Dolor en el hipocondrio derecho.

Dolor en el hipocondrio derecho.

Sus causas principales son:

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A) Afecciones de la vesícula biliar:

 1. En la colecistitis no calculosa

la localización subjetiva del dolor en el hipocondrio derecho es muchas veces vaga y aun puede faltar, reduciéndose el síndrome a la dispepsia (Þ) y a la fiebre, y a veces, sólo a ésta. Pero el dolor a la presión, exactamente vesicular, no falta casi nunca; mas no debe tampoco cometer el error, ya comentado en otra parte, de considerar como inflamadas, como colecistíticas, a todas las vesículas dolorosas. Es típico el signo de Murphy: detención de la respiración, por dolor, al mantener el médico la presión digital sobre la región vesicular.

Simples estados funcionales pueden producir el dolor vesicular, como ahora diré. En las verdaderas colecistitis activas, siempre se palpa una resistencia muscular local, más o menos acentuada. El examen radiográfico es necesario, en los casos dudosos sobre todo; este examen (con contraste) nos demostrará si hay colecistitis, trastornos de la permeabilidad, del poder de concentración y de la elasticidad de la vesícula, que el radiólogo, de acuerdo con los datos clínicos, deberá interpretar.

La imagen negativa de la vesícula (vesícula excluida) es un ejemplo de interpretación delicada; en la mayoría de los casos indica una grave perturbación inflamatoria (vesícula atrófica esclerósica) o calculosa de la vesícula; pero si hay hepatitis concomitante, pierde su valor, sobre todo como indicación operatoria; no se olvide que la imagen de vesícula excluida puede deberse también a compresión del órgano por lesiones extrahepáticas, a tumor vesicular, a malformaciones congénitas.

Si no existen datos radiográficos, es aventurado el diagnóstico de colecistitis, a pesar del dolor; por lo menos de indicación quirúrgica, de la que tanto se ha abusado, no debe establecerse sin ulterior observación. Hay que tener en cuenta que en los individuos muy asténicos el punto vesicular puede aparecer muy bajo y confundirse, si se explora ligeramente, con el apendicular. En resumen, el diagnóstico de la colecistitis puede ser difícil y confundirse con otras afecciones gastrointestinales, apendiculares, etc. En algunos casos la colecistitis se complica, sobre todo con brotes angiocólicos (Þ).

2. En la colecistitis calculosa

el diagnóstico suele ser fácil si hay antecedentes de cólico hepático típico (Þ) y, sobre todo, si la radiografía acusa la sombra de los cálculos. Recuérdese que una crisis litiásica puede conducir al diagnóstico de la enfermedad original extrahepática: por ejemplo la anemia hemolítica constitucional, tipo esferocitosis familiar (por la pleocolia). La ecografía detecta los cálculos.

3. Hay casos en los que clínicamente se aprecia con claridad el dolor

espontáneo y a la presión, en la vesícula, con dispepsia más o menos acentuada, pero sin síntoma alguno, litiásico ni inflamatorio; la radiografía, como más arriba he dicho, es negativa; y la extirpación de la vesícula confirma la integridad de ésta. Se trataría, entonces, de molestias puramente funcionales, contracturales (disquinesias vesiculares). Muchos de estos enfermos son, en efecto, neuróticos vegetativos (Þ). No obstante, este diagnóstico debe establecerse siempre con una máxima prudencia.

4. Se cita el dolor vesicular persistente en la intoxicación crónica por el magnesio (Þ).

B) Las afecciones del parénquima hepático producen un dolor

ya intenso, ya vago, en el hipocondrio derecho con otras molestias dispépticas (Þ).

1. Citaré todas las hepatitis —especialmente dolorosa la alcohólica aguda—, absceso hepático, carcinoma, cirrosis (raramente), tromboflebitis de las suprahepáticas —síndrome de Budd-Chiari—, sífilis hepática, quiste hidatídico; esta ultima afección puede producir también dolores cólicos idénticos a los de la litiasis.

  2. Más interesante es el dolor permanente, quizá con recrudecimiento paroxístico del hipocondrio derecho, a veces estrictamente vesicular, que puede presentarse en la insuficiencia cardiaca congestiva (Þ), con éxtasis hepático agudo, probablemente por la dilatación de la cápsula fibrosa del hígado, muy rica en nervios sensitivos. Aparece preferentemente durante la digestión. Desde un caso célebre, pero exagerado, de Curschmann, se ha hablado mucho de la posible confusión de estas formas de hiposistolia con el cólico hepático; yo he visto también un caso de esta confusión, pero el error era tan grosero que se comprendía lo difícil de su repetición; no «clínicos muy eminentes», como dice Curschmann, sino médicos ligerísimos pueden incurrir en él.

  3. No es raro que el médico sea consultado por el dolor hepático del ejercicio, que presentan muchos niños, en la segunda infancia y adolescencia y que se debe, probablemente también, a la distensión de la cápsula fibrosa por la congestión del hígado, durante el esfuerzo de correr. Esta congestión es muy intensa: en las liebres perseguidas, el hígado puede llegar a estallar. Se cura espontáneamente, con la evolución.

C) El absceso subfrénico derecho produce

asimismo, dolorimiento en el hipocondrio derecho, menos veces en el izquierdo; generalmente muy vago, pero a veces, con clara irradiación al hombro; con fiebre de tipo elevado supuratoria o continua o con febrícula. Se forman estos abscesos a consecuencia de peritonitis parciales, perigástricas, pericolecistíticas, intestinales, perirrenales, anexiales, ováricas, etc.; muchas veces después de perforaciones de estos órganos, quizá inadvertidas; otras después de diversas intervenciones quirúrgicas.

La inflamación y el pus se localizan entre el diafragma y el hígado, ya a la derecha del ligamento falciforme (cuando el pus procede del hígado, vías biliares, riñón derecho, apéndice), ya a la izquierda de ese ligamento (cuando el pus procede de una perforación gástrica o duodenal por úlcera o cáncer supurados; de lesiones supuradas del páncreas, del bazo, del riñón o del ovario izquierdos, etc.). Su diagnóstico no es siempre fácil.

A la percusión se aprecia matidez en la base del pulmón derecho con disminución del murmullo vesicular, lo cual, unido a la fiebre o febrícula, hacen pensar (es error frecuentísimo) en una pleuresía de base, purulenta, o en otros procesos pulmonares: la confusión es tanto más fácil cuanto que hay, en efecto, no pocas veces, una efectiva pleuritis de la base, por propagación. Es frecuente un derrame pleural y la aparición de atelectasia laminar. Si es en el lado derecho, se palpa «hepatomegalia», por descenso del hígado. Cuando el absceso es gaseoso, puede obtenerse un timpanismo a la percusión, encima del hígado, debajo de la claridad pulmonar, que orienta al diagnóstico mejor que la simple matidez; ocurre esto en los abscesos consecutivos a úlceras gástricas perforadas (pioneumotórax subfrénico). Puede abrirse en los bronquios, con síndrome cavitario y esputo biliar (Þ).

Este síndrome de fístula hepatobronquial puede aparecer, no obstante, de primera intención, o en enfermos con historia dispéptica, o de litiasis biliar, o de absceso hepático, si la comunicación se establece directamente; los casos más frecuentes son la litiasis biliar con colecistitis y pericolecistitis; el quiste hidatídico hepático, que muchas veces coincide con la litiasis hepática; y las amebiosis. Fundamental para el diagnóstico del absceso subfrénico es la crítica de la historia clínica: historia larga de úlcera gástrica, de apendicitis o de afecciones inflamatorias del hígado u otro órgano abdominal, con peritonitis parciales (Þ); pero, desgraciadamente, hay ocasiones en que estos antecedentes son muy lejanos o han sido muy poco expresivos y se han, casi o del todo, olvidado. La exploración radioscópica es indispensable, pues permite, a veces, comprobar el hemidiafragma elevado y rígido. La comprobación de una leucocitosis, por lo común moderada, es también importante.

D) La perihepatitis gonocócica aguda

rara complicación de una anexitis blenorrágica en la mujer.

E) La úlcera duodenal

se manifiesta por dolor, no siempre epigástrico, sino, quizá, hacia el hipocondrio derecho, con los caracteres expuestos (Þ)

 F) El cáncer de la cabeza del páncreas ocasiona

en una mayoría de casos, dolor en el hipocondrio derecho, generalmente irradiado a la espalda. Puede, sin embargo, producirlo epigástrico, o bien transcurrir sin dolor. Su síntoma fundamental es la ictericia por retención, progresiva, con dilatación de la vesícula biliar que se hace palpable como una pera: signo de Courvoisier-Terrier, inexistente en la obstrucción calculosa difícil de diferenciar de la obstrucción del colédoco (Þ). Es rara la glucosuria; la amilosuria es inconstante. El diagnóstico diferencial con ciertas formas de pancreatitis crónica es, también, arduo (Þ).

G) Algunas afecciones del colon ascendente y del ángulo hepático

del colon pueden producir dolor en el hipocondrio derecho; sobre todo el cáncer del colon con dolorimiento de localización tendiendo al epigastrio; cuadro clínico característico (Þ).

H) Lesiones del riñón derecho:

     1. Las afecciones inflamatorias del riñón derecho y sus vías (pielonefritis, pielitis) producen dolor en el hipocondrio derecho, generalmente sordo, permanente; a veces, con crisis agudas no intensas. Se orienta el diagnóstico por los antecedentes: partos sépticos —quizá tan levemente sépticos, que la infección ha pasado inadvertida—, anginas purulentas o cualquier otra infección, localizada o general; por el dolorimiento de 1a región renal a la palpación, muchas veces acompañado de rigidez muscular; y, sobre todo, por la piuria, macro o microscópica, que confirma el diagnóstico (Þ).

   2. En el absceso perirrenal (perinefritis), el diagnóstico a veces es obvio, pero otras, con infiltración del tejido perirrenal, más que verdadero absceso, es muy difícil, incluso durante la intervención. El dolor suele ser sordo, gravativo; en ocasiones, intenso, agudo o quemante; otras veces, no hay dolor. No es raro, pero no obligatorio, el antecedente de furúnculos o ántrax u otra infección estafilocócica; o bien, una infección antigua de las vías urinarias. La fiebre es muy variable, desde las grandes hipertermias accesionales, hasta la fiebre ondulatoria o la febrícula prolongada; con constante leucocitosis.

Hay casos sin fiebre, si el enfermo está muy débil. La ausencia de síntomas urinarios dificulta el diagnóstico. Éste se orienta, en cambio, cuando existe el edema de la pared lumbar, signo precioso, o abombamiento de la región renal, sensible a la puñopercusión. En algunas ocasiones el pus se corre a lo largo del psoas y aparece en la región inguinal o se abre en las vías urinarias (Þ). Hay casos excepcionales de apertura del absceso en el tórax, con fístula renotorácica y esputo urinoso.

    3. El riñón movible puede producir crisis hidronefrósicas, sobre todo en la mujer; y afecta de preferencia al riñón derecho. Produce dolor paroxístico, ya citado, con muchos vómitos, confundible con el apendicular, o el de los cólicos hepáticos o nefríticos, o la torsión de los quistes ováricos (crisis de Dietl); o bien dolor sordo, en la misma región, influido por el ejercicio, a veces acompañado de dispepsia (Þ). Se piensa en la nefroptosis cuando acaece en sujetos muy asténicos, con interrupción de la orina durante las crisis y, después, expulsión urinaria abundante, clara, sin cálculos ni arenillas. En muchos casos, no en todos, la palpación del riñón descendido y movible aclara el diagnóstico (Þ).

En las grandes hidronefrosis puede palparse bimanualmente el quiste urinario, renitente, doloroso. Puede haber hematurias (Þ). Las pequeñas hidronefrosis no dan, por lo común, síntomas urinarios, por lo que suelen escapar al diagnóstico; sólo se descubren por la radiografía, con inyección de una sustancia opaca, que debe hacerse siempre en pie y puede mostrar pequeñas acodaduras del uréter en casos de los que, echado el enfermo, no se palpa ni la pelvis dilatada ni siquiera el riñón movible ni hay alteración alguna en la radiografía (Heitz-Boyer). La gran hidronefrosis puede dar lugar a los accidentes graves de retención, de diagnóstico fácil.

     4. El cáncer del riñón es otra causa, si bien no frecuente, de este dolor. Suele ser lento, sordo, con irradiación hacia la espalda y, a veces, hacia los órganos genitales. Hay que tener en cuenta la relativa frecuencia con que el cáncer del riñón puede aparecer en niños (hipernefromas, tumores embrionarios: tumores de Wilms). En el adulto empieza, generalmente, después de los cuarenta años. Este dolor puede ser, durante mucho tiempo, el único síntoma, apareciendo después el tumor y la hematuria; en bastantes casos es éste el síntoma de vanguardia (Þ).

Puede haber varicocele postural (Þ) o edema del escroto (Þ). En otros casos, el cuadro clínico es dominado por la dispepsia (Þ). La caquexia suele ser tardía. No es rara la febrícula, debida a infecciones secundarias, a absorción de hemorragias y a necrosis de algunas zonas del tumor. La función renal suele conservarse bien. Hay frecuentes metástasis, que en algún caso son la primera manifestación clínica de la enfermedad (Þ).

    5. En el riñón poliquístico, con el clásico aspecto de racimos de uvas, el dolor es, a veces, muy intenso, paroxístico al principio; después, continuo, quizá acompañado de vómitos. El diagnóstico se orienta, como en el cáncer renal, por el dolor, por la tumoración unilateral y, sobre todo, bilateral, quizá muy voluminosa (Þ); y por las hematurias (Þ), con orina hipodensa, abundante, sin albúmina ni cilindros.

El diagnóstico es fácil cuando el tumor es bilateral; si es unilateral puede confundirse con un cáncer renal o con la litiasis; y aún se hace más difícil en los casos, frecuentes, en que no hay tumor ni dolor ni hemorragias, sino sólo insuficiencia renal leve y progresiva: entonces la lesión es un hallazgo de autopsia. Puede observarse en el niño; a veces es familiar. Su curso es lento y termina por uremia. Se han señalado casos con melanodermia. La radiología por pielografía es característica: estiramiento y adelgazamiento de los cálices.

   6. Los quistes solitarios del riñón son raros y se revelan casi únicamente por el dolor, continuo, pesado, quemante, que se acentúa por el ejercicio; cuando son muy voluminosos, se puede obtener la sensación quística por palpación.

     7. Quiste hidatídico. El dolor es leve, en esta rara afección. Su síntoma revelador suele ser la hematuria (Þ); a veces, el cólico (Þ).

     8. La litiasis renal, además del cólico nefrítico, puede producir dolor sordo, crónico, en el hipocondrio derecho, con o sin dolor en la región lumbar. Su diagnóstico se funda en la existencia del cólico; en las hematurias (Þ); y siempre, en la radiografía.

I) Los tumores de las glándulas suprarrenales

son muy poco frecuentes. Es en ellos el dolor en el hipocondrio más raro y menos vivo que en los tumores renales. El diagnóstico puede ser fácil cuando existen síntomas generales hipersuprarrenales: virilismo (Þ); o bien obesidad pletórica (Þ). El neumorriñón es útil para confirmarlo.

J) Con menos frecuencia, las lesiones de los órganos de la fosa iliaca derecha o de la pelvis

producen dolor en el hipocondrio más que en la fosa misma. Hay que tenerlo en cuenta. Citaré especialmente la apendicitis y los procesos patológicos del aparato genital femenino, sobre todo la torsión del quiste ovárico, la salpingitis aguda y las anexitis; pero este dolor puede ser, no una irradiación alta de la lesión, sino la expresión de una lesión secundaria en el hipocondrio; por ejemplo, en las muy frecuentes anexitis gonocócicas pueden producirse perihepatitis (si es en el lado derecho) o periesplenitis (en el izquierdo), con el síndrome doloroso en el hipocondrio respectivo (Fitz-Hugle).

 K) El dolor del hipocondrio derecho

lento, crónico, puede ser debido a afecciones de la columna vertebral (recuerdo un caso de cáncer vertebral diagnosticado durante algún tiempo de litiasis hepática o renal), a neuritis lumbares o intercostales inferiores, a pleuritis derecha. Las costillas flotantes, en los asténicos, pueden ser dolorosas en esta región y ocasionar diversos errores diagnósticos.