Hemorragias gastroduodenales (hematemesis).

Hemorragias gastroduodenales (hematemesis).  Las hemorragias gástricas rara vez dan lugar a emisiones directas de sangre pura, fresca, roja, como la de las hemoptisis; es excepcional que el vómito se produzca en el momento mismo de la hemorragia, y que, por tanto, la sangre hematemésica sea de la misma calidad que la hemoptoica. Lo frecuente es que la hematemesis sea un vómito negro, digerido. De todos modos, el diagnóstico diferencial entre hematemesis y hemoptisis es siempre fácil si el médico presencia el accidente; en general, difícil, si éste ha de atenerse a las referencias del enfermo y de sus familiares, no siempre buenos observadores, sobre todo en el azoramiento que producen los accidentes hemorrágicos. Los datos clásicos de este diagnóstico diferencial son: en la hemoptisis, la sangre se expulsa con tos y va precedida de ruido estertoroso, torácico; se mezcla con esputos; es muy roja, espumosa; no va seguida de deposiciones oscuras; suele ir seguida de esputos teñidos de sangre, primero roja y luego de color más oscuro; la reacción del líquido hemorrágico es alcalina; hay casi siempre historia anterior de lesiones broncopulmonares o cardiacas. En la hematemesis, la sangre se expulsa con vómitos y va precedida de náuseas y a veces de lipotimia; aparece mezclada con contenido gástrico; es rojoscura o negra, coagulada o desmenuzada como poso de café, no espumosa; va seguida de melena; no va seguida de esputos teñidos; su reacción puede ser ácida; hay, por lo común, historia digestiva anterior. Mas este esquema puede presentarse en la realidad menos claro que en teoría. Lo que realmente establece la diferencia de los casos dudosos es el estudio minucioso de la historia clínica, de la exploración actual (que, inmediatamente después de la hemorragia, debe hacerse siempre con cautela) y del curso ulterior del proceso.

     En presencia de una hematemesis hay que tener en cuenta las siguientes posibles causas:

     A) Que la sangre no sea de origen gástrico, sino de otra procedencia, deglutida o caída directamente al estómago. Habrá, pues, que pensar en: epistaxis (Þ), sangre de la boca (Þ), sangre del esófago (Þ), sangre de las vías respiratorias (Þ), sangre consecutiva a traumatismos u operaciones quirúrgicas (por ejemplo, extirpación de vegetaciones y amígdalas, extracción de dientes, etc.), de diagnóstico evidente.

     B) Lesiones gástricas. Es puramente teórico, muchas veces, diferenciar, como quieren algunos, las hematemesis por lesiones propiamente gástricas (cáncer, úlcera) de las hematemesis que se presentan en enfermedades generales (infecciones, nefritis, diátesis hemorrágicas); pues en este segundo grupo, la hemorragia se produce también por una lesión erosiva de la mucosa gástrica; y los factores generales que influyen en la producción de la úlcera péptica son, seguramente muy complejos y, frecuentemente, en relación con infecciones o con otros estados generales:

    1. La causa principal de estas hematemesis es la úlcera péptica, gástrica o duodenal, en la que se piensa siempre que se observa una hematemesis típica. Sin embargo, una mitad de las úlceras evoluciona sin hematemesis. Otros síntomas de la úlcera: (Þ). La investigación de las hemorragias ocultas en las heces es indispensable.

     Aparte de la enfermedad ulcerosa, la hemorragia a veces brutal puede aparecer como «ulcus de estrés», sin antecedentes dispépticos, a raíz de traumas psíquicos, accidentes vasculares cerebrales, grandes quemaduras, infarto de miocardio, shock de cualquier origen y a veces como «segunda hematemesis» en el postoperatorio de un ulceroso sangrante.

     Ulcus gastroduodenales, sangrantes a veces, complican la evolución de un hiperparatiroidismo primario (en un 25 por 100 de casos). O son la manifestación de un gastrinoma pancreático (síndrome de Zollinger-Ellison), en este caso recurrentes y politópicos, incluso yeyunales o en la curvadura mayor.

     2. En las gastritis agudas y crónicas hay hematemesis, más raras y menos copiosas que en la úlcera, y siempre muy sujetas a una severa crítica. Otros síntomas: (Þ). Son especialmente frecuentes en las gastritis tóxicas (lejía, ácidos, mercurio, arsénico, fósforo, etcétera): véase el capítulo Intoxicaciones, (Þ).

     Cada vez con más frecuencia se reconocen casos de gastritis erosiva por medicamentos: aspirina, pirazolonas, fenilbutazona, indometacina, citostáticos, anticoagulantes, corticoides, etcétera, como causa de hematemesis y melenas, incluso brutales.

     En la poliadenomatosis gástrica de Menetrier, aparte de la gastropatía exudativa con hipoproteinemia, pueden ocurrir a veces hemorragias notables.

    3. Cáncer gástrico. En el cáncer gástrico, la hemorragia aparece sólo en un 15 a 20 por 100 de los casos. Es lo común que esta hematemesis sea menos copiosa que la ulcerosa, no suscitando por sí misma el vómito y apareciendo como poso de café en los vómitos habituales de la enfermedad. El diagnóstico del cáncer, en la época, ya tardía, de las hematemesis, es, casi siempre, fácil (Þ).

     4. Las lesiones de tuberculosis gástrica, raras (Þ), y las más frecuentes de sífilis gástrica (Þ), pueden producir hematemesis. Se citan casos de sífilis gástrica que se iniciaron con hematemesis copiosa.

     5. Los divertículos gástricos, muy raros, dan a veces, como manifestación inicial, la hematemesis (Þ).

     6. En la hernia diafragmática son frecuentes las hematemesis quizá ocultas, dando lugar a anemias de tipo pernicioso (Þ); a veces es que la hernia coincide con úlcera; pero otras veces, no (Þ).

     Puede tratarse de hernias paraesofágicas, pero más a menudo de hernias del hiatus esofágico, por deslizamiento, complicadas fácilmente con gastritis y esofagitis por reflujo y a veces con úlceras («ulcus de Barrett»).

    7. En las enfermedades del hígado se producen con facilidad estados congestivos de la mucosa gástrica, a veces verdaderas erosiones, que, unidos a la deficiente crisis sanguínea, sobre todo cuando hay retención biliar (falta de vitamina K), son causa de hematemesis:

      a) En las cirrosis de todas clases, las hematemesis son frecuentes; y no sólo en la atrófica, sino también en las cirrosis hipertróficas y de otros tipos. Para algunos (Abrami), el factor principal en la génesis de las hematemesis de las cirrosis sería la esplenomegalia, por el aumento de la tensión portal y por trastornos de las plaquetas inherentes a la esclerosis del parénquima esplénico, de donde el consejo de tratar estas hematemesis, cuando son peligrosas, por la esplenectomía. Se discute aún este problema. Ya he dicho que, en muchos casos, las responsables de la hematemesis cirrótica son las varices esofágicas; y las telangiectasias (Þ). Si hay ictericia e insuficiencia hepática, añádense a esta compleja serie de factores, los metabólicos, principalmente el trastorno de la vitamina K. Finalmente, es frecuente la asociación de la cirrosis con úlcera duodenal, que sería la causa de la hematemesis (casos nuestros, con autopsia). No puede olvidarse que este ulcus puede deberse a la insuficiencia hepática de la cirrosis por defecto de inactivación de la histamina.

      b) También son frecuentes las hematemesis en las atrofias tóxicas del hígado, sífilis hepática, cáncer, etcétera, de pésimo pronóstico.

     c) Tienen una especial importancia las hematemesis y la melena en la anemia esplénica primitiva (Banti) (Þ) que, en ciertos casos, pueden ser el síntoma precoz y único. La coincidencia de estas hemorragias, todavía sin síntomas de lesión esplénica ni hepática, con anemia, leucopenia y mononucleosis, puede facilitar el diagnóstico temprano. Pero hay, por el contrario, otros casos en los que se dibuja todo el síndrome sin que aparezcan las hemorragias hasta muy tarde o nunca.

      d) Son típicas las hematemesis y melena (éstas, más importantes que aquéllas) en la tromboflebitis de la vena esplénica (síndrome de Frugoni) cuya relación con el Banti, nos es conocida (Þ).

      e) Son relativamente frecuentes las hematemesis en las colecistitis y colelitiasis y angiocolitis. Los casos de colelitiasis con hematemesis son especialmente propicios a la frecuente confusión de esta enfermedad con la úlcera gástrica. La radiografía tiene gran importancia para el diagnóstico.

    Una vesícula calculosa puede abrirse en el duodeno, produciendo una hematemesis grave con melena abundante, de fácil diagnóstico, por la expulsión de los cálculos en la deposición y, a veces, en los vómitos; en algún caso estos voluminosos cálculos pueden ser causa de oclusión intestinal (Þ).

      f) El ampolloma o carcinoma de la ampolla de Vater suele dar hemorragias ocultas con anemia crónica, más que verdaderas hematemesis o melenas.

     8. Hematemesis en la apendicitis (vómito negro apendicular). No es rara esta complicación, ya en el curso de la apendicitis aguda (Þ), ya después de una apendicectomía; otras veces la apendicectomía la cura. Se produce por pequeñas ulceraciones gástricas; o por embolias de las arteriolas gástricas; o por nefritis agudas con hipertensión producidas en el curso del ataque apendicular; en otros casos no se encuentra la causa del accidente.

     9. Son excepcionales los casos de ruptura de un aneurisma abdominal en la cavidad gástrica, con hemorragias fulminantes, de sangre no digerida, roja.

    10. Se pueden presentar hematemesis en la insuficiencia circulatoria crónica, por éxtasis pasivo; aquí también es dudoso que puedan ocurrir sin una previa lesión gástrica (Þ).

     11. Las hematemesis de la hipertensión (arteriosclerosis, esclerosis renal, hipertensión esencial, hipertensión climatérica) no son raras; pero deben ser consideradas con gran precaución, pues muchas veces el exceso de tensión sólo actúa revelando lesiones latentes (úlceras o carcinomas iniciales).

     12. Es muy rara y, por lo común, indiagnosticable la hematemesis del aneurisma de la arteria hepática (Þ).

     13. La uremia crónica o aguda, independientemente de la hipertensión arterial, puede producir, por mecanismo discutible, hematemesis, sobre todo en los casos crónicos, en sus fases finales. Estos enfermos, caquécticos, inapetentes, hipoclorhídricos y con vómitos con posos de café, pueden hacer pensar erróneamente en el cáncer gástrico (Þ).

    14. Insuficiencia suprarrenal: puede haber en ella hematemesis, en relación con erosiones mucosas o verdaderas úlceras (Þ).

    15. Hematemesis en las enfermedades de la sangre:

      a) Las hemopatías que he citado (Þ) como posible causa de hemorragias bucales pueden producir hematemesis por lesión de la mucosa gástrica. La gastroscopia ha demostrado, por ejemplo, las lesiones gástricas de la púrpura.

     b) Los casos de anemia perniciosa con hematemesis plantean a veces el problema de la confusión de esta enfermedad con el cáncer gástrico, confusión facilitada por la anaclorhidria; en la anemia, el estado general, sobre todo el peso, se conserva bien; se ha señalado también, como dato diferencial, la frecuente febrícula en la anemia, pero hay casos de cáncer con febrícula. Lo importante es el análisis de la sangre (Þ).

      c) Se ha descrito la hematemesis en las mujeres cloróticas; casi siempre se trata de úlceras gástricas, sangrantes (hemorragias ocultas) con anemia hipocrómica secundaria y no anemias primitivas (Þ).

     16. Hematemesis en las infecciones:

      a) Algunas infecciones graves, con el tipo hemorrágico, purpúrico, se acompañan de este síntoma: viruela, sarampión, escarlatina, difteria, estreptococia, erisipela, ántrax, tifoidea, tifus exantemático, gripe, fiebre reumática, tiene especial interés el paludismo: en los casos habituales de esta infección es accidente raro, pero en la fiebre hemoglobinúrica biliar, las hematemesis son frecuentes y típicas (Þ).

      b) Hay dos infecciones, el cólera (Þ) y la fiebre amarilla, sobre todo esta última (vómito negro), en la que las hematemesis son importantísimas.

     17. Hematemesis en los tumores y otras lesiones cerebrales, principalmente hipotalámicas. No son raras; yo he visto cuatro casos. Se piensa incluso que estas lesiones encefálicas puedan producir, por mecanismo trófico, verdaderas úlceras gástricas (Þ).

     18. Hematemesis o melena, en la tabes dorsal (Þ).

     19. Hematemesis en las quemaduras extensas. Una complicación rara de este accidente es la hematemesis por úlcera aguda, incluso perforada, de mecanismo no aclarado.

     20. Hematemesis traumática (contusiones abdominales, caídas, etc.) o por cuerpos extraños. El diagnóstico de estas hematemesis es evidente. Es traumática, por decúbito, la que a veces aparece en enfermos portadores de una sonda nasogástrica durante días; puede proceder la hemorragia de erosiones faríngeas, esofágicas o, más a menudo, de la curvadura mayor del estómago, cerca del centro.

    21. Se habla de una hematemesis esencial o röntgenegativa, en la que no se encontrarían lesiones responsables. Claro es que la lesión existe siempre, aunque sea difícil de diagnosticar, incluso por los rayos X: pequeñas varices, telangiectasias congénitas (Þ), pequeños divertículos, papilomas, etc.