Fiebre de origen desconocido (F. O. D.)

Fiebre de origen desconocido (F. O. D.)

      Los criterios para encasillar un paciente en este grupo suelen ser los establecidos por Petersdorf y Beeson: enfermedad de más de tres semanas de duración, con fiebre superior a 38,3º en algunos momentos, sin diagnóstico causal después de la primera semana de observación clínica.

     I. Los distintos equipos médicos y estadísticas publicadas coinciden en distinguir «tres grandes» grupos, en la identificación etiológica final, cuando pudo aclararse, de estas fiebres prolongadas de origen «incierto», «indeterminado» o «inexplicado» como se les designa: 1) Infecciones, 2) neoplasias, 3) colagenosis.

     1. Fiebre por infección oculta. Comprende 44 por 100 de una estadística multicéntrica de casos. Es por ello la primera opción en que debe pensarse y orientar los exámenes para confirmarla o excluirla objetivamente.

     1.1. Infecciones sistémicas. La tuberculosis sigue ocupando el primer lugar en la mayoría de estudios, a pesar de la reducción notable de la endemia tuberculosa en muchos países. Por lo común se trata de formas miliares, aunque no afecta al pulmón en muchos casos y las pruebas cutáneas sean negativas. A menudo hay leucopenia, anemia y monocitosis; en ocasiones reacciones leucemoides. La fosfatasa alcalina elevada indica colestasis disociada —bilirrubina normal— en casos de miliar hepática. La biopsia por punción recoge el granuloma específico y acaso el bacilo visto o cultivado. No olvidar el paludismo en los viajeros.

     La endocarditis infecciosa subaguda es otra hipótesis a descartar o reconocer. La clínica puede hacerla sospechar: soplos —a veces ausentes— acropaquia, lesiones «embólicas» (panadizos de Osler, microhematuria, manchas retinianas de Roth, petequias, infarto esplénico o embolias periféricas subungueales «en astilla», lesiones de Janeway en palmas o plantas, etc.), esplenomegalia, disproteinemia, etc. Es preciso proceder a hemocultivos repetidos, enmascarados si ya se instaló antibioterapia. La ecocardiografía descubre las vegetaciones valvulares.

     Otras infecciones generalizadas menos frecuentemente «oscuras», brucelosis, sepsis gonocócica, toxoplasmosis, infección por citomegalovirus, ornitosis, meningococemia crónica, fiebre Q (a veces con endocarditis). También algunas micosis. La tifoidea y las leptospirosis, por su frecuencia, deben tenerse siempre presentes. A veces pasa inadvertida una mononucleosis infecciosa. Las parositosis por protozoos (malaria, Kala-azar, amebiasis, tripanosomiasis) deben también excluirse. En cancerosos pensar en infecciones fúngicas o virales.

     El SIDA puede presentarse como fiebre prolongada debida al citomegalovirus, al Pneumocystis carinii o a otro germen como infecciones «oportunistas».

     1.2. Infecciones localizadas. En rigor son también enfermedades más o menos generalizadas, aunque predomine un foco infeccioso original y persistente.

     1.2.1. Infecciones hepáticas. La fiebre bilioséptica puede proceder de un absceso hepático único o múltiple, por piógenos o amebiano. Otras veces se trata de una colangitis intrahepática o coledociana, con o sin litiasis biliar precedente. O bien de un absceso subfrénico (elevación diafragmática). La hepatomegalia puede faltar al principio. Exista o no ictericia, la fosfatasa alcalina está elevada. La gammagrafía, la ecografía y la TAC resuelven el diagnóstico cuando la clínica es pobre.

     1.2.2. Infecciones urinarias. La fiebre uroséptica ocupa con la anterior los dos primeros objetivos de pesquisa exploratoria, previos a otros planteamientos de etiologías, más raras. Si las pielonefritis, salvo obstrucción, no escapan a los exámenes y cultivos de orina y a las pielografías, el ántrax renal, la perinefritis y las prostatitis pueden pasar inadvertidas.

     1.2.3. Abscesos peritoneales enquistados. Colecciones supuradas paraviscerales por infección previa y fistulizada de alguno de los órganos abdominales: apendicitis, diverticulitis, colecistitis, anexitis, pancreatitis, etc., ocasionan peritonitis quísticas, paracolónicas, subhepáticas o pelvianas, con cierta frecuencia atípicas en su fenomenología clínica. Debe pensarse en ellos si meses antes hubo una intervención quirúrgica abdominal. La radiología minuciosa, la endoscopia y laparoscopia y las nuevas técnicas aludidas pueden descubrir el proceso causal de la fiebre.

    2. Fiebre en las neoplasias y procesos mieloproliferativos. Representa alrededor del 20 por 100 del total de fiebres de origen oscuro. Entre ellas destaca la debida a un linfoma —la mitad de las neoplasias que se revelan por fiebre— hogdkiniano o no, especialmente si su localización inicial son los ganglios retroperitoneales que sólo la linfografía, la TAC o la ecografía los pondrá de relieve, pero hay que pensar en ellos si se observa una desviación del uréter o una hiperuricemia. A favor de un linfoma inclinan las adenopatías, la linfopenia y una colestasis disociada (FA y Bi normal). También la leucemia linfática crónica puede tener un curso febril, ignorado si faltan otras manifestaciones y exámenes (proteinograma, punción medular). La leucemia aguda puede ocultarse tras la fiebre, si la exploración es incompleta.

     Entre los tumores viscerales piretógenos los más frecuentes son el hipernefroma, el cáncer de colon, a menudo complicado con infección, el de cabeza de páncreas y el ampuloma. Las metástasis hepáticas extensas de cualquier neoplasia se acompañan de fiebre en bastantes casos. Pero otros carcinomas pueden encontrarse entre los enfermos con F. O. D.: vesicular, de mama, gástrico, uterino, broncopulmonar, carcinosis peritoneal, hepatomas primitivos, etcétera. También las metástasis generalizadas de una neoplasia desconocida.

     3. Fiebre en las colagenosis y angeítis. Comprende un 15 por 100 de casos. Tanto la artritis reumatoide como el lupus eritematoso pueden presentarse inicialmente con un síndrome febril sin la semiología característica de estas afecciones. También la periarteritis nodosa y otras vasculitis como la arteritis temporal, frecuente en nuestra experiencia (Balcells y colab.) y en la que debe pensarse en personas de edad, ante una cefalea persistente, con fiebre y V. S. G. acelerada, y aunque no se palpe la arteria engrosada ni sensible: a veces sólo la biopsia dará el diagnóstico. Parecido es el caso de la polimialgia reumática —«seudoespondilartritis anquilosante»— por vasculitis en los músculos de la cintura escapular en el mismo grupo de edad, con dolor y paresia en los hombros. La enfermedad de Wegener es otra posibilidad, que obliga a explorar las vías respiratorias altas. Igualmente las angeítis por hpersensibilidad.

     4. Causas menos frecuentes. Un grupo de miscelánea etiológica abarca procesos muy variados.

     4.1. Enfermedades granulomatosas. Entre ellos la sarcoidosis con granulomas no calcificantes, tuberculina negativa y otros criterios diagnósticos. La llamada hepatitis granulomatosa idiopática (Simon y Wolff) tal vez reacción sindrómica más que «enfermedad», se descubre por biopsia por punción, sin que aparezca una etiología conocida, pero se sabe su respuesta a las esteroides. Nos ha llamado la atención la inadvertencia de una tiroiditis subaguda de Quervain, como causa de fiebre duradera.

     4.2. Enfermedades inflamatorias intestinales. Todos los grupos registran un cierto número de enfermos febriles que acaban identificándose como colitis ulcerosa, ileítis regional granulomatosa, enfermedad de Whipple, en este último caso con malabsorción y pérdida de peso.

     4.3. Cirrosis hepática. Aunque su clínica clásica sea latente, puede originar fiebre continua, persistente, por infección del líquido ascítico o por necrosis parenquimatosa, aséptica. También la hepatitis crónica activa.

     4.4. Tromboembolismo pulmonar crónico. Fiebres intermitentes a veces, sin antecedentes de flebitis ni varices, por afectación de las venas pelvianas y clínica atípica: puede faltar el dolor torácico, la hemoptisis, etc. Se observa especialmente en pacientes mayores.

    4.5. Fiebres por drogas. Es conocido el hecho de fiebres prolongadas que desaparecen al suspenderse una medicación antibiótica o quimioterápica. También los barbitúricos, antitiroideos, metildopa, alopurinol, procainamida, quinidina y otros son responsables de síndromes febriles.

     4.6. Otros procesos febriles raros. El mixoma auricular infectado puede simular una endocarditis. La fiebre mediterránea periódica familiar ocurre en ciertas razas. La linfadenopatía angioinmunoblástica, el aneurisma disecante de la aorta, ciertas anemias hemolíticas y la distermia de regulación pueden incluirse aquí.

     4.7. La fiebre facticia, por simulación, ocurre en psicópatas o en reclusos, personal militarizado, etc., Contrasta la falta de taquicardia, sudoración y afectación del estado general así como la normalidad analítica.

     II. Pauta exploratoria en las fiebres de diagnóstico difícil. Naturalmente la historia clínica habitual y la exploración física de rutina, deberán ser exhaustivas y bien sistematizadas en estos casos; que por lo general exigirán el internamiento del paciente en un centro clínico bien utillado y con personal especializado, para una observación continua y con registro de los cambios. Conviene suspender inicialmente toda medicación.

     Los exámenes biológicos convencionales: V. S. G., hemograma, proteinuria, glucosuria, sedimento de orina, enzimas «hepáticas», sin descuidar la fosfatasa alcalina, urea en sangre, etcétera, deberán repetirse periódicamente y observar su evolución. Seroaglutinaciones y hemocultivos constituyen observaciones indispensables, aunque sólo sea para descartar determinadas etiologías; si el título de aquéllas son dudosas, habrá que seguir su posible ascenso y los hemocultivos deben también reiterarse. Cuando el paciente expectora, será preciso examinar citología, bacteriología y cultivo de esputos, y en los enfermos con antecedentes o signos urológicos se practicarán urocultivos y pielografías. La radiografía de tórax, permitirá no sólo visualizar los campos pulmonares sino además excluir o registrar adenopatías hiliares. En su caso fibrobroncoscopia.

     Si existen molestias digestivas o anemia ferropénica es de rigor verificar un tránsito radiológico esofagogastrointestinal y acaso un enema opaco, complementados con la endoscopia correspondiente ante la sospecha en uno u otro sentido.

     La exploración abdominal más detallada comprenderá la ecografía para identificar visceromegalias, neoformaciones, quistes, adenopatías o distopias estructurales. Las hepatomegalias requieren punción-biopsia. La TAC puede suplir o ampliar los hallazgos de la ecografía. La laparoscopia o la laparotomía exploratoria se reservará para los casos en los que aquellas técnicas incruentas no proporcionen imágenes patológicas o para confirmar su naturaleza mediante biopsia.

     Si existen adenopatías accesibles o lesiones cutáneas (vasculitis, etc.), se procederá a la 6iopsia ganglionar o de la piel. Biopsia por punción pleural o hepática si la sospecha clínica o una hepatomegalia «nueva» la aconsejan. El mielograma esternal cuando existan signos hematológicos, gammapatía monoclonal o síntomas óseos.

     El examen de fondo de ojo puede ser ilustrativo en determinados casos: hemorragias o nódulos coroideos en la endocarditis infecciosa, en la tuberculosis miliar, en las leucemias o linfomas; uveítis en la tuberculosis, sarcoidosis o toxoplasmosis.

      Exámenes inmunológicos y serológicos especiales, en los cuadros en que sea imperativo descartar o confirmar una colagenosis, existan síntomas «reumáticos» mal aclarados o manifestaciones posiblemente autoinmunes.

     Algunos criterios pueden ser orientadores: la curva térmica a veces es característica (bifásica, «en dromedario», en virasis y leptospirosis; continua, intermitente, ondulante, periódica, etc., en los casos referidos en los capítulos correspondientes). La esplenomegalia favorece la hipótesis de sepsis, leucemias o linfomas, colagenosis, sarcoidosis, parasitosis tropicales, depone en contra del carcinoma de uno u otro origen. Las manifestaciones multisistémicas se observan sobre todo en las conectivitis o en la sarcoidosis. La leucopenia es más propia de la salmonelosis, brucelosis, endocarditis subaguda (a veces) y de las virasis o del lupus.