Hipertermias de naturaleza metabólica.

Hipertermias de naturaleza metabólica.  Es también un grupo importantísimo. En muchos casos estos trastornos metabólicos coinciden con estados infecciosos y es difícil discernir la responsabilidad de la infección y del trastorno nutritivo.

     A) Es muy típica, entre las hipertermias asépticas, la del ataque agudo de gota, a veces muy alta; si bien en algunos casos no se puede eliminar la posibilidad de una infección concomitante, que, como sabemos, puede ser la causa ocasional de la gota aguda (Þ).

     B) Fiebres musculares:

     1. Es de observación vulgar la hipertermia, de complicada génesis metabólica y neurógena, que subsigue a los ejercicios musculares violentos. En las grandes disneas, el esfuerzo intenso y sostenido por los músculos auxiliares de la respiración, en asmáticos, cardiacos, etc., aparece hipertermia no infecciosa.

     2. El mismo origen tienen las llamadas fiebres de la convulsión, que se observan en todos los estados convulsivantes. En parte éste sería el origen de la fiebre de los epilépticos, antes citada. Aparece también durante las convulsiones urémicas. Y, sobre todo, en la tetania, en la que la hipertermia puede ser muy acentuada; y a su vez, provocar nuevos accesos tetánicos (forma febril de la tetania: Zondek).

     C) En los estados de deshidratación (Þ) puede haber hipertermia, probablemente debida a que el espesamiento de la sangre impide la repleción capilar y, por tanto, la perspiración cutánea; quizá intervengan también los centros termorreguladores, perturbados por la deshidratación. Todos los estados de deshidratación pueden acompañarse de hipertermia, especialmente en los niños hipohidrémicos. En el adulto, es interesante la hipotermia en la uremia y en la diabetes, en sus fases finales, en parte debidas a esta causa. La interpretación de la hipertermia por deshidratación es siempre delicada por la gran frecuencia con que la deshidratación se debe a estados infecciosos que, a su vez, agravan la deshidratación. La fiebre por deshidratación ocurre casi exclusivamente en lactantes y niños pequeños, por bloqueo térmico.

     D) Hipertermias salinas (fiebre de sal). La retención excesiva de sal, sobre todo en el niño, por inyecciones excesivas de suero salino, singularmente intravenosas, produce hipertermias, tal vez elevadísimas, de mecanismo muy discutido en el que el ion sodio parece jugar el papel principal Es posible que en algunos casos —como el antes citado de la diabetes insípida— de pérdida excesiva de agua con hiperconcentración secundaria de cloruro sódico, sea ésta la responsable de ciertas fiebres. Tal vez, en cambio, en algunos addisonianos, la hipotermia se podría relacionar con la hiposodemia. Es dudosa la existencia de la «fiebre por sal».

     E) La hipertermia que aparece después de ciertas fracturas cerradas, asépticas, debe tenerse en cuenta, pues es posiblemente de patogenia metabólica y no indica, como se propende a pensar, una infección secundaria.

     F) Hipertermia en las enfermedades de la sangre:

     1. En gran número de hemopatías (anemia perniciosa, anemia aplástica, anemias esplénicas, leucemias) se presentan estados hipertérmicos, muchas veces prolongados, continuos, más frecuentemente irregulares, atribuidos a la acción de los productos de desintegración de los elementos hemáticos. En la leucemia aguda, la fiebre puede ser muy alta. Hay que vigilar siempre la posibilidad de lesiones infecciosas concomitantes. En todas las crisis hemolíticas, singularmente en la hemoglobinuria paroxística y en el favismo, se presenta fiebre. En la púrpura trombocitopénica trombótica (síndrome de Moschcowitz), la anemia hemolítica microangiopática y las hemorragias, se acompañan de fiebre y síntomas neurológicos y renales. También en el síndrome hemolítico-urémico. En la agranulocitosis la fiebre suele ser por infección secundaria; el proceso inverso también ocurre, es decir, infecciones primitivas que conducen a la granulocitopenia, especialmente las sepsis hipertóxicas.

     2. En este grupo se pueden incluir los estados febriculares o francamente febriles que presentan ciertos enfermos con hemorragias internas, probablemente por absorción de los productos de éstas: entonces se acompaña de uremia extrarrenal, a menudo con delirio. Tal, la fiebre de algunos ulcerosos de estómago (hay que eliminar la posible existencia de una perigastritis) o con úlceras del intestino (pueden ser también de naturaleza infecciosa, que influiría en la fiebre) o afectos de diátesis hemorrágicas. La ausencia de leucocitosis, o por lo menos su gran moderación, orienta hacia la naturaleza no infecciosa.

     G) Hipertermia en enfermedades digestivas:

     1. En casi todas las hepatopatías se han señalado hipertermias, generalmente discretas, pero muy prolongadas: cirrosis, cáncer, atrofia amarilla aguda, etc. No siempre es clara su naturaleza aséptica. La hipertermia de la cirrosis, que es frecuentísima, puede ser debida a las infecciones que complican esta enfermedad, sobre todo los casos con ascitis, en los que el peritoneo se infecta, ya por neumococos o por gérmenes banales (en el sedimento del líquido ascítico habrá polinucleosis), ya por el germen tuberculoso (linfocitosis en el líquido ascítico) (Þ). La sífilis hepática es una de las pocas formas febriles de la sífilis.

     2. En la enfermedad de Crohn, junto a dolores abdominales, diarreas, fístulas, etc. Igualmente en el curso de la colitis ulcerosa pueden presentarse brotes febriles. En la enfermedad de Whipple.

     H) Hipertermia en el cáncer y otras neoplasias malignas. Un gran número de cánceres, cualquiera que sea su naturaleza y su localización, pueden producir hipertermias prolongadas, tal vez en relación con el trastorno del metabolismo celular canceroso; por lo menos en muchos casos puede desecharse toda infección secundaria de la neoplasia, que, no obstante, habrá siempre que tener en cuenta. Citaré los más importantes:

     1. Cáncer gástrico. Se describen casos en los que la fiebre reiterada, semejante a una gripe recidivante, dominó el cuadro clínico en el período inicial. También en el cáncer de colon, inconstantemente.

     2. Cáncer hepático. Ya lo he citado. Es, sobre todo, frecuente en el sarcoma; suele ser de tipo irregular, con grandes elevaciones episódicas, a veces con intensa leucocitosis (sospéchese entonces una infección secundaria). Menos frecuente, en el epitelioma. Si las vías biliares se han afectado, la hipertermia es aún más constante y elevada (posible infección). Otros síntomas: (Þ).

     3. El cáncer renal se denuncia, en ocasiones, mucho antes que por los signos clásicos (tumor, hematuria, dolor), por una fiebre larga, moderada, constante o irregular (Þ). Suele corresponder a un hipernefroma.

     4. Hay también fiebre en el cáncer suprarrenal, ya citada (Þ).

     5. He comentado también la frecuente fiebre del cáncer encefálico (Þ).

     6. En el cáncer de los huesos, la fiebre es frecuente y puede servir para ayudar a su difícil diferenciación de algunas osteosis, que son siempre afebriles (Þ).

     7. Ya he citado también la fiebre irregular, tan frecuente en el cáncer del pulmón antes de toda infección (el aumento de la velocidad de sedimentación, suele marcar la fácil infección de la neoplasia) (Þ).

     8. Los linfomas y especialmente el linfogranuloma de Hodgkin —aunque ya citado como posiblemente infeccioso (Marañón)— se acompañan de fiebre, típicamente ondulante en el último caso. También la reticulosis histiomonocitaria cursa con fiebre.