Dolor epigástrico.

Dolor epigástrico.  En general, puede distribuirse en tres grupos: el debido a lesiones gástricas, a otras vísceras abdominales y a órganos no abdominales.

     A) Entre las causas gástricas del dolor epigástrico, las principales son:

     1. Hiperclorhidria, de cuya dispepsia (Þ) forma parte importante, aunque no constante, el dolor; éste afecta, generalmente, a una zona externa del epigastrio y no a un punto fijo; no suele ser violento; se acompaña de sensación de quemadura, y se presenta tardíamente después de las comidas, calmándose por la ingestión de nuevos alimentos o por los alcalinos; la presión no lo acentúa.

     2. La úlcera gástrica y duodenal pueden evolucionar sin dolor. Cuando éste se presenta, es epigástrico o periepigástrico (izquierdo, en la úlcera de la curvadura mayor; derecho, en la yuxtapilórica; alto, casi retroesternal, en la yuxtacardiaca; a veces, irradiado, en cintura, en úlceras de la curvadura menor penetrantes en páncreas, no aliviadas por el alimento y los alcalinos; a veces sí por los cambios de postura); agudo, muy bien localizado, irradiado a la espalda, en una relación cronológica con las comidas variable, como ahora diré. Se alivia, como el de la hiperclorhidria (casi siempre se acompaña de ésta), por los alimentos y los alcalinos; con frecuencia se acompaña de vómitos, que pueden ser hemorrágicos, pero esta circunstancia es, en relación con el número de ulcerosos, relativamente escasa. A la presión existe, casi constantemente, un punto doloroso, epigástrico. No es constante, pero sí frecuente (en un 30 por 100 de los casos), un punto doloroso dorsal, a la altura correspondiente al epigastrio, raramente irradiado al hombro. Se dan varios datos para diferenciar el dolor de la úlcera gástrica del de la duodenal; en ésta, el dolor puede ser el dolor de hambre (Þ), que faltaría en la gástrica; mas ese tipo de dolor es inconstante y se presenta también en otras afecciones (colecistitis, hipoglucemia); la úlcera gástrica, mejor dicho, la de las curvaduras, produce el dolor muy pronto, después de comer; y las pilóricas y duodenales, tardíamente; pero ésta no es una señal fija; tampoco lo es siempre el que la úlcera pilórica y duodenal duela en la zona derecha del epigástrico, en la línea que une el ombligo con la vesícula biliar. Se ha descrito también, como signo diferencial, el que en la úlcera gástrica hay un espacio de bienestar después de la comida, seguido del dolor y de una segunda fase de bienestar antes de la comida próxima; mientras que en la duodenal, después de la comida, hay un espacio de bienestar más prolongado —«dolor postprandial tardío»— y el dolor después, que dura hasta la comida siguiente; no siempre se observan las cosas así. Suele ser bastante típico del dolor ulceroso —gástrico o duodenal— el que dura de dos a seis semanas y luego desaparece; a diferencia del de la vesícula biliar, que dura sólo dos o tres días; y a diferencia de los dolores epigástricos de origen extragástrico (perigastritis), que no tienen periodicidad alguna. En general, el dolor de la úlcera, cuando existe, permite orientar el diagnóstico; pero en la mayoría de los casos, éste sólo se confirma plenamente por el análisis del jugo gástrico (generalmente, hiperclorhidria), de las heces (frecuentes hemorragias ocultas) y, sobre todo, por las imágenes, muchas veces típicas, de la radiografía. Otros síntomas: (Þ).

     El ulcus yeyunal, generalmente postresección gástrica, origina dolor periumbilical izquierdo, tardío o nocturno, que no calma con la ingesta. Otras veces se debe a un gastrinoma (síndrome de Zollinger-Ellison) y se caracteriza por la notable hiperclorhidria que la acompaña y la recurrencia del ulcus a pesar del tratamiento quirúrgico.

     3. En las perigastritis hay un dolor más permanente y difuso, no periódico, como acabo de decir; que, durante una temporada larga, ha sido precedido por los dolores ulcerosos típicos. Puede palparse la lesión perigástrica (Þ). Algunas veces, ayuda al diagnóstico el que este dolor se alivia por los cambios de postura. Si hay antecedentes o dolor agudo, sospechoso de perforación incompleta o de una operación quirúrgica, el diagnóstico de adherencias perigástricas es más verosímil.

     4. La úlcera o el cáncer esofágicos pueden producir dolor epigástrico. Otros síntomas: (Þ).

     5. En bastantes casos de gastritis crónica con hipoclorhidria puede haber dolor parecido, en la zona epigástrica, difuso, no intenso, pero difícil de diferenciar del hiperclorhídrico. Los clínicos más expertos cometen este error, que sólo rectifica el análisis del jugo gástrico. Otros síntomas: (Þ).

     6. En el cáncer gástrico, el dolor es muy variable, generalmente no muy intenso. Puede faltar por completo. Es frecuente que, cuando exista, empiece desde la iniciación de la enfermedad, haciendo pensar en otras lesiones no malignas. En cambio, en los casos sin dolor, éste puede no aparecer ni en las fases finales, cuando el tumor es muy voluminoso. El dolor del cáncer suele ser continuo, ya independiente de las comidas, ya exacerbado por éstas. Otros síntomas: (Þ).

     7. La hernia hiatal del estómago suele dar dolor epigástrico o retrosternal —confusión con el angor— preferentemente nocturno o en clinoposición, con pirosis por reflujo, más después de comidas copiosas y se alivia en bipedestación.

     B) Las lesiones de otras vísceras abdominales que producen dolor epigástrico son, principalmente, las siguientes:

     1. Afecciones de la vesícula biliar (Þ). No debe olvidarse nunca su posible localización epigástrica (o bien la localización baja, casi en fosa iliaca derecha, en los asténicos).

     2. Apendicitis. Sobre todo en los niños y jóvenes con apendicitis, el dolorimiento permanente, como el dolor espontáneo del ataque agudo, puede ser exclusivamente epigástrico. El dolor a la presión a la fosa iliaca derecha, y los demás síntomas (Þ) fijan el diagnóstico.

     3. En la colitis mucomembranosa puede haber dolorimiento epigástrico y, a veces, verdaderas crisis localizadas. La sintomatología intestinal, el estado neurótico, etc. (Þ), permiten el diagnóstico diferencial.

     4. Los parásitos intestinales, sobre todo la tenia, pueden producir dolores epigástricos diversos (Þ).

     5. Las lesiones del páncreas son causa frecuente de dolores epigástricos, espontáneos y a la presión; si la lesión predomina en la cabeza, se localiza algo a la derecha; si en el cuerpo y cola, alrededor del ombligo. Las principales enfermedades del páncreas en que pensaremos son:

      a) Las pancreatitis crónicas, que producen dolor postprandial tardío, reproduciendo exactamente el dolor de la colelitiasis o el de la úlcera gástrica, incluso la irradiación a la espalda, acompañado de diversos síntomas dispépticos. Hay que tener en cuenta que la pancreatitis crónica se puede asociar a la úlcera gástrica y a la colecistitis; sobre todo son frecuentes, en los pancreáticos, las crisis de colecistitis, por distensión e inflamación de la vesícula. Por todas estas razones, la pancreatitis crónica es de diagnóstico muy difícil. Se piensa en ella por exclusión de las demás afecciones que producen este mismo dolorimiento; por la insistencia de este dolor en el hipocondrio izquierdo (Þ); por la eventual presencia de ciertos síntomas de naturaleza pancreática, como la esteatorrea, no constante (Þ); la glucosuria, muy inconstante (Þ); la amilasuria (Þ), tal vez el análisis de los fermentos pancreáticos en el líquido del cateterismo duodenal (Þ). A veces, en las fases primeras de la enfermedad, hay crisis de hipoglucemia (Þ). Se palpa, en ocasiones, raramente, el páncreas, duro y doloroso, como un cordón transversal profundo. Son frecuentes los antecedentes de colelitiasis; a veces hay episodios de ictericia o subictericia, o la úlcera de curvadura menor, o procesos infecciosos generales (tifoidea, fiebre de Malta, etc.). El estado general puede ser muy deficiente, con gran adelgazamiento, haciendo pensar en el cáncer de la cabeza del páncreas; sólo la laparotomía o el curso diferente de ambos procesos conducen a la diferenciación.

     Es relativamente frecuente la pancreatitis crónica alcohólica. A menudo calcificante y que no suele presentarse en los cirróticos etílicos. Aparece especialmente en los alcohólicos con dietas abundantes y rica en proteínas y grasas (Sarles). Otras pancreatitis crónicas, se deben al hiperparatiroidismo o a tratamientos prolongados con corticosteroides.

      b) El cáncer de la cabeza del páncreas produce dolor epigástrico o en el hipocondrio derecho; este último más frecuente; remito a (Þ).

      c) Quistes pancreáticos. No suelen ser muy dolorosos. El quiste es, unas veces, único, generalmente postraumático, y su único síntoma es el tumor (Þ) y, a veces, dolorimiento epigástrico. Otras veces es múltiple (enfermedad quística del páncreas), que se ha comparado al ovario o al riñón poliquísticos; es consecutivo a una pancreatitis crónica —y entonces se trata de un seudoquiste, no tapizado por epitelio— en otros casos es un quiste de retención, por obstrucción litiásica o compresiva de las vías pancreáticas; o bien, primitivo, raramente congénito y familiar, combinado con otras malformaciones, entre ellas la bronquiectasia (Þ); unas veces sólo produce vago dolorimiento, central o derecho; o vaga dispepsia; otras veces, un cuadro más grave, con adelgazamiento e ictericia, que hacen pensar en el cáncer. Pueden existir los síntomas de insuficiencia externa (amilasuria, esteatorrea) o interna (glucosuria). La radiografía, ecografía y la TAC permiten identificarlos.

     6. La hernia epigástrica, menos veces la umbilical, puede producir dolor crónico difuso, en esta región, influido por el ejercicio y por la digestión, acompañado casi siempre de dispepsias rebeldes (Þ), a veces, con crisis de vómitos; puede simular la úlcera.

     7. El aneurisma aórtico abdominal ocasiona a veces dolor epigástrico o mesogástrico, con irradiación dorsal, especialmente en el tipo inflamatorio, con periaortitis y en la úlcera penetrante aórtica.

     El aneurisma disecante se acompaña de dolor abdominal en el 25 por 100 de casos, pero otros síntomas braquiales, crurales, etc., dominan el cuadro.

    C) Lesiones de órganos no abdominales, que pueden expresarse por dolor epigástrico. Producen estas lesiones, por lo común, dolores agudos (Þ), pero, a veces, también, dolorimiento crónico. Recordaré:

     1. Las lesiones nerviosas o vertebrales con radiculitis

     2. Las afecciones pleuríticas, la dilatación del corazón derecho, el éxtasis hepático de los cardiópatas, el infarto del miocardio de pared posterior, pueden producir dolor epigástrico; su diagnóstico es siempre fácil.

     3. La crisis hipoglucémica puede expresarse, ya por dolor agudo (Þ), ya por molestias epigástricas, dolorosas a veces con el tipo del clásico dolor de hambre, que hace pensar en la úlcera pilórica o duodenal.