Trastornos de la erección.

Trastornos de la erección:

      A) Lesiones del sistema nervioso central. Puede la impotencia observarse en la tabes, parálisis general, paraplejía espástica, amiotrofia lateral, esclerosis en placas, mielitis, compresiones y traumatismo de la médula; de este grupo, importantísimo de las lesiones medulares, producen la falta de erección las que afectan a la médula sacra (cola de caballo), en la que residen los centros erector y eyaculador, muy próximos a los centros vesicales y rectales, por lo que en el síndrome completo de la cola de caballo estos trastornos vesicales y rectales se asocian a la impotencia (Þ). Cuando no se trata de lesiones de la cola de caballo, sino de lesiones de otros territorios medulares, como las de la tabes; o de lesiones difusas, como en la esclerosis en placas; o del encéfalo, como en la parálisis general, la impotencia puede presentarse aisladamente de los trastornos esfinterianos. No es raro que el primer síntoma por el que consulta un tabético o un esclerósico en placas, cuando aún se creen sanos, sea la dificultad de la erección. En todos estos casos puede conservarse el erotismo y aun estar aumentado, con intensa repercusión depresiva en el ánimo del enfermo; otras veces, como pasa en ciertos tabéticos y paralíticos generales, el enfermo conserva su euforia y satisface su hipererotismo, aun sin erección, por medios anormales.

     B) Las intoxicaciones que afectan al sistema nervioso, sobre todo el alcoholismo, morfinismo, cocainismo, pueden dificultar precozmente la erección. También puede contribuir el tabaquismo exagerado o la intoxicación por plomo, arsénico, hidrocarburos, etc. La drogadicción crónica de otro origen, igualmente.

     C) No son raros los casos de impotencia consecutivos a la raquianastesia.

     D) En bastantes casos de diabetes, y también, aunque con mucha menos frecuencia, de gota, se observa dificultad de la erección, conservándose el erotismo normal.

     E) Las lesiones endocrinas con insuficiencia funcional (hipofisarias, tiroideas, suprarrenales) y desde luego todos los hipogonadismos suelen producir la anulación del erotismo más que la dificultad de la erección, aunque ésta pueda estar también perturbada. En la misma castración, con conservación del pene (espadones, de la antigüedad), la erección era, a veces, posible. Es curiosa la secuencia de la impotencia sexual en estados, por el contrario, de hipervirilismo morfológico, con gran desarrollo genital primario, vello muy intenso, etc. Hay que tener en cuenta que los síntomas clínicos de estas insuficiencias endocrinas, pueden ser muy escasos e incluso manifestarse solamente por la impotencia, considerándose falsamente como neurosis sexuales (Þ). En un cierto número de casos de estas supuestas neurosis sexuales, hemos visto un descenso neto de los 17-cetosteroides y la mejoría por la opoterapia cortical, indicadores de que la causa residía en una insuficiencia cortical. Pero en el síndrome de Cushing el hipercorticalismo es responsable de impotencia, seguramente a través del catabolismo proteico exagerado y de la hipokaliemia.

     Cada vez se reconoce una proporción mayor de prolactinomas entre las causas de disminución de la libido e impotencia. Aunque la silla turca sea normal —sólo agrandada en los macroprolactinomas— es preciso determinar la prolactinemia que es alta, incluso en los microadenomas. Puede o no coexistir galactorrea y ginecomastia. Es importante porque es una causa erradicable de impotencia. En otras hiperprolactinemias, sin tumor, puede presentarse también.

     F) Es posible que ciertos estados de aortitis abdominal dificulten, más o menos completamente, la erección, por defectos circulatorios, por verdadera claudicación intermitente del pene. Los demás signos de la aortitis abdominal (Þ) deben, pues, ser investigados en impotencias de difícil interpretación (Leriche). Se ha descrito también una afectación de las arterias pudendas por la enfermedad de Buerger. En el síndrome de Leriche, por trombosis arteriosclerótica de la bifurcación aórtica o por émbolo cabalgante, puede ocurrir lo mismo.

      Impotencia sexual psíquica. Un grupo importante de hombres sufren de impotencia, por inhibición psíquica, con erotismo normal y con posibilidad teórica de erección normal. Constituyen estos casos el contingente más importante de las llamadas neurosis o neurastenias sexuales. Suele tratarse de individuos nerviosos o psicópatas, con complejos psíquicos de inferioridad, de timidez (Þ), o con alteraciones del aparato genitourinario, principalmente lesiones prostáticas (Þ), varicocele (Þ) y otras. Es también muy frecuente en estos casos la espermatorrea (Þ) o la fosfaturia (Þ) interpretada como espermatorrea. Estos enfermos experimentan el deseo normal; tienen erecciones solitarias, perfectas, y sólo en el momento del coito la preocupación impide el juego normal de la erección, que no se produce o se produce a medias, a veces con eyaculación rápida (Þ), y escaso o nulo orgasmo. La intervención de estados típicos del fetichismo (Þ) es frecuente en muchos de estos casos. Su diagnóstico se hará teniendo en cuenta los antecedentes; la comprobación de que no existen lesiones endocrinas, nerviosas ni de otro orden, que puedan impedir el normal ejercicio sexual; la comprobación de que fuera del momento del coito existe la erección, y de que el erotismo es normal. He observado que en muchos casos de esta impotencia psíquica hay intensísimo reflejo cremastérico (indicio de un estado de infantilismo del funcionamiento genital): (Þ). Psicógena, pero no neurótica, es la impotencia del agotamiento psíquico por trabajo o responsabilidades excesivas, estrés emocional, etc.

     G) En las afecciones de los genitales externos: balanitis, fimosis, induración plástica del pene, hipospadias, hidrocele a veces.

     H) En la hemocromatosis puede ser un síntoma precoz.

     I) A pesar de lo dicho anteriormente puede existir conservación de la libido pero impotencia «coeundi» en enfermedades generales: hepatitis crónica, insuficiencia cardiaca incipiente, cirrosis hepática latente o evidente, nefritis crónica, etc.

     J) Yatrógena puede ser la impotencia por determinados medicamentos: ansiolíticos, antidepresivos menores (sulpiride) sedantes o hipnóticos. También la metildopa a veces; los bromuros. La guanetidina y otros bloqueadores neuronales adrenérgicos, la cimetidina e incluso, paradójicamente a primera vista, los andrógenos prolongadamente administrados.