Adelgazamiento en los estados patológicos.

Adelgazamiento en los estados patológicos. Los principales son:

    A) Adelgazamiento de origen alimentario:

     1. Por disminución de la cantidad de alimentación. Esta causa es evidente y no necesita otro comentario que el advertir que, a veces, en personas jóvenes que quieren adelgazar por razones estéticas, esta causa puede ser ocultada al médico; y éste debe tenerla presente; así como la inagotable habilidad de muchas personas, presas de dicha obsesión, para disminuir la ración; y si se les obliga a comer, para vomitar, purgarse, etc.

     2. Por defectos cualitativos de la alimentación. Pueden provocar el adelgazamiento, sobre todo la escasez de grasas e hidratos de carbono que los médicos aprovechan para las curas de adelgazamiento. No creo que la privación de ciertas vitaminas, que suele citarse, haga perder peso, como no sea en circunstancias excepcionales.

     3. En los desdentados por defecto de ingesta y masticación.

     B) Adelgazamiento en las infecciones. Este síntoma es también evidente en las infecciones agudas y en las crónicas. De éstas, tiene principalmente interés la tuberculosis y, en los niños, la heredosífilis, que muchas veces se denuncian en sujetos que parecen sanos por la parvedad inexplicable de peso. La sífilis adquirida puede ser también causa, no ostensible, de adelgazamiento en el adulto. Los focos sépticos latentes y especialmente los abscesos —hepático, perirrenal o renal, etc.— no siempre diagnosticados, producen el síndrome de intoxicación focal (Þ) con adelgazamiento. La emaciación infecciosa se debe sobre todo a que toda fiebre prolongada o alta es consuntiva por el hipermetabolismo. En el curso del SIDA y en las fases avanzadas se llega a la caquexia y marasmo.

     C) Adelgazamiento en las intoxicaciones. Casi todas las intoxicaciones crónicas pueden producir la pérdida de peso: alcoholismo, tabaco, morfina, cocaína, isopropilaminas (simpatol, veritol, etc.). Intoxicaciones que parecen banales, como la nicotínica, pueden ser causa de intensas pérdidas de peso; también algunas profesionales, como el cinc o el plomo, y sobre todo los dinitros, empleados en la fabricación de explosivos y aprovechados para las curas de adelgazamiento (Þ). Contribuyen a la pérdida del peso los trastornos digestivos que las acompañan frecuentemente.

     D) Adelgazamiento por causas digestivas:

     1. Sobre todo las que afectan al esófago y dificultan el paso de los alimentos al estómago; estenosis de cualquier origen, acalasia, etc.; las que producen estrechez del píloro; y las enteritis del delgado, así como en todos los procesos que producen diarreas crónicas.

     2. En las gastritis diversas, cáncer gástrico y otras lesiones gástricas, por la dificultad digestiva que ocasionan y, en gran parte, por la pérdida del apetito. A veces se trata de gastritis anaclorhídricas, cuyo diagnóstico diferencial con el cáncer se plantea en vista de la delgadez, siendo preciso poner todas las exploraciones, sobre todo las radiográficas. En las úlceras duodenales puede predominar un adelgazamiento no explicable por los trastornos digestivos. Debe también anotarse la irreductible delgadez de los resecados de estómago, que contrasta con la desaparición de sus molestias digestivas. Las fístulas gastrocólicas pueden originar adelgazamientos notables, irreductibles mientras no se proceda a su reparación quirúrgica. Los síndromes de malabsorción de cualquier tipo cursan con desnutrición y en la celiaquía infantil contrasta con el abultamiento abdominal. Existe malabsorción también en el síndrome del asa ciega, postquirúrgico sobre todo, después de gastrectomía por Billroth II, o por estasis e infección en una asa afecta de enteritis regional o esclerodermia intestinal, diverticulosis yeyunal, etc. El linfoma intestinal primitivo, generalizado al delgado, es una causa cada vez más reconocida de desnutrición por malabsorción, aunque rara.

     3. En todas las afecciones pancreáticas y en las hepáticas —especialmente en la cirrosis—, puede haber adelgazamiento. El cáncer de páncreas es responsable de pérdidas de peso notables en casi el 90 por 100 de pacientes y a veces es un síntoma precoz; a la neoplasia se añade la insuficiencia pancreática exocrina, que, por otra parte, puede deberse también a una pancreatitis crónica con o sin hiperglucemia.

     4. Hay casos de conocimiento clásico en los que la pérdida de peso se debe a la tenia. Otros parásitos banales (oxiuros, lombrices) pueden explicación (Þ).

     5. Es digestivo el mecanismo, aunque la causa no lo sea, del adelgazamiento en las mujeres con quistes gigantes de ovario que comprimen todo el tubo digestivo. He visto casos de supuesta «carcinomatosis peritoneal y caquexia cancerosa» —con apetito conservado, esto es importante— que tenían este origen.

     6. El abuso de laxantes, diariamente y a largo plazo, puede causar desnutrición. Igualmente cualquier diarrea crónica.

     E) Adelgazamiento por enfermedades metabólicas y endocrinas:

     1. Es bien conocido el adelgazamiento de la diabetes; no son raros los casos en que se descubre la enfermedad por este síntoma; se trata casi siempre de un diagnóstico tardío, pues lo común es que la enfermedad coincida en su fase inicial con obesidad, sin que el paciente se crea enfermo. No obstante, la pérdida de peso puede ser precoz e incluso puede surgir en la fase prediabética, antes de que aparezca la glucosuria permanente. Siempre que la pérdida de peso se presente en individuos con herencia diabética, debe pensarse en un trastorno hidrocarbonado, investigándose la curva de glucemia, si la glucosuria ha sido negativa (Þ).

     2. Hipertiroidismo. La pérdida de peso es también el síntoma inicial en muchos casos de hipertiroidismo (Þ). Sobre todo, en las mujeres climatéricas en las que el hipertiroidismo se desarrolla muchas veces sin bocio y sin exoftalmos, debe investigarse cuidadosamente el posible origen hipertiroideo de todo adelgazamiento. Mientras no alcanza grados vecinos de la caquexia, es característico del adelgazamiento hipertiroideo el aspecto de normalidad del enfermo.

    3. Caquexia estrumipriva. Así como la insuficiencia tiroidea no grave propende al aumento de peso, la insuficiencia grave de esta glándula, sobre todo en el niño, determina una extrema delgadez, generalmente con anemia y mal estado general; en suma, con una verdadera caquexia. Suele contribuir a ella la enorme inapetencia de estos enfermos. Otros síntomas: (Þ).

     4. «Caquexia hipofisaria» (Simmonds) o panhipopituitarismo. Antes se creía que el adelgazamiento con anorexia era el síntoma principal en las formas graves de insuficiencia del lóbulo anterior de la hipófisis, que afecta principalmente a las mujeres, a veces después de un parto séptico o muy hemorrágico (embolia o trombosis o anoxia hipofisaria, o quizá hipotalámica); o de hemorragias no gravídicas y necrosis isquémicas por arteriosclerosis o diabetes. A veces se trata de tumores (meningiomas, craneofaringiomas, etc.) hemocromatosis, sarcoidosis o lipoidosis, arteritis de la temporal, etc. Por tratamiento con radiaciones. O el síndrome de la «silla vacía». Otras, trátase de lesiones tuberculosas más que de la glándula misma de la meninge basilar; no es rara esta etiología en las meningitis tuberculosas curadas por la estreptomicina; o bien aparece al final de síndromes diencéfalo-hipofisarios: síndromes de Fröhlich, diabetes insípida y aun acromegalia. Otras veces la lesión reside en el hipotálamo por tumores (pinealomas, etc.), tratamientos con vincristina, traumas del tallo hipofisario o compresiones por aneurismas, trombosis del seno cavernoso, linfomas, leucemias, etc. (Þ). U otros casos, después de intervenciones abdominales graves. Hay, finalmente, casos de insuficiencia hipofisaria sin etiología demostrable. La intensidad de este adelgazamiento, unida al senilismo ocurre sólo en casos avanzados de larga evolución, pero en todos aparecen los signos de las glándulas dependientes de la prehipófisis: hipotiroidismo, hipogonadismo e hipocorticismo suprarrenal con amenorrea y pérdida precoz del vello axilar; y la atrofia mamaria, con agalactia en el puerperio; al hipogenitalismo y atrofia de los genitales, a la palidez «alabastrina», a la gran astenia, a la hipotermia e hipotensión arterial, al gran descenso del metabolismo basal (Þ y Þ), exquisita sensibilidad a la insulina (v. más arriba). Interviene, seguramente, en su génesis la intensa anorexia de los enfermos, haciendo a veces muy difícil el diagnóstico diferencial entre la insuficiencia hipofisaria y la anorexia mental (Þ). Además de la pérdida del tejido adiposo, hay atrofia muscular que puede ser grande (Þ), contribuyendo a la extrema delgadez. Puede haber crisis dolorosas abdominales, que simulan el abdomen agudo (Þ). En ocasiones, porfiria (Þ). A veces hay anemia (Þ). Los dolores en las rodillas son muy frecuentes (Þ). Muchos de estos enfermos presentan una facies inexpresiva y un estado mental singular, resignado y apático o pueril; otros ofrecen signos de trastornos mentales que recuerdan a la esquizofrenia o al histerismo. La somnolencia es casi constante. Al final, puede haber edema o mixedema (Þ); y coma. Todo caso de caquexia extrema es más sospechoso de anorexia mental (véase después) que de origen hipofisario. La supuesta caquexia hipofisaria como la describiera Simmonds, ha quedado desautorizada desde las observaciones anatomoclínicas de Sheehan. En el panhipopituitarismo post partum con necrosis del lóbulo anterior o en las destrucciones de origen neoplásico, que alcanzan también el lóbulo posterior, no aparece caquexia. Tal vez el caso «princeps» de Simmonds, sufriera caquexia por lesión hipotalámica u otro proceso coincidente. Es seguro que la inmensa mayoría de enfermas caquécticas diagnosticadas de «enfermedad de Simmonds» correspondían a anorexia mental aunque secundariamente ésta irrogaba una atrofia endocrina. Por ello el estudio hormonal no basta para diferenciarlas ya que puede existir un déficit semejante. La desaparición del vello axilar y pubiano es típica del panhipopituitarismo y no ocurre en la anorexia mental: en ésta existe hirsutismo a menudo. Los antecedentes y el examen psiquiátrico suelen ser demostrativos.

     Es de gran valor para el diagnóstico, la etiología hemorrágica, postgravídica, o de otros orígenes (Sheehan); la anoxia posthemorrágica reduce el tamaño de la prehipófisis hasta un peso de 0,3 g (normal, 0,6-0,7). Sheehan ha insistido en el hecho —que hemos podido comprobar— de la falta de caquexia en la mayoría de los panhipopituitarismos postpartum: aunque haya cierta desnutrición queda encubierta por el manto mixedematoso. Precisamente el componente hipotiroideo puede poner sobre la pista del diagnóstico. La determinación de ACTH, cortisol, T4 y gonadotrofinas, confirmará el diagnóstico al comprobar el descenso marcado de estas hormonas.

     5. Insuficiencia suprarrenal. La pérdida de peso es un síntoma precoz e importante de la enfermedad de Addison. En todo joven asténico con adelgazamiento debe pensarse en esta hipótesis (Þ), pues la pérdida de peso puede ser notable antes de que aparezcan los síntomas típicos de Addison; así como en las formas atípicas de la enfermedad, sin pigmentación. La inapetencia juega también un papel importante. Se debe esta delgadez a la fusión de la grasa y, en los casos avanzados, a la atrofia muscular.

     F) El cáncer, sobre todo, como antes he dicho, los que asientan en el tubo digestivo, es causa de numerosísimos adelgazamientos. Se debe a los trastornos metabólicos inherentes a la evolución de la neoplasia, a la inapetencia y otras causas accesorias (dificultad digestiva, dolor, depresión psíquica, etc.). El mismo vulgo piensa en el cáncer cuando un individuo adelgaza después de los cincuenta años. Esto ha hecho que se haya dado al adelgazamiento un carácter obligatorio del diagnóstico de cáncer; pero no hay que olvidar que ciertos cánceres, incluso del tracto digestivo y, más aún, los de otros órganos, pueden llegar a períodos avanzados de su evolución sin determinar pérdida de peso y aun con aumento de peso, en los enfermos que se cuidan bien; las metástasis y otras manifestaciones graves del cáncer pueden, en efecto, aparecer, en cánceres del riñón, próstata, útero, tiroides, etc., antes de que el peso empiece a disminuir. En los períodos avanzados, el adelgazamiento se convierte en la típica caquexia cancerosa, con anemia, color pajizo (Þ), atrofias musculares, etc. Estas atrofias afectan muy precozmente los músculos interóseos de la mano (Þ).

     G) Adelgazamiento en la arteriosclerosis. La arteriosclerosis avanzada produce una caquexia esclerósica considerable, sobre todo cuando, como es frecuente, se acompaña de insuficiencia renal e hiperazoemia crónica. Es típico de esta caquexia el estado de intensa deshidratación (piel seca, escamosa, lengua leñosa, etc.). El diagnóstico no es siempre fácil, pudiendo plantearse arduamente su diferenciación de la caquexia cancerosa, pues estos arteriosclerósicos avanzados, además de adelgazar, presentan inapetencia, anemia, trastornos digestivos, gran astenia y otros síntomas que inducen a pensar en una neoplasia. En ocasiones, sólo exámenes clínicos y analíticos muy cuidadosos y una observación muy prolongada del enfermo permiten la diferenciación (Þ). Existe un Basedow yódico en los arteriosclerosos tratados con preparados yodados, antes en boga, por largo tiempo, que acentúa el adelgazamiento.

     H) En clínica, una de las causas más frecuentes, y no siempre tenida en cuenta, del adelgazamiento reside en las enfermedades nerviosas y psíquicas. Recordaré sólo las más importantes:

     1. Ante todo, hay que citar la pérdida de apetito nerviosa, la anorexia mental, que constituye un síndrome (Þ), confundido anteriormente con la supuesta caquexia de Simmonds, por un lado, y, por otro, con los estados nerviosos que se citan a continuación.

     2. Los estados depresivos, las fases agudas de melancolía, sobre todo en los acompañados de ansiedad, pueden ser origen de intensas pérdidas de peso: en parte, relacionadas con la inapetencia —verdadera anorexia mental— que suele acompañar a estos estados. Sobre todo, en los individuos asténicos, estos episodios de depresión nerviosa pueden producir rápidas pérdidas de peso, que no es raro sean interpretadas falsamente como de origen orgánico.

     3. En las crisis agudas de los esquizofrénicos es también muy notable la pérdida de peso.

     4. Muchos neurasténicos e histéricos adelgazan intensamente, planteando problemas de diagnóstico diferencial con cáncer y otras lesiones orgánicas, o con la citada insuficiencia hipofisaria.

     5. También es, a veces, muy notable la pérdida de peso en el vértigo de Ménière, no explicable por los vómitos que le acompañan.

     6. La distrofia miotónica no sólo adelgaza por la atrofia muscular sino que suele faltar el panículo adiposo.

     7. Se habla de caquexia cerebral cuando la emaciación depende de una anorexia orgánica, por lesiones del hipotálamo, que afecten al centro del apetito: alteraciones traumáticas, tumorales, esclerosas, inflamatorias o degenerativas, tal vez las anorexias infecciosas o neoplásicas se deban al efecto tóxico sobre aquel centro (Kasper).

     I) No es raro ver adelgazamientos involutivos en los que no se descubre causa patológica alguna; y muchas veces espontáneamente pasajeros.

     J) Adelgazamiento en las hemopatías. En la anemia ferropénica de cualquier origen y larga duración ocurre desnutrición que se normaliza con la ferroterapia. También en la perniciosa.

     En las leucosis agudas y en los linfomas la pérdida de peso es habitual y a veces precoz.

     K) Adelgazamiento de origen circulatorio. Aparte de la arteriosclerosis, ya citada, la insuficiencia cardiaca produce desnutrición por la anorexia y la dispepsia gástrica congestiva, disimulada en el peso por la retención acuosa.

     L) Adelgazamiento nefropático. En los renales crónicos con insuficiencia funcional y uremia, diversos factores contribuyen al adelgazamiento: la anorexia por la toxemia, la proteinuria, la distrofia tisular, etc.

     M) Adelgazamiento genopático. En el síndrome de Marfan, además de la talla exagerada o huesos largos, suele disminuir el panículo adiposo.