Trastornos de la sensibilidad subjetiva.

Trastornos de la sensibilidad subjetiva:

      A) Dolor. En distintos capítulos he estudiado el dolor, cuyo interés diagnóstico está, por lo común, íntimamente ligado a su topografía. Es un síntoma precioso y no siempre valorado; ante el gran dolor se piensa sólo en calmarlo; ni al grande ni al discreto, que puede tener la misma significación diagnóstica, se le da, a veces, el suficiente valor semiológico. Pero es también cierto que el dolor debe siempre ser interpretado con prudencia, sobre todo en lo que hace a su intensidad; cada enfermo, en efecto, tiene un umbral subjetivo para el dolor diferente; un mismo dolor puede ser, para unos, casi intolerable, soportable para otros: las personas con temperamento nervioso expresan teatralmente un dolor que apenas arranca un gesto a las de temperamento muy frío, etc.

     En términos generales, un dolor significa:

     1. Una lesión del órgano dolorido, por inflamaciones, neoplasias, estados degenerativos, estados de desequilibrio circulatorio, traumatismos, etc. En todos estos casos, el dolor, localizado, con o sin irradiaciones, acompañado de otros síntomas de la lesión, es un guía importante para la localización de ésta. En el tórax las vísceras afectas producen dolor por irritación de la serosa pleural y en el abdomen pueden determinar dolor peritoneal, cuando el proceso alcanza la serosa. Es continuo y se exacerba con la presión o los movimientos.

     2. Aun sin lesión del órgano, una isquemia pasajera puede ocasionar un dolor típico, especialmente en los músculos: es la «claudicación intermitente» de las piernas en las estenosis arteriales (arteriosclerosis, angeítis, etcétera.) y el dolor anginoso en la enfermedad coronaria o el del angor abdominal en la esclerosis de las mesentéricas.

     En otros casos el dolor es vascular por vasodilatación duradera e irritación de las terminaciones nerviosas adventiciales, como sucede en la jaqueca típica y en otras cefaleas vasomotoras, después de una fase inicial de vasoconstricción fugaz.

     3. En las vísceras huecas, el dolor puede ser debido a la distensión y sobre todo a la contracción excesiva, que le da caracteres especiales, intensos, angustiosos, por lo común accesionales, cualitativamente muy expresivos (dolores cólicos) (Þ). Su localización y los caracteres típicos de la distensión o del espasmo permiten asignar a estos dolores un valor diagnóstico grande. La contracción intensa de los músculos estriados produce un dolor de tipo parecido, el calambre: el cólico es el calambre visceral. La mialgia, por contractura muscular, explica muchas cefaleas nucales, de tensión psicógena o de origen postural.

     4. Una gran proporción de dolores se debe a neuritis y neuralgias y radiculalgias (Þ). Cada vez se presta mayor atención a los dolores neurales de origen mecánico, por compresión (por «apresamiento» o «atrapamiento» suele decirse ahora) como en el síndrome del túnel carpiano o tarsiano; y las raíces raquídeas en lumbalgias y ciáticas.

     5. A veces, en lesiones, sobre todo traumáticas, de ciertos nervios (mediano, ciático poplíteo interno, menos veces radial y ciático poplíteo externo) se presenta un dolor especial llamado causalgia. Puede presentarse después de accidentes insignificantes; y hace su aparición a los diez a quince días después del traumatismo. Caracterízase por su enorme intensidad, su carácter quemante, el ir acompañado de penosas parestesias y de extraordinaria hiperestesia cutánea que obliga al paciente a tener el miembro inmóvil, envuelto en compresas húmedas, etc.; estos dolores aumentan paroxísticamente, ya de modo espontáneo, ya por la menor excitación (esfuerzo, tos, emociones etc.); generalmente se acompañan de fenómenos tróficos (atrofia de la piel, distrofias de las uñas) y vasomotores (sudores, cianosis, palidez, etc.); el dolor y estos trastornos no se limitan exactamente al territorio del nervio afectado, sino que se extiende incluso al lado opuesto. No se acompañan de parálisis. Se supone que en su producción interviene la lesión de filetes de simpático.

     6. En los casos de síndrome talámico aparecen dolores especiales, centrales, localizados en la región paralizada, superficiales, intensos, penosísimos, con exacerbaciones paroxísticas y fuertes parestesias. Recuerdan mucho a los dolores causálgicos antes citados. Su diagnóstico se hace rápidamente por la coexistencia de los demás síntomas talámicos (Þ). El umbral de excitación está elevado, pero la respuesta dolorosa es exagerada por su intensidad y muy desagradable (hiperpatía).

     7. Dolores histéricos. Tienen el carácter de reproducir los dolores viscerales, como la cefalea, la glosodinia, la mastalgia, la raquialgia, etc.; los caracteriza, además, su teatralidad; su aparición en relación con estados emotivos; la comprobación de la personalidad histérica (Þ); la ausencia de lesiones orgánicas correspondientes; el modo caprichoso con que obedecen o resisten a los remedios habituales; su influencia por la sugestión, etc. Evítese, sin embargo, el peligro —en el que cae tantas veces el médico— de olvidar que un dolor orgánico, no histérico, en un histérico, se manifiesta también histéricamente; el diagnóstico del histerismo nunca se hará sin una observación prolongadísima; y, aceptado, no excluye el que, además, haya trastornos orgánicos.

     8. Las localizaciones del dolor han sido estudiadas en los capítulos respectivos: Otalgia (Þ). Precordialgia (Þ). Dolores arteriales: gangrena (Þ) y claudicación intermitente (Þ). Dolores venosos: flebitis (Þ). Acrodinia (Þ). Dolor disfágico (Þ). Dolores abdominales: agudos (Þ) y crónicos (Þ). Glosodinia (Þ). Dolor rectal (Þ). Dolores de la cabeza y de la cara (Þ) Dolores de los miembros inferiores (Þ). Dolores de los miembros superiores (Þ). Dolores del tronco (Þ). Dolores musculares en general (Þ). Calambres (Þ). Neuralgias y radiculalgias (Þ). Dolor ocular (Þ). Dismenorrea (Þ). Dolor del pene (Þ). Dolor testicular (Þ). Dolor de costado (Þ). Dolores del sistema urinario (Þ).

     B) Parestesias (Þ).