Trastornos de la sensibilidad objetiva.

Trastornos de la sensibilidad objetiva.

      Claro es que los trastornos que voy a estudiar no son estrictamente objetivos, pues los propios pacientes se dan cuenta, en muchos casos, de ellos: la anestesia de ciertas regiones (por ejemplo, de los dedos de las manos) es un fenómeno siempre presente en la conciencia del enfermo y puede adquirir casi una categoría parestésica. En este libro no tiene cabida los numerosos problemas relativos a la sensibilidad, que interesan a los fisiólogos y a los neurólogos; me limitaré a exponer los datos que son útiles para la orientación del diagnóstico en el médico general.

     Clásicamente, la sensibilidad se divide en superficial y profunda. La superficial comprende: la táctil, la dolorosa y la térmica. La sensibilidad táctil, o el contacto ligero, se explora pasando un algodón o un fino pincel por la piel del enfermo; o bien, con el compás de Weber, con puntas de marfil, que marca el momento en que la piel percibe el contacto de las dos puntas del compás (es sabido que se necesita una cierta separación de las dos puntas para que la piel las perciba como dos y no como una; así como que en las distintas regiones de la piel es diferente esta separación necesaria). Las alteraciones de esta sensibilidad son la hiperestesia, la hipoestesia y la anestesia.

     La sensibilidad dolorosa se explora pinchando ligeramente la piel con la punta de un alfiler muy fino. Sus trastornos son: la hiperalgesia, la hipoalgesia y la analgesia. La hiperpatía presente en el síndrome talámico, no supone una hipersensibilidad al dolor, por descenso del umbral de excitación —que, por el contrario, está elevado—, sino una sensación más intensa y desagradable de dolor, cuando se ha rebasado aquel dintel.

     La sensibilidad térmica se explora tocando ligeramente la piel con el fondo de dos tubos de ensayo: uno que contiene agua fría y otro agua caliente. Sus trastornos son: la termohiperestesia, la termohipoestesia y la termoanestesia.

     Además de estas alteraciones, pueden observarse otras más raras y débiles de precisar, aunque a veces bastante llamativas, como el retraso de las sensaciones (aumento del tiempo entre el estímulo táctil doloroso o térmico y su percepción por el enfermo); la aloquiria o error en la localización (el enfermo siente, por ejemplo, el contacto en el lado opuesto al tocado); la poliestesia o sensaciones múltiples ante una sola excitación; la metamorfosis de la sensación, como la sensación de quemadura por un leve contacto, etc. Principalmente los sajones distinguen la sensibilidad en epicrítica, que corresponde a las finas sensaciones al contacto, a los cambios finos de temperatura y a la discriminación de las dos puntas del compás; y la protopática, que corresponde a las dolorosas y a las térmicas groseras. La epicrítica es sólo propia de la piel; la protopática es también visceral. Aun cuando esta división tiene un interés fundamentalmente fisiológico, prefiero, en la clínica habitual, atenerme a la división clásica.

     La sensibilidad profunda (batiestesia) comprende:

     La sensibilidad ósea, que se explora apoyando en ciertas superficies óseas (cráneo, tibia, radio) la extremidad de un diapasón vibrante cuyas vibraciones percibe el hueso (sentido vibratorio o polestesia).

     El sentido de la actitud, es decir, la sensación de la postura en que están nuestros miembros sin mirarlos; se debe a la sensibilidad de los músculos, tendones y articulaciones; se explora cambiando pasivamente y dulcemente la posición de una articulación del enfermo, por ejemplo, flexionar el pie o extender el pulgar, estando el enfermo con los ojos cerrados; normalmente se da cuenta del cambio experimentado por su articulación; no se enterará, si hay trastornos de la sensibilidad profunda (estatestesia). Junto a ella puede examinarse el sentido de los movimientos (o cinestesia) durante la ejecución de desplazamientos activos o pasivos de los segmentos de una extremidad.

     La sensibilidad a la pesadumbre (y no a la presión) o barestesia: tiene un valor clínico muy reducido; se explora colocando sobre la mano del enfermo, siempre con los ojos de éste cerrados, un peso y otro peso diferente en la otra mano; normalmente se aprecia cuál es el más pesado y cuál más ligero; cuando la sensibilidad profunda está perturbada, se pierde esta sensación.

     El sentido estereognósico: normalmente, cuando tomamos de la mano un objeto cualquiera; con los ojos cerrados, sabemos, por el tacto y la palpación del mismo, si es redondo o cuadrado, si está frío o caliente, etc. (identificación primaria); y después averiguamos qué objeto es, es decir, si es un reloj, un lápiz, etc. (identificación secundaria); en este sentido esterognósico intervienen las dos sensibilidades: la superficial y la profunda; su pérdida se llama astereognosia. Es un déficit, típicamente cortical, de la percepción integrada de las diversas sensaciones.

     Todas estas sensibilidades pueden alterarse aisladamente o en grupo, o bien, disociarse. Es lo común que se acompañen de otras alteraciones, como dolores, parálisis, etc.; que relegan a un segundo plano el valor diagnóstico de los trastornos de la sensibilidad, salvo en algunos casos, como la siringomielia y otros que ahora indicaré.

     A) Trastornos de la sensibilidad objetiva en las lesiones encefálicas:

     1. En las lesiones corticales que afectan a la parietal ascendente, la monoplejía o la hemiplejía (del lado contrario a la lesión) se asocian a trastornos de la sensibilidad y, sobre todo, del sentido estereognósico del mismo lado paralizado; la sensibilidad táctil suele estar disminuida; la dolorosa y la térmica, conservadas; a veces hay, no obstante, anestesia superficial que afecta una disposición de bandas parecida a la radicular y, por tanto, sin coincidir exactamente con las zonas paralizadas (síndrome parietal). Es excepcional el que los trastornos de la sensibilidad existan, pues, sin parálisis (síndrome parietal puro). No hay dolores subjetivos (Þ). En realidad no hay verdadera anestesia en las lesiones corticales, sino pérdida sólo de la sensibilidad discriminativa, de localización y precisión, y artereognosia. Por su mayor representación cortical, se afectan sobre todo las manos y los pies y menos el tronco y sectores proximales de los miembros. En el «síndrome parietal» pueden afectarse también las circunvoluciones posteriores a la ascendente y entonces aparece «asomatognosia» con disolución parcial de la «imagen del cuerpo» y negligencia de medio cuerpo.

     2. Trastornos de la sensibilidad en los síndromes talámicos. Al contrario que en los corticales, cuando la lesión afecta a las vías sensitivas, y tanto más cuanto más cerca está del tálamo y de la porción ventrolateral de éste, dominan los dolores espontáneos, del tipo central antes explicados (Þ); y, a la vez, trastornos objetivos, del tipo de la hemianestesia: disminución o abolición de todas las sensibilidades superficiales (táctil, dolorosa, temperatura), afectando a la mitad del cuerpo opuesto al de la lesión; nunca son, no obstante, tan profundas como en las lesiones medulares que estudiaré ahora. La sensibilidad profunda, incluso el sentido estereognósico, está igualmente disminuida o abolida. Otros síntomas: (Þ). Existe hiperpatía, es decir, sensibilidad exagerada cualitativamente al dolor, más desagradable y a menudo con sensación de angustia y más intenso, pero con umbral no descendido sino más alto (a diferencia de la hiperalgesia). La «anestesia dolorosa» es típicamente talámica, pero existe también en la neuralgia postherpética, en la polineuritis diabética.

     3. Síndromes pedunculares. Cuando está afectada la calota y, por tanto, la cinta de Reil, hay hemihipoestasias más o menos marcadas, superficiales, y profundas del lado opuesto al de la lesión (Þ).

     4. Síndromes protuberanciales. Cuando afectan la calota y, por tanto, la cinta de Reil, se acompañan, como los pedunculares, de hemianestesia completa, a veces con disociación siringomiélica del lado opuesto al de la lesión. Se acompañan de los otros trastornos motores típicos de estas lesiones (Þ); excepcionalmente los trastornos de la sensibilidad se presentan aislados.

     5. Síndromes bulbares. Se acompañan, ya de hipoestesias o anestesias, ya de disociación siringomiélica del lado opuesto al de la lesión (Þ). Pero la hemianestesia puede ser del mismo lado si la lesión está por debajo de la decusación sensitiva.

     6. Recordaré que los síndromes cerebelosos no se acompañan de trastornos de la sensibilidad.

     7. En la parálisis general puede haber hiperestesias, hipoestesias, parestesias, que no tienen valor diagnóstico (Þ).

     8. En los tumores cerebrales que afectan a la parietal ascendente (Þ) se presentan trastornos de la sensibilidad como los del síndrome parietal ya explicado, es decir, anestesias y parestesias, que aparecen, ya en forma de accesos (epilepsia sensitiva), ya en forma continua. Generalmente se acompañan de los trastornos motores correspondientes (paresias, contracturas, mioclonías); pero otras veces constituyen la totalidad del síndrome.

     B) Trastornos de la sensibilidad objetiva en las lesiones medulares.

     1. En casos de sección completa de la médula (heridas graves, fracturas graves de la columna, cáncer avanzado, mielitis transversa) con síndrome habitualmente parapléjico (Þ) hay anestesia total, superficial y profunda; conservándose ciertas sensaciones parestésicas. La lesión más frecuente es la de la región dorsolumbar, extendiéndose la anestesia a distintas alturas del tronco según la altura de la lesión; en casos de lesión cervical, son afectados los cuatro miembros. Cuando la sección medular no es completa, la abolición de la sensibilidad no es absoluta ni afecta por igual a todas las sensibilidades; es decir, puede, por ejemplo, conservarse la térmica (o la del frío o la del calor) y desaparecer la táctil; o bien, prodúcese el síndrome de Brown-Séquard (Þ), etc.

     2. Siringomielia. Esta lesión determina la clásica disociación siringomiélica, que consiste en la abolición de las sensibilidades dolorosa y térmica, conservándose la táctil y la profunda. Su diagnóstico es evidente. No es raro que los mismos enfermos se den cuenta del trastorno, antes de ninguna otra manifestación, por la insensibilidad al quemarse o pincharse. Puede haber hiperestesia y crisis de sudor. Se debe este síndrome a una lesión cavitaria que afecta a las células de las astas posteriores y su cilindroeje; por tanto, a la sustancia gris posterior, en la vecindad del conducto ependimario. La única dificultad diagnóstica, pero a veces muy difícil de aclarar, es que esta misma disociación de la sensibilidad puede presentarse por lesiones de neuritis leprosa (Þ). Las lesiones siringomiélicas afectan principalmente a la médula cervical. Otros signos: atrofia muscular de las manos, del tipo Aran-Duchenne (Þ), que es, con los trastornos sensitivos, fundamental para el diagnóstico; trastornos tróficos, eritemas, esclerodermia, vesículas, panadizo analgésico, úlceras perforantes, artropatías analgésicas (Þ); fracturas espontáneas, cifoescoliosis; disminución de los reflejos tendinosos en los brazos, a veces, aumento de los de las piernas; raramente, síntomas bulbares (Þ) o ataxia (Þ), parálisis y atrofia lingual. Líquido cefalorraquídeo normal. La radiografía puede ayudar mucho al diagnóstico. Las causas de la siringomielia que, en realidad, es un síndrome y no una enfermedad, pueden ser:

      a) Gliomas, que se funden y dan lugar a las cavidades. Otros tumores de la médula, más raramente, pueden producir la misma lesión.

      b) Anomalías del desarrollo: falta de coaptación del sector posterior de la médula, que, a veces, acompaña a la falta de coaptación del esqueleto vertebral (espina bífida): (Þ). Es, pues, una disrafia congénita. Otras anomalías, como la  disostosis craneofacial, pueden agregarse al cuadro clínico.

      c) Menos veces, la siringomielia aparece después de traumatismos: éstos producen hemorragias intramedulares (hematomielia) que se reabsorben, transformándose en quistes. Los traumatismos obstétricos pueden ser causa de siringomielias que parecen congénitas.

      d) El origen infeccioso de algunas siringomielias parece probable; otras veces es muy discutible. Se han achacado, ya a infecciones banales, ya a virus neurotropos, como el de la poliomielitis epidémica, la sífilis u otros, especialmente la lepra, que explicaría la dificultad de diferenciar algunos casos de lepra o siringomielia. En casos de mal de Pott se ha señalado esta lesión, quizá por trastornos circulatorios secundarios más que por agresión infecciosa.

     3. Tabes dorsal. La sensibilidad táctil y profunda están disminuidas o abolidas; y conservada la dolorosa y térmica: la inversa, pues, que en la siringomielia. Hay, además, subjetivamente, los dolores fulgurantes (Þ); en otros casos, parestesias, metamorfosis de la sensibilidad, aloquiria, etc. Otros síntomas: (Þ).

     4. Los mismos trastornos de la sensibilidad se observan en la ataxia espinal hereditaria: Friedreich (Þ).

     5. Síndrome de Brown-Séquard. Ya comentado en (Þ). Se presenta en la hemisección de la médula, con la interrupción de la vía piramidal (que inerva a los músculos del mismo lado) y de las vías sensitivas (que transmiten la sensibilidad termoalgésica del lado opuesto, por el fascículo espinotalámico lateral, cruzado). Habrá, pues: en el lado de la sección, disminución o abolición de la sensibilidad profunda, con estado normal o exagerado de las sensibilidades superficiales y parálisis espástica (síndrome infralesional); por encima una franja de anestesia total y atrofia muscular (síndrome lesional); y más arriba una zona estrecha de hiperestesia y acaso dolor (síndrome supralesional). En el lado opuesto a las lesiones hay anestesia superficial disociada, del tipo siringomiélico, es decir, afectando sólo al dolor y a la temperatura, con integridad de la sensibilidad profunda y de la motricidad. Su diagnóstico es elemental. Hay, sin embargo, casos no netos, en los que la anestesia y la parálisis están en el mismo lado. Los trastornos de la sensibilidad profunda pueden coincidir con los de la sensibilidad superficial y no con los motores.

     Las causas del síndrome de Brown-Séquard pueden ser:

      a) Heridas: es lo más frecuente: de arma blanca, de trozos de obús.

     b) Hematomielia (Þ), siringomielia (Þ), tumores medulares (Þ). Raros casos de sífilis.

     6. Esclerosis en placas. Es bastante frecuente en ella la disminución o pérdida de las sensibilidades profundas, sobre todo del sentido estereognósico, conservándose las sensibilidades superficiales; pero puede haber igualmente anestesia superficial, total o disociada, que generalmente evoluciona por brotes. Con mucha frecuencia hay, también, parestesias dolorosas. Otros síntomas: (Þ).

     7. Hematomielia. Puede haber anestesia total o disociación siringomiélica o disociación del tipo Brown-Séquard. Sobre sus causas, (Þ).

     8. Síndromes neuroanémicos. A veces se presentan en estos síndromes trastornos de la sensibilidad; los más frecuentes son la pérdida de la sensibilidad profunda, con conservación o leve disminución de las sensibilidades superficiales: síndrome de las fibras largas, de Déjerine, producido por la lesión de los cordones posteriores respetando las raíces. Otros síntomas: (Þ).

     C) Trastornos de la sensibilidad en las radiculitis. En estas afecciones lo importante son los dolores subjetivos, las radiculalgias (Þ). Los trastornos objetivos son menos constantes e importantes; pueden faltar. Consisten en hipoestesias o anestesias, ya totales, ya —menos veces— disociadas, según el tipo tabético, es decir, anestesia superficial y profunda, conservándose la dolorosa y térmica. Es típica, como sabemos, la distribución de estas anestesias radiculares en bandas, transversales en el tronco y longitudinales, siguiendo un plano sagital, en los miembros. Estas anestesias y su distribución son a veces muy difíciles de determinar.

     D) Trastornos de la sensibilidad en las lesiones de los nervios periféricos:

     1. En las lesiones traumáticas de estos nervios (compresión, sección), los trastornos de la sensibilidad varían según que la interrupción del nervio sea completa o incompleta:

      a) Si es completa, por ejemplo, en una sección de un nervio, por arma blanca, hay anestesia superficial completa en la zona de inervación periférica del nervio; la sensibilidad profunda estará disminuida, pero no abolida.

      b) Si la sección es incompleta (en las compresiones), hay sólo parestesia superficial, a veces hiperestesia y, desde luego, dolores que pueden presentar el tipo causálgico (Þ).

     2. Neuritis, polineuritis (Þ):

      a) Afectan estos trastornos a la sensibilidad superficial, conservándose la profunda; generalmente consisten sólo en hipoestesia; la anestesia es rara. La distribución corresponde a la de las zonas de distribución de los nervios afectados, pero casi siempre es muy difícil de diferenciar esta distribución de la anestesia en bandas de la radiculitis; con todo, lo típico de la anestesia periférica en las polineuropatías es su topografía distal, en guante o calcetín. El cuadro sensitivo, en esta enfermedad, está dominado por las parestesias y los dolores espontáneos.

      b) Un comentario especial merece la anestesia de los leprosos, debida a lesiones perineuríticas; coincide muchas veces la anestesia con las máculas (Þ) (forma maculoanestésica). Suelen ir precedidas de hiperestesia; después se produce la anestesia del tipo siringomiélico: primero para la temperatura; luego para el dolor; la táctil, en general, se conserva; los nervios, sobre todo el cubital, se palpan duros, engrosados e indolentes (previa una fase hiperdolorosa); en torno de las manchas anestésicas hay zonas de parestesias; en las zonas anestesiadas no hay secreción de sudor; más tarde, aparecen en ellas ulceraciones tróficas, panadizos indoloros, gangrena, caída espontánea de las falanges (lepra mutilante). Es frecuentísima la atrofia muscular (Þ). Hay caída de las cejas, de la barba, del vello del pubis, conservándose el cabello. Su curso es muy lento, pero puede transformarse en la forma tuberosa, de curso más rápido (Þ). La anestesia y la atrofia muscular, cuando aparecen solas, pueden hacer muy difícil el diagnóstico diferencial con la siringomielia verdadera, medular (Þ). Se da como dato diferencial el que las anestesias tienen distribución radicular en la siringomielia y neurítica en la lepra; pero repito que no siempre es fácil, a los más expertos exploradores, hacer esta diferenciación; más importante es la comprobación de los otros datos de la lepra, cuando ella es posible: epidemiología sospechosa, mutilaciones, nudosidades en el trayecto de los nervios (sobre todo en el cubital) y los datos biológicos (Þ).

      c) Panadizo anestésico (Morvan). —Casi por recuerdo cito esta afección que se describió hace años, como bastante frecuente, en Bretaña principalmente. Consistía en la aparición de panadizos repetidos con anestesia total o, más frecuentemente, siringomiélica y, a la larga, mutilación de los dedos. Se supone que esta afección era una forma de siringomielia o de diversas neuritis, principalmente leprosas.

      d) En la enfermedad de Besnier-Boeck-Schaumann (Þ) puede haber anestesias muy parecidas a las leprosas; las lesiones perineuríticas son también muy parecidas.

     E) Trastornos de la sensibilidad en el histerismo. Es típica del histerismo la anestesia cutánea, total, ya hemipléjica, ya monopléjica, ya limitada caprichosamente a un segmento de un miembro o de otra parte de la piel. Puede acompañarse o no de parálisis, contracturas, dolores, etc. Otras veces hay hiperestesias superficiales y profundas zonas hiperestésicas histerógenas (ovario, epigastrio, etc.). Hoy, apenas se ven estos trastornos. Sobre el diagnóstico del histerismo, (Þ).