Soplos de la región precordial.

Soplos de la región precordial.  Los soplos cardiacos tienen un gran valor para el diagnóstico de las lesiones de este órgano y de los grandes vasos. Cualesquiera que sean las discusiones teóricas que susciten estos soplos, lo cierto es que, en la práctica, hoy como ayer, un clínico experto es capaz de diagnosticar gran número de lesiones circulatorias por la simple audición de determinados soplos. La recolección cuidadosa de los otros síntomas clínicos y de los datos proporcionados por los métodos auxiliares de exploración pocas veces rectifican el diagnóstico fundado en una auscultación fina.

     Estudiaré primero los soplos diastólicos (diastólicos puros o presistólicos) que corresponden, casi sin excepción, a lesiones orgánicas del corazón; y, después, los soplos sistólicos, que, en bastantes ocasiones, se prestan a interpretaciones más varias y difíciles, pues no todos corresponden a lesiones cardiacas. La primera dificultad la proporciona ya, en ciertos casos, la diferenciación entre estas dos grandes categorías cronológicas de soplos. Los oídos más avezados deciden, en ocasiones, con gran dificultad si un soplo es sistólico o diastólico, sobre todo cuando hay taquicardia u otras arritmias; entonces es preciso aguardar a que el equilibrio circulatorio se rehaga para poder localizar el soplo. Cuando el ritmo del corazón es normal o casi normal, la clasificación diastólica o sistólica del soplo se hace con relativa facilidad. En caso de duda, se recurre a explorar, a la vez que se escucha, el pulso radial, cuyo latido corresponde (con una mínima diferencia de tiempo) a la fase sistólica de la audición cardiaca; es más eficaz todavía el observar, al mismo tiempo que se ausculta, la oscilación de la aguja del esfigmomanómetro. El segundo gran problema diagnóstico es la diferenciación entre los soplos orgánicos y los llamados soplos funcionales o extracardiacos, problema especialmente arduo en los de categoría sistólica; luego volveré sobre él.

     Es útil, clínicamente, distinguir todavía un tercer tipo de soplos, atendiendo a su naturaleza y patogenia: los funcionales miocardiacos o de dilatación, expresivos de insuficiencia cardiaca y reversibles con ella, debidos a ensanchamiento del anillo muscular de implantación de válvulas por lo demás intactas.

     A) Soplos diastólicos y presistólicos. Las lesiones que los producen son:

    1. Insuficiencia aórtica (Þ). Es un soplo netamente diastólico, generalmente suave (en muchos casos, para percibirlo, hay que auscultar en completo silencio), aspirativo; se oye en el foco aórtico y se propaga hacia la base del esternón; a veces, hasta la punta o bien hacia el hueco supraesternal y hacia la carótida y la subclavia; el máximo del soplo se oye unas veces en el mismo foco aórtico; otras, en la región medioesternal o xifoidea; otras, en fin, a lo largo del borde izquierdo del esternón, desde el segundo al quinto espacio intercostal. Cuando se oye este soplo netamente, basta para hacer el diagnóstico de insuficiencia aórtica. En casos de duda, se oye mejor auscultando al enfermo durante la espiración forzada e inclinado hacia adelante (Vega Díaz).

     Queremos advertir sobre el riesgo de «diagnóstico parcial», incompleto, al reconocer una insuficiencia aórtica por el soplo típico, sin darse cuenta que es secundaria, funcional —por distensión retrógrada— respecto de una estenosis ístmica de la aorta.

     2. Soplo presistólico de la estrechez mitral (Þ). Su verdadero carácter diagnóstico está unido al conjunto de la auscultación, es decir, al hecho de que el «arrastre» presistólico va seguido inmediatamente de un enérgico tono sistólico (rrutt); a continuación viene el pequeño silencio (—); y después el «desdoblamiento» del segundo ruido (tatá) —en realidad chasquido de apertura de la mitral—, seguido inmediatamente de un soplo protodiastólico (ffuu), con el que se enlaza el siguiente arrastre presistólico (rrutt). El conjunto (rrutt-tatá-ffuu), es tan típico, que su sola audición, en bloque, sin analizar sus mismos componentes, basta para hacer el diagnóstico de la estrechez mitral. El soplo presistólico suele llamarse «arrastre» por su carácter áspero y creciente en intensidad.

     3. Soplo diastólico de la insuficiencia pulmonar (Þ). En esta rara lesión aparece un soplo diastólico, suave, aspirativo, idéntico al de la insuficiencia aórtica, pero localizado en el foco pulmonar; se propaga, como el aórtico, hacia la base esternal; su máximo puede oírse a lo largo del borde esternal izquierdo, desde el tercero al quinto espacio.

     Existe un soplo diastólico precoz, de regurgitación, por insuficiencia pulmonar funcional (soplo de Graham Steel) en todos los síndromes de hipertensión arteriopulmonar avanzada o muy intensa.

      4. Puede oírse este soplo en el corazón pulmonar (Þ).

     5. Soplo presistólico de la estrechez tricúspide (Þ). Lo cito para completar el esquema; mas la estrechez tricúspide es, como sabemos, rarísima; y, cuando se presenta, acompaña a la estrechez mitral, cuyos síntomas enmascaran los de la lesión tricúspide.

     6. Soplo diastólico en las anomalías congénitas del corazón (Þ). En esta anomalía, los soplos son casi siempre sistólicos; pero, a veces, por ejemplo, en la persistencia del conducto arterioso, puede oírse, al lado del soplo sistólico, uno diastólico. El diagnóstico de estas afecciones se hace por el cuadro general.

     7. Soplo mesodiastólico de Carey Coombs. Aparece en la valvulitis reumática aguda de la mitral y se ausculta en la punta; sigue al tercer tono, es débil, breve y romboideo.

     8. Soplo diastólico de Austin Flint. Se presenta en la insuficiencia aórtica —aparte del protodiastólico ya citado en «1»— y aparece durante la mesodiástole y sobre todo en el presístole, en la punta: corresponde a una relativa «estenosis» mitral, secundaria a la corriente de regurgitación aórtica. Aquí falta el refuerzo del primer tono y el chasquido de apertura de la mitral (a no ser que coexista una estenosis mitral orgánica).

     9. Soplo mesodiastólico, retumbante, en las tumoraciones intraauriculares (trombo gigante, mixoma auricular), que provocan una «estenosis» mitral o tricúspide relativa, por oclusión parcial. Puede simular una estenosis orgánica pero falta el chasquido de apertura y varía con la posición.

     10. Soplos diastólicos por aumento de flujo: Tal ocurre en las insuficiencias mitral o tricúspide, y en las ya citadas anomalías congénitas, comunicación interauricular o interventricular y en el conducto arterioso persistente.

     B) Soplos sistólicos:

     En esta categoría hay, ante todo, que hacer la gran distinción entre los soplos lesionales y los que se presentan fuera de toda lesión; a estos últimos se los llamaba cardiopulmonares, y se los supone debidos a que, durante la brusca contracción ventricular en el eretismo cardiaco, en el esfuerzo, etc., se producía una aspiración de la lámina pulmonar situada delante del corazón; y el aire, irrumpiendo bruscamente en los alvéolos, produciría el soplo. La fricción de las serosas pericárdica y pleural, puede producir soplos, suaves o musicales, no lesionales, sistólicos, rara vez diastólicos (soplos cardioserosos: Ortiz Ramos). No sabemos hasta qué punto son estas explicaciones, provisionales. Pero, en la práctica, es necesario conservar la división de los soplos sistólicos en lesionales y funcionales.

     Entre los lesionales («orgánicos»), incluidos los «funcionales» de dilatación cardiaca, conviene distinguir los soplos de eyección, es decir, producidos por la corriente anterógrada y los de regurgitación o reflujo, o sea por retroceso, a contracorriente, de la circulación. Los primeros son mesosistólicos y romboideos en el fonocardiograma —en crescendo, decrescendo— mientras que los soplos de regurgitación son pansistólicos y de intensidad uniforme y suelen encubrir el segundo tono.

     Prácticamente, el diferenciar un soplo sistólico lesional de uno funcional es muy difícil. Es preciso tener en cuenta el resto del cuadro clínico. Por ejemplo, un soplo sistólico en la punta, con caracteres idénticos en tres muchachas jóvenes, puede ser debido a una lesión (a una insuficiencia mitral) o a estados netamente funcionales (un eretismo cardiaco) o a mecanismos probablemente mixtos (en la anemia). El diagnóstico diferencial se hará por el resto de la sintomatología.

     Enumeraré las principales causas (lesionales y funcionales) de los soplos sistólicos:

     1. Insuficiencia mitral (Þ). Soplo sistólico, puro, fuerte, de máxima intensidad en la punta, de propagación hacia la región axilar y hacia la espalda y también hacia el foco pulmonar. Disminuye en la inspiración forzada y durante la apnea postinspiratoria (Rivero Carvallo). Antes de desechar la hipótesis de la insuficiencia mitral no se debe dar ninguna otra interpretación patológica a un soplo sistólico. Recuérdese que la insuficiencia mitral puede ser postendocardítica, funcional (o anular miógena) y por ruptura de cuerdas tendinosas o músculos papilares.

     También en el prolapso de la válvula mitral (por degeneración mixoide) aparece un soplo sistólico tardío, precedido de un chasquido mesosistólico.

     2. Estrechez aórtica (Þ). Soplo sistólico, rudo, «romboideo» (creciente-decreciente), localizado en el foco aórtico, propagado hacia la clavícula derecha y hacia el hueco supraesternal.

     3. Insuficiencia tricúspide (Þ). Soplo sistólico, intenso, en la región epigástrica, cuya intensidad decrece hacia la punta. Suele oírse mejor en el 4.° y 5.° espacios intercostales izquierdos paraesternales. A diferencia del soplo de la insuficiencia mitral, aumenta en la inspiración forzada y en la apnea postinspiratoria. Por sí solo no basta nunca para diagnosticar esta lesión.

    4. Estrechez pulmonar (Þ). Soplo sistólico, rudo, también mesosistólico y «romboideo», en el foco pulmonar, propagado hacia la clavícula izquierda. Se diferencia muy difícilmente de otros soplos sistólicos; sobre todo, el de la insuficiencia mitral, que, como he dicho, se propaga, a veces, hacia el foco pulmonar. Es siempre un diagnóstico que requiere la ayuda de los otros hallazgos: especialmente el trill a la palpación en la misma zona y propagación.

     5. Anomalías congénitas del corazón y de los vasos (Þ). Estas lesiones producen soplos sistólicos, ya aislados, ya combinados con los diastólicos: comunicación interventricular (Roger), persistencia del conducto arterioso. En casos puros de comunicación interventricular puede observarse con claridad un soplo sistólico al nivel del tercero o cuarto espacios intercostales, de propagación transversal, más intensa hacia el lado izquierdo. En la persistencia del conducto arterioso el soplo sistólico es continuo a refuerzo sistólico, con trill, en el segundo espacio izquierdo y refuerzo del segundo tono pulmonar. Puede auscultarse también en el dorso. En general, el diagnóstico de anomalía congénita del corazón es fácil; el diagnóstico de la variedad y de la anomalía requiere la ayuda de todos los medios auxiliares y es de gran importancia, ya que determinadas lesiones congénitas son susceptibles de un tratamiento quirúrgico. El foramen oval abierto o amplia comunicación interauricular no produce ruido alguno, pero puede dar cianosis «tardía»; en el síndrome de Lutembacher se asocia una estenosis mitral.

     6. Lesiones miocárdicas. Todas las lesiones del miocardio pueden producir un soplo sistólico, suave, audible, sobre todo en la punta. Se debe a la dilatación del miocardio. Se presentan en la miocarditis aguda, infarto del miocardio, miocarditis crónicas, degeneraciones miocárdicas, etc. (Þ).

    7. Endocarditis aguda. La endocarditis aguda (Þ), antes de que se presenten los síntomas de lesión de la válvula en que asienta, suele denunciarse por un soplo fino, suave, en la punta, que puede desaparecer si la endocarditis se cura, o transformarse cuando se produce la lesión valvular en un soplo permanente. Se debe a la dilatación pasajera del miocardio subyacente y, después, a la lesión valvular que se inicia. En las endocarditis reumáticas, en las que la lesión valvular es casi obligatoria, la endocarditis se sospechará en cuanto se inicia el soplo sistólico de la punta, suavísimo, generalmente precedido de unos días en que sólo se oye oscurecimiento del primer tono y refuerzo del segundo tono pulmonar, con taquicardia y ligera disnea, a veces, con opresión precordial. En las septicemias bacterianas, en las que la lesión cardiaca es menos frecuente, es difícil decidir si el ligero soplo sistólico que a veces se oye corresponde a una endocarditis inicial o si es funcional, febril: si hay endocarditis, el soplo tenderá a acentuarse (debe auscultarse a diario), y además hay aumento de la fiebre, pequeñez y rapidez del pulso, tendencia a los escalofríos, leucocitosis, etcétera; el hemocultivo debe hacerse reiteradamente. La ecocardiografía es muy útil.

     8. Lesiones de la aorta. La aortitis esclerósica, la sifilítica y el aneurisma de la aorta pueden producir un soplo sistólico de localización aórtica, diferenciable del soplo de la estrechez por no ser musical y rudo, aunque sí, a veces, intenso. El resto de la sintomatología (Þ) conduce fácilmente al diagnóstico.

     9. Hipertensión arterial. La hipertensión primitiva o la de origen renal se acompañan muchas veces de soplos sistólicos, ligero en la punta (Þ).

     10. Soplos por insuficiencia y dilatación cardiaca:

      a) En los apartados anteriores he nombrado el soplo sistólico que acompaña a la dilatación del ventrículo en casos de miocarditis y endocarditis. Pero, cualquiera que sea la causa de la insuficiencia cardiaca, al sobrevenir la dilatación del ventrículo puede aparecer un soplo sistólico en la punta, que desaparece al rehacerse el tono del miocardio. Otras veces, en cambio, soplos existentes en los períodos de compensación desaparecen cuando el corazón entra en hiposistolia. Estos soplos sistólicos de regurgitación —por insuficiencia mitral o tricúspide «miógenas»— son pansistólicos, a diferencia de los de eyección.

      b) En ciertos casos de corazón pulmonar crónico, secundario a enfisema, fibrosis pleuropulmonar, etc., se suele oír un soplo sistólico de localización tricúspide. Esta afección se acompaña con mucha frecuencia de aortitis, que, a su vez, puede dar lugar también a soplo sistólico.

     11. Soplos sistólicos funcionales extracardiacos. Aparecen en corazones alterados eventualmente, pero sin lesión; son variables y pasajeros. Importa decir que, sin duda, se abusa del diagnóstico de soplo funcional; es muy probable que aun en casos en que todo deponga a favor de este diagnóstico puede haber alteraciones inflamatorias muy leves, ligeras miocardosis y dilataciones con insuficiencia funcional de los orificios, etc., que quitan su sentido al calificativo de funcional como sinónimo de extracardiaco: por esto algunos les llaman «inocentes», «accidentales» o «anorgánicos». Lo prudente, pues, es que el médico sólo se aventure a llamar funcional a un soplo cuando las seguridades de no lesión sean patentes; y, en caso de duda, reservar el diagnóstico hasta después de una observación muy prolongada del enfermo.

     Con estas reservas enumeraré las principales ocasiones en que se observan soplos sistólicos funcionales extracardiacos:

      a) Durante el ejercicio físico excesivo se puede producir un soplo sistólico, en relación con el eretismo cardiaco del esfuerzo. En los atletas, en los trabajadores manuales con hipertrofia profesional del ventrículo, este soplo puede hacerse permanente. La relación del corazón atlético con el corazón irritable es muy estrecha. Si el esfuerzo se hace enorme, puede ocurrir una dilatación aguda del corazón, naturalmente acompañada de soplos sistólicos intensos.

      b) En el corazón erético o irritable (corazón del soldado), puede aparecer un soplo sistólico que muchas veces hace pensar en una lesión mitral; puede acompañarse de un ritmo en tres tiempos. Sobre su diagnóstico, (Þ).

      c) En todos los demás estados patológicos con eretismo cardiaco accidental puede aparecer el soplo sistólico: taquicardia paroxística, hipertiroidismo, eretismo climatérico.

      d) En el hipertiroidismo, no obstante, el soplo sistólico no siempre es expresión de la irritabilidad cardiaca, sino de lesiones miocárdicas iniciales; debe, pues, ser explorado e interpretado con gran cautela. El corazón bocioso puede producir también soplo sistólico. Sobre otras manifestaciones del corazón en estas enfermedades tiroideas, (Þ).

      e) En la pericarditis adhesiva (Þ) óyese, en ocasiones, un soplo sistólico aun cuando no haya lesiones valvulares; pero éstas coexisten muchas veces (mitrales o tricúspides) y producen soplos a su vez.

      f) En todas las anemias graves (Þ), sobre todo en las juveniles, es frecuente oír un soplo sistólico (raramente diastólico), atribuido a la dilatación miocárdica que muchas veces acompaña a la anemia. Sin embargo, puede oírse un soplo, aun cuando el corazón sea de tamaño completamente normal. Sin duda, el estado de la sangre misma contribuye a la producción del síndrome. No se olvide que muchos anémicos presentan estados de degeneración miocárdica (miocardosis anémica).

      g) En anomalías del esqueleto y músculos cervicales, principalmente en el síndrome de los escalenos (Þ), puede oírse un soplo, que desaparece después de la intervención.

      h) Hay que mencionar el que algunas personas jóvenes sin lesión cardiaca y sin corazón erético pueden presentar soplos sistólicos, permanentes o accidentales, sobre todo durante la inspiración, y en la posición erecta más que en la horizontal; se oyen principalmente en los bordes esternales, sobre todo en el izquierdo, y, a veces, en la espalda, hacia el ángulo escapular Se atribuye a adherencias pleuropericárdicas, que no dan ningún otro síntoma; pero no siempre se puede comprobar esta hipótesis.

     C) Soplos continuos. Es decir, sistólicos y diastólicos sin interrupción. Aunque han sido aludidos de paso, conviene recapitularlos aparte.

     1. Soplo «en maquinaria» o de Gibson. Aparece típicamente en la persistencia del conducto arterioso y se ausculta en el foco pulmonar y en el primer y tercer espacio intercostal paraesternal izquierdo, siendo más intenso hacia el segundo tono (telesístole y protodiástole). Aumenta durante la espiración.

     2. Soplo continuo de las fístulas arteriovenosas. Es un caso parecido al anterior, pero aquí el soplo aumenta durante la inspiración. Las fístulas pueden ser sistémicas, pulmonares o coronarias.

     3. En el aneurisma perforado del seno de Valsalva y en los defectos aortopulmonares, en la atresia pulmonar, etc.

     4. En la coartación de aorta, a veces, se oye un soplo continuo en la región interescapular.

     5. En el síndrome de Takayasu-Martorell (estenosis de los troncos supraaórticos), inconstantemente, se ausculta un soplo continuo en tórax, región infraclavicular. En otros casos es sólo sistólico.