Los síndromes neuróticos.

Los síndromes neuróticos se pueden agrupar en tres grandes secciones:  síndromes histéricos, síndromes neurasténicos, y manifestaciones neuróticas aisladas o múltiples sin los caracteres generales de la neurastenia ni del histerismo. Hoy tienden a clasificarse las neurosis en: una forma básica, la neurosis de angustia o de ansiedad y las formas muy estructuradas o diferenciadas (neurosis histérica, neurosis obsesiva y todavía, separada de esta última para Ey y otros psicopatólogos, una neurosis fóbica).

     A) Neurosis de angustia o de ansiedad. La ansiedad es una sensación anímica de inquietud, desasosiego, experimentada a resultas de un temor ante una amenaza, un peligro o una desgracia esperada como inevitable, inconcreta las más de las veces. Hay que distinguir una ansiedad emocional —«nerviosismo» dice la gente— motivada y proporcional a un estrés o sobrecarga psíquica, que puede ocurrir en personas normales sometidas a exceso de responsabilidad, trabajo, complicaciones familiares o económicas y una neurosis de ansiedad en la que la respuesta ansiosa es francamente exagerada en intensidad y elaborada de forma aberrante, subjetivamente y a menudo de modo inconsciente, proyectándola al correlato somático de la emoción, como causa de su ansiedad, para compensar y rehuir las verdaderas causas del conflicto anímico.

     Existe un estado crónico, de ansiedad, habitual, crisis de angustia agudas y una forma máxima en intensidad, los accesos de pánico.
     Las manifestaciones somáticas de la ansiedad pueden ser múltiples y variadas: atribuibles a trastornos cardiovasculares como palpitaciones, taquicardia, precordialgia, ligera hipertensión, etc.; respiratorios, como disnea, a menudo suspirosa o sensación de dificultad en respirar hondo; digestivos, en forma de anorexia, sensación de plenitud, aerofagia, diarreas, colopatía espasmódica, etc.; nervioso, como cefalea, vértigo, sensación de cabeza vacía, insomnio y otras.

     Las manifestaciones psíquicas suelen expresarse como astenia, temblor interior, tristeza y ganas de llorar, falta de ánimo, temor e inquietud, hipocondría (aprensión respecto enfermedades orgánicas).

     En la crisis de angustia el enfermo está muy inquieto, sudoroso, con las manos y pies fríos, respiración rápida y suspirosa, taquicardia, palidez, a veces sensación de nudo en la garganta, etcétera. Suele añadirse un síndrome de hiperventilación con las consecuencias de la alcalosis: parestesias, tetania, vértigo, hipotensión, incluso lipotimia.

     B) Los síndromes histéricos, neurosis histérica o histeria de conversión se caracterizan por un estado mental, difícil de precisar, pero típico, cuyos elementos esenciales son: la viveza imaginativa, la sugestibilidad, la tendencia imitativa a las enfermedades: de aquí el nombre de pitiatismo (Babinski) que dan muchos a esta afección. A veces, a este cuadro mental se añaden manifestaciones orgánicas variadas que fingen estados lesionales, como contracturas, parálisis, anestesias, trastornos vasomotores, etc. Estos fenómenos sobrevienen, por lo común, súbitamente, en relación con estados emocionales, y pueden igualmente desaparecer de un modo súbito por la sugestión o por otras conmociones sugestivas. El aspecto general del histerismo, que acaece casi siempre en mujeres y en gente joven con una conducta peculiar en los actos corrientes de la vida, suele orientar bien al práctico. La exploración acusa la falta de signos lesionales. En cada una de las lesiones es preciso un diagnóstico diferencial especial; por ejemplo, en las hemiplejías histéricas (Þ), afasias, hipertermias (Þ), etc. Pero, sobre todo, ayuda la observación prolongada del paciente. Los llamados estigmas histéricos, como la anestesia del paladar, tienen una importancia mucho menor que la que se les daba; hay histéricos notorios sin ninguno de estos estigmas. También ha perdido importancia en la clínica de hoy el estudio del gran ataque histérico que, en algún tiempo, constituyó el síntoma fundamental del histerismo (Þ). Está hoy fuera de duda que el gran histerismo convulsivo de Charcot era, a veces, ya creación de la sugestión ejercida por este gran médico y otros de su época sobre los enfermos (y en ese caso se trataría de manifestaciones genuinamente histéricas); ya consecuencia de simples supercherías de los propios pacientes y de los ayudantes de Charcot: la confesión, largo tiempo después, de algunos de éstos ha puesto completamente en claro el problema; lo cierto es que en la actualidad, el gran ataque histérico ha desaparecido casi en absoluto; los escasos estados convulsivos en mujeres nerviosas pertenecen, en algunos casos, a la categoría de las epilepsias; o bien a reacciones motoras violentas, producidas, sobre la base de un temperamento nervioso, por causas diferentes, y entre ellas por la mala educación. En resumen: el temperamento histérico es, aunque vago, una realidad; la enfermedad histérica es suceso rarísimo, y cada vez estamos más tentados a afirmar que es, pura y simplemente, un mito; en el curso de una larga experiencia de enfermos y de la vida, jamás he encontrado un caso convincente de histerismo puro; y sí sólo enfermos de otras cosas que, además, tenían un carácter histérico. Es curioso que las reacciones histéricas se conservan vivas en las muchedumbres, traduciendo la inevitable estructura retrasada de la psicología colectiva.

     C) Las manifestaciones neurasténicas tienen el mismo aspecto general, expresivo, y la misma dificultad de definición que el histerismo. Los psiquiatras han cambiado varias veces de nombre a la «neurastenia» o «psicastenia» y, en general, tienden cada vez a eliminar este diagnóstico de su repertorio. Es evidente la justificación de esta última actitud porque la astenia nerviosa (neurastenia) o psíquica (psicastenia) se presenta como manifestación sintomática predominante en un gran número de afecciones orgánicas: uremia crónica, diversas intoxicaciones exógenas (véase el capítulo Intoxicaciones): (Þ), insuficiencia suprarrenal, arteriosclerosis, tumores cerebrales, neurosífilis, esclerosis en placas, diversas psicopatías de tipo depresivo, etc. El error de diagnosticar como neurastenia casos de cualquiera de estas enfermedades orgánicas fue, durante muchos años, demasiado frecuente y explica la reacción antineurasténica de los médicos actuales. No obstante, hay cuadros neuróticos en los que predomina la astenia muscular y psíquica la fatiga inmediata, la sensación profunda de cansancio (Þ), la irritabilidad afectiva, la inminencia de la angustia y la tendencia a las fobias: síntomas que forman un conjunto muy típico y muy repetido en la práctica; y como a este cuadro hay que llamarlo de alguna manera, no es peor seguirle llamando neurastenia que de cualquier otro modo, mientras no se defina categóricamente. Sobre este cuadro general pueden aparecer, en el neurasténico, manifestaciones patológicas que reproducen estados lesionales, aunque con menos nitidez que en el histerismo; de estos fenómenos, los principales son: nerviosos (cefaleas, algias diversas, sobre todo raquialgias, vértigos, hiperacusia, insomnios, ansiedad); digestivos (dispepsias diversas, sobre todo flatulentas, colitis, cenestesias de deglución, muy frecuentes en los estados de angustias, etc.); circulatorios (palpitaciones, sensaciones anginosas, tendencia a las lipotimias, etc.); genitales (timidez sexual, impotencia psíquica, poluciones nocturnas, dismenorrea); urinarios (fosfaturia —(Þ)—, polaquiuria, etc.). El neurasténico tiene una exquisita sensibilidad para percibir sus más pequeños trastornos viscerales, para hiperbolizar su interpretación patológica y para crear síntomas nuevos, realizando así el artificio de una enfermedad sobre la base de una sensación real. Esta creación de la enfermedad es, en el neurasténico, consciente, reflexiva y teñida de infinito y típico miedo, a veces de angustia; a diferencia de la creación de la enfermedad por el histérico, que es súbita, inconsciente, aparatosa y casi nunca angustiosa. Esta importante diferencia está, en el fondo, ligada, respectivamente, a la mentalidad, por lo común varonil, del neurasténico y a la mentalidad adolescente o femenina del histérico. Esta neurastenia es frecuentemente constitucional y, a veces, hereditaria, y acaece de preferencia en individuos de morfología asténica, longuilínea. Ahora bien, como estos individuos ofrecen un sistema muscular débil —y no sólo el estriado, el esquelético, sino también el de la fibra lisa, de donde las visceroptosis habituales de estos enfermos—, ocurre pensar la probable importancia que el factor debilidad muscular tiene en la génesis de dichos estados: la conciencia permanente de la debilidad muscular —esquelética y vegetativa— predispone, sin duda, para orientar hacia la depresión de todas las actividades, incluso las psíquicas. Los autores consideran al lado de esta neurastenia constitucional otra adquirida, debida al agotamiento nervioso, por exceso de trabajo (surmenage), sobre todo intelectual. Es seguro que el exceso de trabajo en las personas normales, sólo produce cansancio que automáticamente se desvanece por el descanso. Las pretendidas neurastenias por agotamiento son neurastenias constitucionales reveladas por el cansancio y sobre todo por las emociones anejas al trabajo; ya por la prisa, por la ansiedad con que éste se realiza, ya por la falta de amor a la labor; muchas veces, en efecto, la depresión por agotamiento significa sólo una evasiva del temperamento neurótico para eludir un trabajo desagradable. Si este agotamiento psíquico coincide con estados orgánicos debilitantes, o que alteran el equilibrio afectivo, el estado neurasténico constitucional se revelará con más facilidad; por eso hay muchos estados neurasténicos consecutivos a infecciones, intoxicaciones, hipoavitaminosis (como la pelagra), el climaterio, etc.

     Actualmente es mejor prescindir de los términos «neurastenia» y «psicastenia». De hecho, detrás de los síntomas incluidos en aquellas denominaciones, existe en el enfermo una neurosis depresiva o compulsivo-fóbica. En otros casos se trata de una «astenia neurocirculatoria» o síndrome de esfuerzo por labilidad y desequilibrio neurovegetativos.

     D) Neurosis depresiva. La depresión, en uno u otro grado, es uno de los motivos de consulta más frecuentes en la clínica diaria, no sólo de los psiquiatras sino también de los internistas generales o especializados. Puede tratarse de una depresión reactiva, y es la que algunos califican de neurótica, o bien es una depresión endógena, en una personalidad psicopática o formando parte de una psicosis maníacodepresiva.

     Sólo nos referiremos a la primera. El paciente acusa sentimientos de tristeza, mal humor, pesimismo e inferioridad ante las situaciones habituales, con falta de ánimo e incapacidad para afrontarlas o resolverlas. El segundo síntoma dominante es la fatiga física y no sólo mental, que lleva al enfermo a quedarse en cama o guardar reposo en casa, que en lugar de mejorarla la acentúa (fatiga paradójica). Suele existir insomnio nocturno. En el cortejo somático se añaden a menudo cefaleas «en casco» o nucales y en el varón es muy frecuente la impotencia. Además, anorexia, estreñimiento, adelgazamiento, sensación de frío, etc.
     Hay que recordar que los cuadros mixtos de ansiedad-depresión, con predominio de uno u otro aspecto, se observan tanto o más que los síndromes puros.

     A veces es evidente el motivo determinante de la depresión: frustraciones profesionales, económicas, amorosas, matrimoniales (divorcios o separaciones), conductas de los hijos, pérdidas de seres queridos y otros traumas psíquicos. En otros casos bastan las tensiones y desengaños de la vida cotidiana para provocar la depresión: entonces hay que pensar en un factor constitucional de la personalidad, psicopática o con «insuficiencia anímica» frente a la vida ordinaria; tal vez, en un tercer grupo, por una educación inadecuada que no ha permitido el desarrollo normal de la personalidad.

     E) Otras veces, como he dicho, se presentan fenómenos neuróticos aislados —por ejemplo, una paresia, una contractura, una taquicardia, etc.— como accidentales, en individuos que no presentaban previamente la caracterología histérica ni la neurasténica. En todos estos casos, aun sin esos caracteres histéricos o neurasténicos explícitos, es siempre fácil encontrar un tipo anormal, neurótico, de las reacciones psíquicas; y, desde luego, la colaboración de agresiones emotivas; datos, todos, que emparentan estrechamente este grupo con los dos anteriores.

     F) Las descripciones particulares de neurosis que circulan y desaparecen con la moda médica (neurosis de situación, de renta, de cárcel, de trabajo, neurosis de conversión, etc.) son variedades clínicas de las formas precedentes. La neurosis «cardiaca» es la neurosis de ansiedad más frecuente en la consulta de los internistas y suele estar integrada por los siguientes síntomas: disnea suspirosa, precordialgia inframamaria, astenia matutina, insomnio y tristeza como más constantes; y palpitaciones, cefalea atípica, distermia, etc., menos frecuentes en estos casos y más propios de los síndromes vegetativos psicosomáticos, no neuróticos.

     G) La anorexia mental es una caquexia progresiva en jóvenes del sexo femenino, que antes se confundía con el panhipopituitarismo (falsa «caquexia hipofisaria», inexistente). Detrás de ella existe una neurosis histérica y en otros casos una neurosis obsesiva, con depresión, o una forma fóbica por temor al ahogo al deglutir.