Hemorragias esofágicas.

Hemorragias esofágicas.  Lo más frecuente es que estas hemorragias se viertan en el estómago y se manifiesten como vómito de sangre digerida (hematemesis); pero, a veces, la cantidad y brusquedad de la hemorragia hace que la sangre se expulse inmediatamente por la boca en forma roja y no digerida; a veces por espiración, pasa la sangre a la laringe y pulmón y se sospecha una hemoptisis). De todos modos, la exploración del esófago se hace inexcusable, aun cuando falten otros síntomas de este órgano, ante toda hemorragia digestiva de difícil diagnóstico:

    A) Las causas que producen las hemorragias esofágicas son, en gran parte, las mismas que producen las disfagias (Þ); divertículos esofágicos (con la hemorragia puede expulsarse un coágulo de la forma del divertículo, de valor patognomónico), úlcera de decúbito esofágico, úlcera péptica, por reflejo gastroesofágico o por ectopia de mucosa gástrica; o traumatismo, pólipos; cáncer esofágico. Excepcionalmente una lesión micótica (candidiasis en inmunodeprimidos o aplasia medular).

     B) Un comentario especial merece la hemorragia por ruptura esofágica de un aneurisma aórtico, hoy ciertamente excepcional. En ocasiones, esta ruptura va precedida de congestiones intensas del tejido inflamatorio en que se funden la aorta y el esófago, las cuales producen pequeñas hemorragias; éstas, algo mayores, pueden ser también debidas a ínfimas fisuras, que preceden de cerca a la ruptura fulminante. De todos modos, tales hemorragias previas son un síntoma de mal pronóstico. La gran hemorragia por ruptura del saco aneurismático suele ser rapidísimamente mortal. Lo común es que el aneurisma esté previamente diagnosticado; pero los hay bien tolerados, cuya primera manifestación es la hemorragia fatal.

     C) Un cuerpo extraño, detenido en el esófago, puede producir hemorragias, pequeñas o grandes, incluso mortales, por desgarro de la aorta (dentaduras postizas, etc.). No hay que decir que el diagnóstico es obvio.

     D) Raramente, los tumores del mediastino pueden invadir el esófago y manifestarse por hemorragias de éste; hay también casos descritos en los que el tumor invasor había englobado a la aorta, produciéndose la ruptura de ésta en el esófago, como en el aneurisma. El diagnóstico del tumor mediastínico es siempre muy anterior al accidente hemorrágico (Þ).

     E) Quizá la causa más frecuente de las hemorragias esofágicas es la ruptura de las varices del esófago, a veces complicadas con úlceras crónicas, diagnosticables por la esofagoscopia y por la radiografía. Asientan éstas, generalmente, en la porción inferior, y su origen habitual es la hipertensión portal, cuyas causas (Þ) deben investigarse. La más importante es la cirrosis hepática; las hematemesis de los cirróticos se deben, muchas veces, a las varices; pero intervienen también otras causas (Þ), entre ellas la trombosis de la porta o la pileflebitis, causantes de hemorragias masivas y no se acompañan de ascitis como la cirrosis.

    F) Excepcionalmente ocurren rupturas espontáneas del esófago (síndrome de Boerhave), que cursan con hematemesis, violentos dolores subesternales o epigástricos, disnea, cianosis, shock y enfisema subcutáneo. Luego aparece fiebre alta. Se comprueban neumotórax con derrame pleural, mediastinitis y pleuritis. Ocurren por vómitos violentos, crisis asmáticas, esfuerzos de defecación o levantamiento de peso, o del parto, en personas predispuestas (alcoholismo, esofagitis de reflujo, etc.).

     G) Traumática pero endógena, espontánea, es la hematemesis por ruptura de las venas y desgarro de la mucosa gastroesofágica al nivel del cardias durante los esfuerzos del vómito (síndrome de Mallory Weiss), si es violento o reiterado, en alcohólicos, en la hiperemesis gravídica o en el síndrome pilórico.

     H) La hernia hiatal, origen de hematemesis o de hemorragias ocultas con anemia crónica, la estudiamos a continuación, entre las gástricas.

     I) Excepcionalmente un ulcus esofágico sangrante puede corresponder a un gastrinoma (síndrome de Zollinger-Ellison).