomas que en la angina de pecho son menos importantes: la cianosis y la disnea, sin contar con los datos expresivísimos que proporciona la exploración (Þ). Pero, desde luego, el neumotórax puede aparecer, silenciosamente: sin dolor, disnea ni cianosis, y ser un hallazgo radiológico.

     8. Las lesiones mediastínicas producen un dolor retroesternal espontáneo o de esfuerzo; en un caso mío de cáncer mediastínico, este dolor, casi paroxístico, fue durante algún tiempo, la única manifestación, y se diagnosticó de angina de pecho. Pronto aparecen, sin embargo, los típicos signos del síndrome mediastínico (Þ). El enfisema mediastínico (Þ) puede recordar muy especialmente al angor.

     Los divertículos esofágicos pueden, en ocasiones, originar dolor precordial.

     La ruptura espontánea del esófago, cuadro de rara presentación, determina una crisis repentina y violentísima de dolor retroesternal o epigástrico, que además se acompaña de disnea, cianosis y shock, por lo que puede confundirse con un infarto de miocardio: la hematemesis, el neumotórax, el enfisema subcutáneo, el crujido precordial audible y la fiebre alta permiten distinguirlos. Los dolores esofágicos pueden ser retrosternales y simular un angor. Se caracterizan por su falta de irradiación lateral y su frecuente relación con el decúbito, perturbando el sueño. Suelen acompañarse de pirosis o disfagia y se calman con antiácidos. A menudo se trata de reflujo gastroesofágico, con o sin hernia de hiatus.

     9. Lesiones de la pared torácica. Ciertas formas de adiposis dolorosa (paniculitis) o celulitis, cuando se localizan en la región precordial, pueden hacer pensar, a enfermos muy nerviosos, en la angina; según mi práctica es excepcional.

     La pleurodinia o mialgia epidémica puede simular un infarto o un «status» anginoso.

     10. Las diversas formas de la neuralgia torácica (Þ) pueden localizarse en la región precordial. La forma paroxística de este dolor produce en algunos enfermos aprensivos la impresión aterradora de la angina. Es muy fácil deshacer el error teniendo en cuenta la ausencia de lesiones circulatorias y respiratorias, la localización parietal del mismo, la docilidad a los analgésicos, etc. El herpes zona intercostal puede simular un angor, antes de que aparezca la erupción.

    C) Algunas enfermedades medulares y vertebrales producen dolores irradiados en tórax y región precordial, de apariencia anginosa: tabes dorsal (Þ), mielitis, tumores de la médula o de las vértebras, osteítis vertebral, espondilitis y espondilosis, costillas cervicales. De todas estas enfermedades he visto casos en los que los enfermos y, a veces, el médico supusieron una posible angina de pecho; el error es particularmente frecuente y ha sido clásicamente señalado en las espondilitis cervicales, en las que los osteofitos pueden disminuir el calibre de los agujeros de conjunción y originar el dolor irradiado al tórax; es frecuente que se acompañen, y ello facilita el verdadero diagnóstico, parestesias de los brazos y, a veces, de nictalgia parestésica (Þ). No hay que decir que basta una exploración elemental, con rayos X, para rectificar el falso diagnóstico. Con todo, algunos admiten un angor intrincado en el que las lesiones cervicovertebrales ocasionarían síntomas coronarios genuinos (Froment) por vía neural-angiospática.

     D) Se describen casos de lesiones del diafragma, que fueron diagnosticados de angina de pecho:

     1. Ciertas formas de mioclonía del diafragma, sin hipo, con síndrome doloroso, precordial, anginoide; la mioclonía se comprueba en la pantalla (Þ).

     2. Algunos casos de hernia diafragmática (Þ). La hernia del hiatus esofágico, especialmente, puede provocar una precordialgia que aparece o se agrava en la clinoposición postprandial.

     E) La neurosis «cardiaca» es un cuadro típico, frecuente en mujeres jóvenes, en el que destaca una precordialgia —pero de localización inframamaria— a menudo señalada a punta de dedo y acompañada de disnea suspirosa, astenia matutina, insomnio y tristeza con angustia (síndrome de hiperventilación por ansiedad), a veces parestesias, vértigo y espasmos carpopedales por alcalosis. Es sensible la cuarta articulación condrocostal izquierda (Juncadella).