Neoplasias linfáticas primitivas (linfomas) y seudolinfomas.

Neoplasias linfáticas primitivas (linfomas) y seudolinfomas.

      A) Linfogranulomatosis maligna, granuloma maligno (Hodgkin, Sternberg). Se trata de un proceso interesantísimo para el internista, por su frecuencia, por la multiplicidad de sus localizaciones y, muchas veces, por la dificultad del diagnóstico. Es probablemente una enfermedad infecciosa, tal vez por virus, otros creen que es un proceso neoplásico del sistema reticular con reacción linfoide; pero mientras no existen pruebas definitivas, la incluyo en este lugar, ya que su principal síntoma es la linfadenia. Acaece siempre en gentes entre veinte a cuarenta años, pero a veces más tarde, sobre todo en varones. En éstos es mucho más frecuente que en la mujer. Empieza casi siempre por la linfadenia, de crecimiento lento o agudo, unilateral, muy localizada en un ganglio o grupo de ganglios, propagándose después, por linfangitis, como el cáncer. Es lo común que se dude respecto a la adenitis tuberculosa; tampoco es raro el que, si los ganglios afectados son los cervicales superiores, en ambos lados, se piense en una parotiditis subaguda, sin olvidar que hay casos en los que las parótidas están simétricamente infartadas, a la vez que los ganglios. Pueden afectarse más tarde otros territorios linfáticos superficiales: axilares, inguinales, supraclaviculares, subpectorales, mamarios, raramente los epitrocleares, sin contar con los intracavitarios, de que ahora hablaré. Las adenopatías son de todos los tamaños, desde las microadenias hasta alcanzar el volumen de un puño o más; semiduras; indoloras, sin aspecto inflamatorio, aisladas, no fundidas; es excepcional que supuren, sobre todo las superficiales; la supuración débese a infección sobreañadida. Según la marcha del proceso, estos ganglios pueden permanecer largo tiempo estacionados en su tamaño, o pueden progresar, aumentar o disminuir, a veces hasta desaparecer, o extenderse a otros territorios. El bazo y el hígado están infartados con moderación en las fases avanzadas. Prurito tenacísimo si hay afectación del hígado o dermatosis. A veces hay neuralgias o artralgias muy rebeldes. En algunos casos, pigmentación en manchas oscuras de la piel; o intensa pigmentación rojooscura (unida a la gran astenia, hizo sospechar, en un caso mío, en el mal de Addison). La lingogranulomatosis puede asociarse a la ictiosis (Þ). Es muy frecuente la fiebre o la febrícula, a veces ondulada, quizá acompañada de cefalea: estas febrícula y cefalea pueden ser, durante largo tiempo, los únicos síntomas. El estado general suele conservarse bien durante largo tiempo, sobre todo en las formas ganglionares habituales de la enfermedad. Es lo común que haya gran astenia, que en algunos casos precede, largamente, a las demás manifestaciones clínicas; puede ser tan intensa que se piense en una miastenia (caso mío). No hay alteraciones patognomónicas en la sangre, sino sólo de orientación: leucocitosis o leucopenia, aquélla de mucho mejor pronóstico que ésta; o cifra normal de leucocitos; ligera polinucleosis; moderado aumento relativo de monocitos a expensas de los linfocitos; frecuente eosinofilia discreta de buen pronóstico; anemia ligera, a veces intensa al final (Þ); aumento de las plaquetas. Se ha señalado la diazorreacción de Ehrlich, en la orina, positiva; pero es dato inseguro.

     En los casos ganglionares típicos, que acabo de describir, el diagnóstico suele orientarse bien e inducir a la biopsia. Tampoco es difícil en las formas viscerales, a condición de que exista algún ganglio periférico, susceptible de ser biopsiado. Pero es muy difícil en las formas exclusivamente viscerales, es decir, no acompañadas de ganglios periféricos, lo cual ocurre, aproximadamente, en un 20 por 100 de los casos. En este grupo atípico, las más importantes son: las formas mediastínicas, en las que la enfermedad presenta el síndrome del tumor mediastínico (Þ), con o sin fiebre; formas abdominales, es decir, de localización en los ganglios mesentéricos o en otros grupos abdominales, ya con simple diarrea (Þ), ya con síntomas de compresión de la cava, de la porta (Þ), etc., o de pancreatitis aguda (Þ); formas nerviosas: medulares, con paraplejía, por invasión epidural de la linfogranulomatosis (Þ); cerebrales, con fenómenos de irritación o parálisis focales; formas óseas raras (7 por 100 de los casos), con intensa osteoporosis o con osteosis proliferativas, que pueden simular procesos tuberculosos o tumorales del esqueleto; por ejemplo, el mal de Pott cuando se localizan en las vértebras (Þ), etc. En algunos enfermos, el único síntoma, durante meses y meses, es la fiebre ondulada (Þ); son formas de curso rápido, de muy mal pronóstico. En otros casos, llamados de Hodgkin-sarcoma, las adenopatías son muy localizadas, de gran tamaño y evolución rápida, con frecuencia reblandecidas y con lesiones que recuerdan a la proliferación sarcomatosa. Existe una forma más benigna, llamada paragranuloma por Jackson y Parker, que cursa sin afectación general, sin esplenomegalia y con adenopatías limitadas a una sola región ganglionar por lo general. La histología es también distinta: escasas células de Sternberg y la cápsula no está invadida. En todos los casos difíciles, el diagnóstico se alcanza sólo por el examen histológico de uno de los ganglios biopsiados, en el que aparece la proliferación celular anormal, con muchos elementos eosinófilos, células epitelioides de gran tamaño, con intensas mitosis y, sobre todo, las células gigantes de Sternberg, aisladas o en grupo, con uno o varios núcleos centrales, muy tangibles, de formas diversas, pero estos hallazgos no son patognomónicos ni constantes; su ausencia de lesiones no excluye, por lo tanto, el diagnóstico; por lo menos, el examen histológico se debe repetir varias veces antes de desechar el diagnóstico, si las sospechas clínicas son vehementes. La punción esternal no es especialmente útil; casi todos los autores confiesan no haber encontrado las células de Sternberg, aun en casos clínicamente muy típicos; algunos dicen que la punción ganglionar es más útil, pues acusa un típico polimorfismo celular con muchas células de tipo endotelial que parecen estados previos de las células de Sternberg; pero es preferible y no mucho más incómoda la biopsia. Existen cuatro variedades histológicas del linfogranuloma de Hodgkin: el tipo de predominio linfocítico, el tipo de esclerosis nodular —por las bandas fibrosas que delimitan nódulos—, el tipo de celularidad mixta y el tipo de depleción linfocítica. El primero es el de mejor pronóstico. Para el pronóstico y el tratamiento de un caso concreto es preciso identificar el estadio I, II, III o IV en que se encuentra y la ausencia o presencia de afectación general (fiebre, prurito, sudores, pérdida de peso) que se denominan, respectivamente, formas A y B. El estadio I significa adenopatías en una sola región ganglionar, el II se refiere a la afectación de dos o más regiones ganglionares pero todas por encima o por debajo del diafragma. El estadio III alude a los casos con afectación ganglionar a ambos lados del diafragma y el IV cuando existe, además o en su lugar, afectación visceral extralinfática. Para el tratamiento y el pronóstico es importante saber si el bazo está invadido o no: muchos preconizan la laparotomía y esplenectomía sistemáticas

     B) Linfomas no hodgkinianos. La clínica y la histología de las neoplasias primitivas de los ganglios son extraordinariamente confusas; su misma terminología es anárquica: linfosarcoma, linfoblastoma folicular, linfoadenoma, linfoma, linfadenia maligna, granuloma linfoideo, etc. Al clínico no interesan estas variedades, basadas en matices histológicos, no siempre definidos; bástele recordar el linfosarcoma, que es la afección maligna de los ganglios mejor definida, aunque no siempre fácil de separar de las linfogranulomatosis (Hodgkin) de marcha aguda. En el linfosarcoma, los ganglios aparecen de preferencia en el mediastino, dando lugar al síndrome mediastínico (Þ); pero también en el cuello, axilas y otras regiones; cuando el cuello es afectado, las amígdalas son rápidamente invadidas (lo cual no ocurre nunca en el linfogranuloma); no hay esplenomegalia ni alteraciones de la sangre (salvo anemia secundaria); el curso es rápidamente mortal: todo esto diferencia el linfosarcoma del linfogranuloma; pero debe, siempre que se pueda, procederse a la biopsia y examen histológico.

     Actualmente según la clasificación de Lennert (Kiel) se distinguen dos grupos de linfomas «no hodgkinianos»: los de baja malignidad, que comprenden 1) el tipo linfocítico (en el que se incluyen la leucemia linfática crónica, la tricoleucemia —antigua reticulosis— la micosis fungoide, el síndrome de Sezary y el linfoma de células T, 2) el tipo linfoplasmocitoide o inmunocitoma —que corresponde a la macroglobulinemia de Waldenström—, 3) tipo plasmocítico o plasmocitoma, 4) el tipo centrocítico —que equivaldría al «linsarcoma linfocitario» antiguo— y 5) el tipo centroblástico-centrocítico, nuevo nombre para el linfoblastoma folicular de Brill-Symmers.

     Los linfomas de alta malignidad pueden ser también de distinta morfología: 1) el tipo centroblástico que corresponde, en parte, al linfosarcoma linfoblástico, 2) el tipo linfoblástico, que corresponde al sarcoma linfoblástico tipo Burkitt y el tipo «convoluted» o de células cerebroides —en parte identificable con el antiguo linfosarcoma linfoblástico y las leucemias linfática aguda— y 3) el tipo inmunoblástico o sarcoma inmunoblástico, equivalente al antiguo «reticulosarcoma».

     Como en el caso del Hodgkin (Þ) en cada enfermo de linfoma, además del tipo histológico, hay que conocer la extensión y repercusión general del proceso y para ello —en vistas al pronóstico y al tratamiento— es preciso identificar el «estadio» clínico del linfoma y la presencia o no de signos generales.

     1. Adenopatías en la linfoblastoma folicular (Brill-Symmers). Enfermedad no frecuente, que puede confundirse con la linfogranulomatosis maligna y con otras afecciones del sistema linfático o con las esplenomegalias. En la clasificación de Lennert (Kiel) se incluye entre los linfomas no hodgkinianos de baja malignidad y correspondería al tipo «centroblástico-centrocítico». Suele afectar a personas de más de cincuenta años, sobre todo hombres. Comienza insidiosamente, con adenopatías, indoloras, generalizadas, a veces con infiltración de las glándulas lagrimales y con esplenomegalia; rara vez hepatomegalia. Las adenopatías aumentan o disminuyen y pueden desaparecer por temporadas. No hay fiebre ni prurito ni neuralgias. Puede haber derrame pleural o peritoneal. No se altera la sangre en los casos corrientes; pero puede haber eritropenia, leucopenia o trombocitopenia, indicadoras, según algunos, de hiperesplenismo. Puede combinarse también con anemia hemolítica. El diagnóstico sólo se lleva a cabo por la biopsia, para la que puede preferirse un ganglio antiguo, que muestra intensa hiperplasia del tejido linfoide; los folículos linfáticos, hipertrofiados, invaden todo el ganglio y no sólo la periferia, como es normal. No basta la punción ganglionar. El medulograma puede presentar folículos linfáticos, como los de los ganglios. La enfermedad evoluciona en algunos casos de modo benigno y en otros maligno.

     2. Adenopatías en el linfosarcoma, reticulosarma y en las reticulosis reactivas y malignas, enfermedades ya citadas (véase Neoplasias linfáticas primitivas).

     3. El linfoma de Burkitt, de células indiferenciadas y de origen probablemente vírico, aparece principalmente en niños y jóvenes a menudo como tumor maxilar o en forma de masa abdominal. Los anticuerpos frente al virus de Epstein-Barr y frente a la membrana de las células tumorales, permiten un diagnóstico serológico. Responde a los citostáticos.

     4. Granulomatosis linfomatoide de Liebow.

     Enfermedad de reciente descripción que afecta preferentemente a varones (2: 1) de media edad. Domina el cuadro la semiología respiratoria: tos, disnea, infiltrados de tipo «bronconeumónico» bilaterales en las bases, periféricamente, sin adenopatías hiliares. Existe fiebre. Además hay lesiones cutáneas a menudo, en forma de nódulos y pápulas —«papulosis linfomatoide»— así como afectación cerebral y renal. Frecuentemente adenopatías periféricas múltiples. La histología consiste en infiltrados linforreticulares angiocéntricos y angiodestructivos.

     5. Linfadenopatía angioinmunoblástica, LAT (linfogranulomatosis X de Lennert). Es un seudolinfoma caracterizado por adenopatías múltiples superficiales, bilaterales, duras e indoloras, inicialmente cervicoaxilares y luego generalizadas. Coexiste afectación general: fiebre, sudores, astenia, adelgazamiento, V.S.G. acelerada, anemia, hipergammaglobulinemia, eosinofilia y además síntomas cutáneos (prurito, rash, escarlatiniforme o purpúrico) así como hepato y esplenomegalia. El proceso se presenta en personas de edad y la histología ganglionar es demostrativa: infiltración polimorfa de células linfoides, eosinófilas y plasmocitarias, proliferación vascular de vénulas postcapilares arborescentes con hiperplasia endotelial e inconstantemente depósitos intercelulares de una sustancia amorfa acidófila y PAS positiva. Se considera de patogenia inmunológica por la frecuente asociación de manifestaciones de este tipo: anemia hemolítica, hipergammaglobulinemia policlonal, otras alteraciones cutáneas. El pronóstico suele ser fatal a corto plazo.

     6. Enfermedad de Castleman o hiperplasia angiofolicular adenopática. Existen poliadenopatías, a veces localizadas en mediastino, simulando un timoma; y una forma generalizada. En esta última, sobre todo, se afecta el estado general, y aparecen hepatoesplenomegalia, anemia, trombopenia y plasmocitosis medular, hipoalbuminemia e hipergammaglobulinemia. A veces, sarcoma de Kaposi.

     7. Linfadenopatía masiva con histiocitosis sinusal (SHML) o enfermedad de Rosay-Dorfman. Rara afección de etiología desconocida, con múltiples adenopatías y nódulos subcutáneos de evolución benigna. Pueden aparecer nódulos viscerales, intracraneales, intranasales, etc. La biopsia es demostrativa: histiocitos fagocitando linfocitos y células plasmáticas en sinusoides dilatados.