Retención de orina, la retención vesical

La retención vesical ocurre siempre que hay un obstáculo en el vaciamiento de la vejiga por obturación interna de la uretra o por compresión externa de ésta, o por espasmo del esfínter, o por paresia de la musculatura vesical. Puede ser aguda o crónica, completa o incompleta. Puede aparecer bruscamente o ir precedida del síndrome de la micción difícil, babeante. La retención aguda, por la súbita cesación de la micción, total o casi total, con esfuerzos dolorosos para vencerla y sensación de dolor angustioso por la rápida dilatación de la vejiga, es de diagnóstico obvio. Tiene mucho mayor interés para el clínico la retención crónica, incompleta, que puede evolucionar insidiosamente y agravarse súbitamente. La retención crónica es, en efecto, bastante bien tolerada, sobre todo en enfermos descuidados, viejos, que consideran estas molestias como miserias inevitables de la ancianidad, hasta que sobrevienen accidentes graves, como la retención total aguda o la cistitis secundaria. El enfermo, durante los primeros tiempos de la retención incompleta, orina bastante bien; pero el cateterismo, después de la micción, permite comprobar un remanente de 100, 200, 300 g de orina, que progresivamente aumentarán. La vejiga se dilata poco a poco, pudiendo percutirse y palparse hasta las proximidades del ombligo. Excepcionalmente puede aparecer desviada a un lado y no como un globo central. Es más o menos dolorosa. Esta exploración y el cateterismo subsiguiente, que da salida a la copiosa orina retenida, diferencian rápidamente la retención de la anuria, problema que se presenta sobre todo en los hospitales, donde no es raro el ingreso de individuos en estado comatoso, sin ningún antecedente (encontrados, por ejemplo, en la vía pública), que no orinan. En las dilataciones crónicas, y también en las agudas, es frecuente la emisión casi constante, involuntaria, de una pequeña cantidad de orina, que da la impresión de incontinencia (incontinencia falsa por rebosamiento), modalidad que, a un clínico poco experto, puede enmascarar la retención, si no se hace, como debe hacerse, la percusión cuidadosa de la vejiga, y, si es preciso, el tacto rectal, así como el cateterismo, en todo individuo comatoso.

     Las causas más importantes de la retención son:

     A) Retención aguda o subaguda por cálculos uretrales. Puede el cálculo enclavado en la uretra haber emigrado de la vejiga en el momento de la obstrucción o llevar algún tiempo enclavado, generalmente en la porción membranosa o cerca del meato o detrás de una estrechez, con el síndrome de la micción difícil (Þ), hasta que un día, un mayor enclavamiento o un espasmo o inflamación de la uretra originan la obstrucción aguda. Los antecedentes de litiasis permiten el diagnóstico inmediato en muchos casos; pero en otros pueden faltar. En todo caso, el cateterismo descubre al punto la causa.

     B) El mismo síndrome puede ser debido a cuerpos extraños en la uretra, después de intervenciones desafortunadas y tras tentativas de masturbación, sobre todo en mujeres (introduciendo en el meato horquillas y otros objetos).

     C) Retención aguda en la gonococia. Hacia la segunda o tercera semana de una blenorragia aguda puede sobrevenir la retención completa y súbita, casi siempre después de una inyección uretral incorrecta o de un exceso de alimentación. Suele deberse a una prostatitis aguda (Þ). Esta retención blenorrágica puede ser incompleta.

     D) Retención en la estrechez por uretritis crónica. En las uretritis crónicas (Þ) se produce la retención crónica, a veces con crisis agudas, por la acción de factores congestivos o espasmódicos que se suman al mecánico; y que pueden ceder al tratamiento paliativo (baño caliente, etc.).

     E) Retención en los prostáticos. Es la más frecuente. Casi siempre aparece en enfermos con síndrome prostático (Þ) bien definido. Pero estos signos pueden ser moderados, casi inadvertidos, y aparecer la retención como manifestación inicial. Generalmente se trata de una retención crónica incompleta; pero pueden surgir las crisis agudas por las causas consabidas (viajes, cansancios, excesos sexuales o de alimentación y bebida); esta retención aguda, prostática, no cede, como la de las estrecheces crónicas, a los remedios paliativos. La retención incompleta, crónica, se denuncia al principio sólo por la comprobación del residuo inevacuado por el cateterismo postmiccional; después sobreviene la dilatación de la vejiga, la cistitis, la incontinencia por rebosamiento, la pielitis o pielonefritis secundaria; y los trastornos digestivos y generales del gran síndrome prostático.

     F) Los tumores, benignos o malignos, de la vejiga (Þ), pediculados, que pueden actuar como válvula, obstruyendo momentáneamente el flujo de la orina, o bien dando lugar a obstrucciones permanentes, incompletas, son también causas del síndrome de retención, quizá con dilatación del uréter y pionefritis.

     G) Retención por compresión externa. Pueden producir este accidente los tumores de la matriz, ovario, recto; vicios de la posición del útero, abscesos isquiorrectales, pelviperitonitis, apendicitis y otras perivisceritis abdominales, etc. El diagnóstico suele ser fácil, pues la retención es un episodio en el curso de la afección pelviana, rica en sintomatología. Hay, no obstante, casos de fibromiomas, quistes ováricos, retroversiones, cuya primera manifestación puede ser un síndrome de retención.

     H) Un espasmo del cuello de la vejiga puede causar la retención aguda, por reflejo originado en enfermedades del recto (Þ), o en intervenciones en este órgano, incluso en maniobras leves, como las simples inyecciones esclerosantes o una rectoscopia (caso mío).

     I) Hay trastornos del cuello vesical de orden espástico, que aparecen en viejos sin hipertrofia prostática (prostatismo sin próstata: Guyon), que producen retenciones más o menos grandes.

     J) También debe citarse aquí la llamada enfermedad del cuello o disectasia vesical, que puede aparecer en cualquier edad, incluso en la niñez, y que se debe, probablemente, a anomalías congénitas que afectan a la constitución del cuello vesical y del esfínter o a lesiones que afectan al plexo hipogástrico. El enfermo experimenta dificultad para orinar, gran polaquiuria y disuria, que no se puede atribuir a ninguna de las causas habituales. La cistoscopia suele revelar una mucosa en columnas, y, con frecuencia, divertículos múltiples. A este diagnóstico delicado no se puede llegar sin una minuciosa exploración del especialista.

     K) En un gran grupo de enfermedades del sistema nervioso central hay retención de orina, ya por espasmo del esfínter, ya por paresia de la musculatura vesical. Recordaré que los centros de la micción residen en el encéfalo (en el ángulo interno del pedúnculo cerebeloso superior y en la parte ventral del extremo posterior del acueducto cerebral) y en la médula (en el segundo, tercero y cuarto segmentos sacros):

     1. De aquí la aparición de la retención urinaria en la hemorragia cerebral, tabes, lesiones medulares diversas (fracturas, hemorragias, mielitis, cáncer, etc.), esclerosis en placas; y en el tétanos (Þ), pudiendo persistir en éste después de la curación. En la sección medular completa existe una vejiga neurológica con retención y goteo por rebosamiento en la primera fase y automatismo vesical luego, con vaciamiento periódico.

     2. Idéntico origen central tiene la retención que se observa en la mayoría de los estados comatosos (Þ).

     3. Lo mismo puede decirse de las retenciones que a veces aparecen en el curso de las infecciones que afectan gravemente al sistema nervioso central: tifoidea, tifus exantemático (varios casos míos en la epidemia de 1916); desde luego, meningitis. En todos estos casos puede haber también incontinencia. En la polio de los adultos puede aparecer dificultad de micción y de defecación en los primeros días.

     4. Por neuropatía periférica y autónoma en el hipotiroidismo.

     L) En las fracturas o contusiones graves de la pelvis, con rotura de la uretra, hay retención, con gran hemorragia (Þ); de mecanismo y diagnóstico evidentes.

     Ll) Hay una retención histérica, funcional, casi siempre discutible (como las oligurias o anurias histéricas): (Þ).

     M) Ciertos medicamentos: opiáceos, ansiolíticos o gangliopléjicos pueden producir retención vesical en prostáticos iniciales o en tabéticos.

     N) En el botulismo, acompañando a las típicas parálisis oculares y síntomas bulbares, etc.