Infecciones en las que el diagnóstico se hace, salvo excepciones, a partir de la fiebre.

Infecciones en las que el diagnóstico se hace, salvo excepciones, a partir de la fiebre. En este grupo, que estudiaré con especial atención, el examen del ciclo febril nos permite dividir los procesos infecciosos en cinco subgrupos: hipertermias fugaces; hipertermias accesionales; hipertermias altas y prolongadas (continuas, remitentes, irregulares); hipertermias ondulantes; estados de febrícula o subhipertermia.

     A) Hipertermias fugaces. Trátase de fiebres que duran, quizá, unas horas; en general, no más de un septenario; más o menos altas y regulares, se pueden, desde el punto de vista diagnóstico, distribuir en tres apartados: infecciones de ciclo conocido breve; formas abortadas de infecciones graves; fiebres fugaces indiagnosticables.

    1. Infecciones fugaces de ciclo conocido. Las más frecuentes son:

      a) Gripe (influenza). (Su germen productor es un virus filtrable, con tres variedades, A, B y C, al que se asocian diversos otros gérmenes: bacilos de Pfeiffer, Hemophilus influenzae, Micrococcus catarralis, neumococo, estreptococos hemolíticos, Staphylococcus aureus). La sintomatología se reduce a la fiebre, generalmente alta, a veces muy alta, que aparece bruscamente o después de un corto período de malestar, acompañada con fuerte o mediano escalofrío y con un típico cuadro de dolorimiento general (trancazo); además, conjuntivitis y faringitis, que, en ciertas epidemias, recuerdan las de comienzo del sarampión, con coriza y bronquitis ligera; para algunos autores, hay siempre o casi siempre lesiones infiltrativas del pulmón, sólo revelables por la radiografía. Cuando no hay complicaciones, la fiebre pasa en dos o tres días. La complicación más importante es la bronconeumonía (Þ); más rara, la diarrea (Þ); rarísima la peritonitis (Þ). En los niños, no es excepcional la meningitis (Þ). El diagnóstico de gripe es evidente cuando aparece en forma epidémica; pero difícil en los casos esporádicos. Nunca se encomiará bastante el abuso que se hace diagnosticando de gripe todo proceso febril sin localización precisa y sin causa conocida; un gran número de «gripes» que los enfermos nos cuentan son episodios febriles no gripales: reacciones de focos sépticos latentes (entre ellos, tuberculosos), otras infecciones abortadas, etc.

      b) Enfriamiento vulgar (coriza agudo). Todos los expertos tienden a hacer una enfermedad infecciosa aparte de este comunísimo proceso. Sabemos de él que puede parecer en forma epidémica, por la influencia indudable del frío, sobre todo al comienzo de éste, en el otoño, o bien en los recrudecimientos invernales. Su sintomatología es bastante uniforme; empieza, como la gripe, con malestar, con febrícula o fiebre, generalmente breve; con gran intensidad de los fenómenos de fluxión nasal, con fuerte secreción, irritante, que excoria los bordes de los orificios y el labio superior; ronquera, etc. Hoy se sabe que está producido por un Rhinovirus (del grupo de los Picornavirus) del que se conocen más de 90 tipos; además otros virus, muy diversos, pueden causar el «resfriado común». Muchas veces es difícil de diferenciar claramente el coriza de la gripe.

     2. Formas abortadas de infecciones graves. Para el clínico tiene gran importancia este grupo de procesos, ya que, en muchas ocasiones, estas infecciones abortadas y no diagnosticadas se convierten en agentes de difusión de los procesos contagiosos. Citaré determinados focos neumónicos que evolucionan en uno a tres días de fiebre con levísimos o nulos síntomas torácicos. Las erupciones abortadas, con brevísima hipertermia y erupción ausente o tan fugaz que no llega a advertirse. La tifoidea o paratifoidea cuando se reducen a unos cortos días de fiebre, con ligero estado saburral, diagnosticadas de gastritis agudas o de fiebres gástricas, etc. El diagnóstico de todas estas infecciones abortadas puede hacerse por la noción epidemiológica (coincidencia de los casos con focos de casos típicos de la enfermedad en cuestión); en algunos de ellos, por los métodos bacteriológicos; a veces, porque surge un síntoma significativo: por ejemplo, un esputo herrumbroso en una neumonía indiagnosticada; una hemorragia intestinal en una tifoidea leve, que, quizá, no obligada siquiera a guardar el lecho; una descamación de la palma de las manos al final de una escarlatina levísima que no se diagnosticó, etc.

     3. Fiebres fugaces indiagnosticables. En muchas ocasiones, el médico ignora en absoluto la causa de estas fiebres rápidas. Se habla entonces de enfriamiento, gripe, indigestión febril, causón, gastroenteritis, etc., sin fundamento alguno. Estas faltas de diagnóstico, por desgracia inevitables y frecuentísimas, ocurren, sobre todo, en la patología infantil.

     B) Hipertermias accesionales. La fiebre se presenta en estos casos en forma de acceso, con escalofrío intenso, seguido de alta hipertermia y descenso de ésta con sudor. Otras veces, este ciclo no se realiza con toda su nitidez: el escalofrío es moderado; la hipertermia, no excesiva, y la sudoración final, discreta; pero, no obstante, la gráfica térmica muestra siempre el mismo perfil accesional que permite clasificar la fiebre. El acceso puede aparecer sobre una temperatura normal, como ocurre, por ejemplo, en los palúdicos, y es cuando su cuadro es más puro; o bien, surgir sobre un estado habitual subfebril, como ocurre en muchas septicemias, y entonces sus caracteres son n as atenuados. Los accesos pueden aparecer con regularidad o sin ella. Las principales formas de fiebre accesional son:

     1. Paludismo. (Plasmodium; transmitido por mosquitos del género anofeles). Actualmente, extinguido prácticamente el paludismo en España, hay que contar con la posibilidad del contagio transfusional, a partir de donadores incontrolados procedentes de países infestados. En gran número de casos, la única manifestación del paludismo es la fiebre; pero tan típica, que basta para realizar el diagnóstico. Como he dicho, el prototipo del acceso febril es el palúdico, lo cual hizo que, hasta bien entrado el siglo pasado, hasta que se sistematizaron los análisis de la sangre, se diagnosticasen de paludismo y se tratasen con quinina procesos que nada tenían que ver con esta enfermedad, principalmente septicemias con fiebre accesional. En los casos típicos, el diagnóstico es indudable; el acceso mismo y su repetición regular, unido a los datos epidemiológicos (habitación o tránsito en un país palúdico), hacen toda duda imposible; el hallazgo del parásito asegura el diagnóstico. El acceso es especialmente típico en la forma más corriente del paludismo, la terciana (Plasmodium vivax). Sus elementos (escalofrío-calor-sudor) son netos; dura unas cinco a ocho horas y reaparece al tercer día; por tanto, con un día de apirexia intermedio entre los dos accesos. En la cuartana (Plasmodium malariae), el acceso suele ser menos típico y más largo, haciéndose menos precisa su cronología; pero, de todos modos, se advierte claramente que aparece cada cuatro días, con dos días afebriles intermedios. En la forma tropical o estío-otoñal (Plasmodium fakiparum), el acceso es más atípico aún: el escalofrío puede ser débil y aun faltar; la fiebre sube con más lentitud, y quizá a menos altura, que en las formas anteriores, pero su meseta dura de diez a veinte horas, observándose en muchos casos una seudocrisis a 38°, poco más o menos, volviendo luego a ascender y manteniéndose alta un día más; subsigue un nuevo descenso, completo o incompleto, y otra subida, repitiéndose todo este ciclo, de suerte que, durante una semana o más, la fiebre se mantiene alta con descensos y remisiones incompletas acompañadas o no de sudor; en su conjunto, la fiebre, en estas formas tropicales, es extraordinariamente irregular y variable.

     El ritmo de los accesos depende de la evolución de los parásitos; y puede darse el caso de que en un mismo enfermo evolucionen dos o más generaciones de parásitos; con diferencia de veinticuatro horas en su ritmo, de donde resultaría un acceso diario; así, vemos paludismos con acceso diario en cuyo análisis se encuentra el Plasmodium vivax (terciana doble) o el Plasmodium malariae (cuartana triple).

     Aparte de la fiebre, desde el segundo o tercer acceso empieza a dibujarse la esplenomegalia típica (Þ) y, si no se instituye el tratamiento, sobrevienen otros síntomas o complicaciones significativos, sobre todo en las formas cuartana y tropical: grandes fenómenos nerviosos (paludismo meningítico, encefalopático, comatoso, delirante): (Þ), neuralgias del trigémino, del ciático, etc. (forma neurítica), infarto hepático o ictericia (paludismo biliar), hipotensión, cianosis, tendencia al colapso (paludismo circulatorio), grandes diarreas (paludismo coleriforme), estado tífico (forma típica), anemia profunda (paludismo anémico). En algunos palúdicos hay hemoglobinuria, constituyendo una verdadera forma clínica (fiebre hemoglobinúrica), (Þ). Actualmente, y sobre todo en nuestros climas, son excepcionales estas complicaciones; sólo es fácil encontrar anemias discretas o intensas (Þ), generalmente con ligera leucocitosis y mononucleosis relativa y un estado general deficiente, con adelgazamiento, astenia, y color malo, barroso, con melanodermias difusas (Þ)

     En países palúdicos se piensa en esta enfermedad ante cualquier estado, febril o no febril, por atípico que parezca. En países no palúdicos, en cambio, es, a veces, difícil al médico orientarse bien, sobre todo si el comienzo no es típico, lo cual ocurre con frecuencia, singularmente en los niños, en los que, por ejemplo, no es raro que la infección palúdica se inicie por un estado febril borroso, con manifestaciones que recuerdan la gastritis o la gastroenteritis aguda o la tifoidea, dibujándose, tan sólo después, los accesos significativos. Esto mismo puede pasar, aunque con menos frecuencia, en adultos. En todo caso, el análisis de la sangre se impone (Þ). Cuando éste se hace sistemáticamente en todo proceso febril, no es raro que el hallazgo del Plasmodium sorprenda a los clínicos más avisados. En los casos de alguna duración, la esplenomegalia suele ser tan clara, en relación con las demás infecciones, que muchas veces a ella se debe el diagnóstico exacto. El examen en «gota gruesa» y a veces las simples extensiones de sangre, permiten identificar el parásito.

    2. Tifus recurrente (fiebre recurrente). (Borrellia recurrentis, Obermaier; transmitido por el piojo; en algunas variedades geográficas, la enfermedad es producida por un espiroqueto especial: la española, por ejemplo, por el Borrellia duttoni, transmitido por la garrapata del cerdo, Ornithodorus maroxanus: Sadi de Buey). La fiebre es muy típica: un acceso brusco, hasta 40° o 41°, con escalofrío; dura la hipertermia de tres a siete días, según la variedad de la infección; después desciende bruscamente; el paciente, como en el paludismo, parece curado, pero de cinco a quince días después sobreviene otro acceso con el mismo ciclo; así pueden repetir hasta diez o más; es frecuente que se vayan debilitando progresivamente. Durante los accesos puede haber subictericia o ictericia y hemorragia, nefritis, iridociclitis, paresias, delirio, etc. Esplenomegalia. Hay leucocitosis con polinucleosis durante los accesos, y en los intermedios, mononucleósis relativa. El diagnóstico definitivo se hace por el hallazgo del espiroqueto en la sangre (Þ) y por la inoculación al ratón (Þ).

     3. Fiebre de trincheras (fiebre de cinco días, quintana, fiebre de Wolhynia). (Rickettsia quintana o wolhynica; transmitido por el piojo). Observada en algunos frentes durante las guerras de 1914 y 1939. Aparece el acceso febril con escalofríos y sudor típicos, que duran dos días; descenso brusco, pero incompleto; nuevo acceso a los dos, tres, cinco o seis días; este ciclo puede repetir muchas veces, hasta veinte o más. Durante los accesos son muy acentuados los dolores, sobre todo en las piernas; hay trastornos gastrointestinales; esplenomegalia; a veces, roseola; pero siempre lo más típico es la fiebre. Generalmente se cura espontáneamente. En algunos casos, la fiebre adopta el tipo continuo o el ondulado.

     4. Focos sépticos. Seguramente, el mayor número de fiebres accesionales que el clínico tiene ocasión de observar débese a los focos sépticos. Hay septicemias que se instalan con un escalofrío único, al que sigue la larga fiebre continua o irregular, con elevaciones bruscas precedidas de escalofríos ligeros, que se pueden considerar como accesos abortados. Pero, otras veces, el cuadro térmico de la septicemia caracterízase por los accesos típicos, con largo escalofrío, gran hipertermia y sudoración terminal, que recuerdan, y a veces reproducen exactamente, el acceso palúdico. La confusión es, dicho se está, fácil de evitar, pues, aunque los accesos septicémicos puedan observar una cierta regularidad, ésta no es completa ni duradera, y, además, es casi siempre fácil de hallar los síntomas reveladores del foco inicial; hay que tener en cuenta que, a medida que el acceso es más neto en una septicemia, el foco inicial es más notorio y, por tanto, el diagnóstico más fácil; aun cuando hay también casos de fuertes accesos producidos por focos absolutamente latentes. Desde luego, los análisis de la sangre con ausencia de protozoarios, la falta de esplenomegalia y, quizá, los hemocultivos positivos para el germen de la septicemia, así como la leucocitosis con polinucleosis (Þ), resuelven las dudas. En presencia de accesos febriles no palúdicos debe, pues, buscarse un foco supurado, origen de la reabsorción bacteriana brusca capaz de producir la hipertermia:

      a) Este foco puede ser ostensible, como abscesos en la piel o en órganos internos, pero fácilmente diagnosticables (amigdalitis, otitis media y mastoiditis, salpingitis, flebitis, colecistitis, inflamaciones de la fosa iliaca derecha, abscesos perirrenales, bronquiectasias u otras supuraciones pulmonares, etc.).

     De las fiebres accesionales de este grupo hay tres que tienen una personalidad clínica peculiar: la fiebre héctica, la bilioséptica y la urinaria.

     La fiebre héctica es la fiebre accesional de los tísicos avanzados, con los típicos sudores nocturnos (Þ).

     La fiebre bilioséptica se presenta, sobre todo, en las angiocolitis supuradas, a veces con elevación matutina (Þ). Interesa recordar que el síndrome coledociano, por cálculo flotante, valvular, o engastado en la pared, puede ocasionar fiebre en accesos periódicos, incluso sin ictericia ni dolor, por colangitis intermitente, de diagnóstico a menudo difícil. Nos parece típico, en estos casos, la elevación notable de la fosfatasa alcalina con bilirrubinemia normal o apenas alta («colestasis disociada»), unida a una leucocitosis neutrófila. Esta «fiebre biliar intermitente» de Charcot, es en otras ocasiones diaria, durante semanas y en agujas, seudopalustre; suele ser debida al E. coli y puede ocurrir por el descuido de un cálculo, habiendo extirpado los demás, o por una estenosis posquirúrgica que facilita la colangitis.

     La fiebre uroséptica, con enorme escalofrío se presenta en las pielonefritis, en los accidentes consecutivos al cateterismo en los prostáticos, cistíticos con estrechez, etc. (Þ).

      b) Otras veces, el foco inicial no produce síntomas propios, siendo necesario recurrir a todas las finuras de exploración clínica y analítica que exige la pesquisa del foco latente (Þ).

     C) Hipertermias altas y prolongadas (fiebres continuas; remitentes, irregulares):

     1. El prototipo de la fiebre continua, por lo común remitente, es la fiebre tifoidea (bacilo de Eberth, Salmonella typhi), forma la más frecuente y grave de las salmonelosis, que comprenden las salmonelosis tifoideas y paratifoideas y las salmonelosis gastrointestinales. Se presenta en todas las edades, pero especialmente alrededor de los veinticinco años. Los casos atípicos abundan sobre todo en las edades extremas. La enfermedad se transmite principalmente por el agua, leche, alimentos (mariscos crudos, verduras crudas, etc.), que se infectan ya por el contacto con aguas contaminadas, ya por contacto con las manos de portadores de gérmenes. El nombre de tifoidea, lleno de tradición, es inexacto. Antiguamente, el estado tífico, generalmente precoz, de gran número de casos (postración, boca negra llena de fuliginosidades, estupor o delirio agitado, etc.), unido al síndrome digestivo (estado saburral): (Þ); gorgoteo de la fosa ilíaca derecha, diarrea: (Þ) y a la esplenomegalia (Þ) y hepatomegalia (Þ), al pulso lento y a la roseola, formaban un cuadro muy típico. Actualmente, esta clásica sintomatología tífica es cada vez más rara; el estado tífico se ve menos veces, y lo mismo las demás manifestaciones citadas, incluso la roseola (Þ) y la esplenomegalia. Las tifoideas que vemos hoy apenas se parecen a las que veíamos al comienzo de mi práctica, probablemente por la influencia de las vacunaciones. El diagnóstico clínico, pues, se hace principalmente a favor de la fiebre prolongada, con estado general bueno (por lo menos, no tífico), y de los datos epidemiológicos. Empieza en los casos genuinos, clásicos, la hipertermia, lentamente, sin escalofríos o con escalofríos moderados, algunas veces con angina (Þ), ascendiendo cada día medio a un grado, hasta alcanzar el máximo de la curva al final de la primera semana; sobrevienen entonces dos semanas de meseta (menos veces, una semana), de fiebre continua; y luego una cuarta semana de descenso progresivo, a la que suele suceder otra de febrícula vespertina. Es lo común que la fiebre tenga una oscilación diaria de medio a un grado, con elevación vespertina, excepto en el período de descenso o anfibólico, en el que esta oscilación puede ser de grado y medio o dos grados, o más. Pero este ciclo típico puede variar mucho, como he indicado ya: en realidad, cada día vemos más raramente el ciclo febril clásico, manifestándose la tifoidea, térmicamente, por todas las variedades febriles; y así, vemos que puede durar sólo dos semanas o menos, o más de las cuatro o cinco semanas habituales, ya por persistencia del proceso mismo, ya por la adición de complicaciones (colecistitis, colitis, pielitis, flebitis, etc.). Puede también ser muy irregular o francamente intermitente; puede reducirse a una gastroenteritis, diarreica, con discretísima hipertermia, etc. (Þ y Þ). Es frecuente el cuadro de sopor o estupor diurno, con sordera, a menudo cefalea y en cambio insomnio nocturno.

     En un número variable de casos, después de terminado el ciclo febril vuelve a aparecer la fiebre, constituyendo la recidiva, debida a un nuevo brote septicémico del germen. La distinción entre recidiva y recaída, grata a los clínicos clásicos, tiene poco interés. Más importante es diferenciar la recidiva de otros estados febriles que pueden seguir al ciclo tifoideo, debidos a complicaciones (colecistitis, pielitis y flebitis), principalmente: con menos frecuencia, osteomielitis, que suelen ser más tardías; se hace la diferenciación porque en la recidiva la fiebre describe una curva semejante a la de la tifoidea, con sus períodos de ascenso, meseta y descenso, generalmente de una o dos semanas de duración; mientras que la fiebre de complicaciones es irregular, acíclica, por lo común acompañada de los síntomas de la lesión causal (dolor cístico, orina turbia, signos de flebitis, etc.); y porque la fórmula leucocitaria acusa, en la recidiva, la persistencia de la leucopenia-mononucleosis, y en las complicaciones, leucocitosis-polinucleosis; a veces, sólo la fórmula orienta, pues los síntomas típicos de la complicación son muy difíciles de descubrir (por ejemplo, en casos de flebitis intrapélvicas, de osteomielitis solapadas, etc.). La recidiva puede aparecer en la semana de la declinación térmica o después de unos días de estado afebril. Ocurre lo mismo en los casos graves que en los leves. Generalmente, los síntomas y complicaciones objetivas y el estado tífico no reaparecen, aunque la fiebre sea alta, o son, por lo menos, mucho menos acentuados. Hay casos excepcionales, en los que la recidiva ha repetido; y, a veces, más de una vez.

     Desde el punto de vista diagnóstico de la tifoidea, en general, las dudas se limitan a la primera semana, ya que luego, cualquiera que sea el ciclo febril, suelen aparecer los otros síntomas típicos, y, aun sin éstos, el laboratorio resuelve, casi sin excepción, el problema. De los datos clínicos, el más interesante es el pulso lento en relación con la temperatura, que se aprecia desde los primeros días; al final de la primera semana empieza a brotar la roseola, a apreciarse la esplenomegalia, etc. El análisis de la sangre da, los primeros días, moderadas leucocitosis y polinucleosis, que, a partir del segundo septenario, se transforma en leucopenia con mononucleosis, de gran valor diagnóstico (Þ), pero lo más característico es la asociación de leucopenia y marcada desviación a la izquierda en la fórmula (gran número de formas en cayado o banda); la reacción de aglutinación se hace manifiesta entre la primera y segunda semanas, a veces más tardíamente; no debe olvidarlo el médico; pero el hemocultivo suele ser positivo desde los primeros días. En muchos casos, el diagnóstico clínico se facilita por la aparición de las frecuentes y típicas complicaciones: el meteorismo (Þ), la hemorragia intestinal (Þ), la peritonitis (Þ), la oclusión intestinal (por estrangulación, por invaginación, por parálisis, por retracción tardía de las úlceras), las depresiones circulatorias, a veces por hemorragia suprarrenal (Duque); el estupor y los demás síntomas nerviosos que, unidos a la intensa hipertermia, dan la impresión de una afectación del hipotálamo.

     2. Fiebres paratifoideas. (Bacilos paratíficos, o salmonelosis A o de Brion-Kayser; salmonelosis B o de Schottmüller; salmonelosis C o de Hirschfeld). El síndrome paratifoideo es semejante al tifoideo; las diferencias clínicas que se han señalado rara vez sirven para establecer el diagnóstico, que se hace siempre a favor de los análisis, sin embargo, a veces, el comienzo brusco, la intensidad del herpes labialis (excepcional en la tifoidea), la intensidad y el número de los elementos roseólicos (leves y escasos en la tifoidea) y el curso benigno, y la escasez de complicaciones, permiten sospechar el paratifus antes de que lo confirme el hemocultivo. En algunos casos, sobre todo en el paratifus A, pueden faltar los síntomas digestivos típicos, pero con inapetencia, vómitos y otras veces, hay un estado saburral marcado (fiebres gástricas): (Þ).

     3. Salmonelosis gastrointestinales. Tiene un cierto sentido la agrupación ya clásica entre las salmonelosis paratifoideas y las salmonelosis gastrointestinales, pues aunque las paratifoideas son una infección y las salmonelosis gastrointestinales una intoxicación, hay muchas afinidades clínicas entre variedades de uno y otro grupo. Los gérmenes más frecuentemente responsables de las toxiinfecciones gastrointestinales son la Salmonella typhimurium, la enteriditis Gaertner y la choleraesuis. Son de origen alimentario (huevos, crustáceos, bovinos, embutidos, leche). Estos alimentos tienen con frecuencia aspecto, sabor y olor normales. El síndrome suele ser gastroenterítico, disenteriforme o coleriforme. Puede ser el síndrome leve o grave, quizá mortal (colapso).

     4. Septicemias o sepsis. Entiéndese por septicemia una enfermedad producida por un foco infeccioso desde el cual pasan los gérmenes a la sangre, produciendo la fiebre y, generalmente, síntomas locales diversos, debidos a la fijación de estos gérmenes en focos secundarios.

     En realidad, esta definición corresponde a casi la totalidad de las infecciones; en una tifoidea, un paludismo, una fiebre de Malta, una neumonía, etc., se dan estas mismas circunstancias; son, pues, otras tantas septicemias. Se ha pretendido separar a las infecciones de las septicemias diciendo que en aquéllas hay sólo bacteriemia, es decir, un simple «paso» de los gérmenes por la sangre, mientras que en las septicemias hay «multiplicación» de esos gérmenes en la sangre misma; pero hoy sabemos que esa multiplicación es muy dudosa en las septicemias más graves, salvo en sus fases premortales; y que en las bacteriemias, esa misma multiplicación preagónica de los gérmenes puede ocurrir. El concepto de septicemia tiene, por tanto, un valor puramente clínico y, aun así, convencional; acaso su principal carácter es la falta de fijeza en cada uno de los tres elementos: foco inicial, curso febril y localizaciones metastásicas secundarias. En una tifoidea, por ejemplo, hay siempre una lesión inicial de los ganglios mesentéricos, un paso constante de los gérmenes por la sangre y localizaciones secundarias fijas en la vesícula biliar, en el intestino, en el aparato urinario, etc.; todo esto ocurre de una manera casi invariable, con una sintomatología, un curso febril y una duración parecidas; en cambio, en una septicemia estreptocócica, por ejemplo, la lesión inicial puede ser amigdalínica, o sinusal, o colecistítica, etc., o no encontrarse; el paso de los estreptococos por la sangre puede ser masivo, o lento, intermitente; las metástasis secundarias pueden ser endocardíticas, o articulares, o abscesos en diferentes vísceras, o no existir; y el cuadro clínico, en consecuencia, infinitamente variable en cuanto a su sintomatología, duración y gravedad; lo típico, en suma, de la septicemia es que casi todo es, en ella, imprevisto; cada fiebre tifoidea, como cada neumonía, etc., se parece a todas las demás tifoideas y neumonías; cada septicemia es, en cambio, distinta de las otras. Pero en esta misma variedad reside la indudable caracterización clínica de las septicemias, que nos conduce a diagnosticarlas, casi siempre con certeza. La septicemia no confiere nunca inmunidad y esto la caracteriza también. Tal vez la nota definitoria y diferencial de la sepsis frente a las bacteriemias transitorias sea el carácter silencioso clínicamente de éstas; la sepsis, en cambio, hace patente la irrupción constante o periódica de gérmenes desde el foco séptico con síntomas generales —escalofríos, fiebre más o menos alta, etc.— y signos objetivos, por la comunicación, vascular o linfática o visceral, directa con la sangre circulante. En las simples bacteriemias dominan los síntomas locales.

     En este diagnóstico influyen comúnmente algunos elementos que faltan rara vez: la frecuente presencia del foco inicial, inflamado o supurado, diagnosticable; el tipo general grave, continuo e irregular de la fiebre, con frecuentes accesos; y la variedad misma de las localizaciones secundarias, a lo cual se une la casi habitual leucocitosis con polinucleosis y el eventual hallazgo del germen responsable en el hemocultivo.

     Este diagnóstico general de la septicemia es muy fácil cuando previamente existe un foco séptico conocido; otras veces, este foco es difícil de hallar (una inflamación del aparato digestivo, urinario, genital, inaccesible a la exploración; un diente con infección apical, que no duele, etc.); otras veces, en fin, a pesar de todos los esfuerzos exploratorios, la lesión-puerta de entrada no se encuentra (septicemias criptogenéticas); pero eso no quiere decir que no existan. Con puerta de entrada diagnosticable o no diagnosticable, lo fundamental es casi siempre la fiebre. Ésta puede ser de los más diversos tipos, según cual sea el germen responsable, las condiciones del foco inicial (por ejemplo, que desagüe con alguna facilidad o que sea cerrado y el pus adquiera tensión que facilite la virulencia y su reabsorción); según las condiciones de defensa del organismo; según la producción o no de focos secundarios, etcétera. De todo esto dependerá el que la fiebre sea continua, o remitente, o intermitente, o profundamente irregular, o simplemente febricular. Ya he hablado de los accesos con escalofrío que preceden a la fiebre continua y la entrecortan; tan típicos como los palúdicos, de los que se diferencian por su irregularidad; este escalofrío puede, sin embargo, faltar, sobre todo en las formas criptogenéticas. Además de la fiebre, hay en las septicemias pulso rápido y blando; tonos cardiacos apagados (debe auscultarse el corazón a diario, para sorprender precozmente las posibles complicaciones endocardíticas); (Þ); sensorio libre u obnubilado; inapetencia, náuseas, vómitos; ligera esplenomegalia; leucocitosis con polinucleosis; tendencia a la anemia, especialmente marcada en algunas septicemias; aumento de la velocidad de sedimentación; orina febril, a veces albuminúrica o hemorrágica. Las localizaciones secundarias son muy variadas: endocarditis, miocarditis, pericarditis, tromboflebitis, arteritis; bronconeumonía, absceso pulmonar generalmente consecutivo a un infarto séptico; pleuritis; artropatías, osteomielitis, miositis, meningoencefalitis, abscesos cerebrales; embolias dérmicas, roseola, pénfigo; otitis supurada; nefritis aguda o nefritis focal (Þ); absceso renal o perirrenal, pielitis, prostatitis; peritonitis, absceso hepático, colecistitis; oftalmía séptica, neuritis óptica, etc. Esas complicaciones se denuncian por los accesos de recrudecimiento de la hipertermia y por los síntomas locales.

     Realizado el diagnóstico general de septicemia, ha de intentarse el de la naturaleza del germen y el del asiento del foco inicial: ambos pueden ser decisivos para la terapéutica. El diagnóstico etiológico se presume, a veces, por el examen del foco y por ciertos caracteres clínicos; pero con seguridad se logra tan sólo gracias al hemocultivo, que debe reiterarse cuantas veces sea preciso si es negativo; y, siempre, con la precaución de tomar la sangre en el momento de la máxima hipertermia. El diagnóstico de localización del foco inicial es muy fácil o muy difícil, quizá imposible, ya que puede residir en los distintos órganos internos sin perturbar su fisiología, ni ser accesible a la palpación. Sobre la pauta para este diagnóstico, (Þ).

     He aquí las formas clínicas más interesantes de septicemia:

      a) Estreptocócicas. (Estreptococo piógeno, ordinario o hemolítico, que es el más frecuente; E. mitior o viridans; e. anaerobio (Peptostreptococcus), enterococo (S. fecalis) y otros). La estreptocócica es la septicemia más frecuente (60 por 100 de los casos). Sus focos iniciales más importantes son: el puerperal, angioso, dentario, urinario, otógeno, erisipelatoso. La fiebre suele ser muy remitente. Las metástasis, no excesivamente frecuentes, son, sobre todo, endocardíticas, artropáticas, pulmonares. El hemocultivo suele ser, en bastantes casos, positivo.

      b) La fiebre puerperal es el ejemplo más típico de la septicemia; la comento aquí porque es estreptocócica (estreptococo hemolítico) en un 45 por 100 de los casos; colibacilar en el 22 por 100 y en el 33 por 100 restante de casos, débese a otros estreptococos no hemolíticos, a estreptococos anaerobios, a estafilococos, neumococos, gonococos, bacilo Welchii, etc. La infección del endometrio, durante el parto, muchas veces traumatizado y con la placenta retenida, puede quedar localizada al útero o extenderse a la vagina, ligamentos anchos, etc., dando lugar a pelvicelulitis, abscesos pélvicos o peritonitis. La tromboflebitis de las finas venas de la pared del útero, es la lesión que ocasiona la dispersión de la infección. Ocurre esto, sobre todo en la sepsis estreptocócica. Tras la infección (por contacto de manos o instrumentos, por «gotitas» si el médico o enfermeras o la paciente misma son portadores de focos) aparece la fiebre previa una incubación de una a tres semanas. Grandes escalofríos, por lo común, inician el proceso, con la fiebre alta, prolongada, irregular, de curva distinta según las condiciones del foco genital, la naturaleza del germen, la resistencia de la paciente y las complicaciones. El diagnóstico general es evidente; pero no son raros los tocólogos que, por no encontrar lesiones aparatosas en su exploración, achacan a otras causas (infección intestinal, accidentes de la lactancia inicial, etc.) la hipertermia. Hay que buscar estas otras causas; pero, si se eliminan, hay que dar todo su valor al parto, aunque en apariencia haya sido normal y aunque no se descubran lesiones groseras en el aparato genital. El diagnóstico etiológico sólo lo da la bacteriología. El médico debe vigilar las complicaciones: pelvicelulitis, peritonitis localizada o generalizada, tromboflebitis, sobre todo la flegmasía alba dolens (Þ). La sepsis puerperal se acompaña, con alguna frecuencia, de otros procesos infecciosos que, muchas veces, son localizaciones de la misma septicemia; y otras veces, estados concomitantes: pielitis, mastitis, escarlatina, erisipela. Existe una flegmasía coerulea dolens en casos de tromboflebitis masiva, superficial y profunda y probable componente arteriospástico: es cianótica.

      c) Una forma muy típica y frecuente de la septicemia estreptocócica es la endocarditis lenta maligna (Schottmüller), o bacteriana subaguda o infecciosa, debida casi siempre al estreptococo viridans: pero, excepcionalmente, pueden ser su causa otros gérmenes, como otras variedades del estreptococo, el gonococo, el enterococo (estreptococo fecalis, más difícil de erradicar) el estafilococo, etc. O puede ser micótica (Candida u otro hongo). Es enfermedad muy frecuente entre nosotros, aunque no tanto como en el centro de Europa: Morawitz dice que en su clínica morían más enfermos de esta afección que de tuberculosis pulmonar, lo cual está muy lejos de nuestras realidades. La mayor frecuencia en España después de la guerra civil ha decrecido notablemente en los últimos años. Aparece, generalmente, con puerta de entrada desconocida; a veces, anginas; recae en sujetos, por lo común, jóvenes, portadores de una lesión valvular antigua, en cuyas rugosidades se fija el estreptococo, formando una nueva lesión vegetante, activa, de donde brotan las sucesivas invasiones; otras veces, trátase de sujetos con corazón previamente sano. Puede ocurrir tras una intervención dentaria, prótesis valvular o cateterismo permanente (micótica especialmente) o en drogadictos por heroína. La fiebre es el síntoma fundamental, de curso subagudo, alrededor de 38°, con temporadas de mayor elevación y otras de menor altura, remitente, muy irregular, ya con accesos, ya sin ellos, muchas veces con intensos sudores nocturnos. El enfermo decae y se anemia, siendo frecuente que se piense en la tuberculosis o en una anemia febril, hasta que empiezan a percibirse los síntomas circulatorios, que pueden tardar en aparecer, sobre todo si el médico no ausculta con asiduidad al paciente; el primer signo circulatorio puede ser un soplo sistólico suave, difícil de percibir a los oídos no duchos, y que puede ser interpretado como funcional, quizá como debido a la anemia, que puede ser muy graduada; naturalmente, si había una lesión cardiaca previamente conocida, el diagnóstico se facilita. En general, el clínico no debe olvidar que todo enfermo valvular que empieza a tener fiebre o febrícula prolongada, aun en ausencia de todo síntoma, debe ser sospechado de una endocarditis lenta. Finalmente, hay casos en los que la lesión endocardítica es parietal, no valvular, y, por tanto, los síntomas propiamente circulatorios no aparecen hasta muy tarde, cuando surge la insuficiencia cardiaca; y no se olvide que el enfermo puede morir antes que ésta surja. La lesión valvular, cuando existe, puede ser mitral, sobre todo insuficiencia; o aórtica, sobre todo insuficiencia también; o bien una lesión mixta, mitroaórtica. Con la fiebre y la lesión cardiaca forma la tríada fundamental, la anemia, constante, que se denuncia pronto por el calor palidoamarillento, a veces un tanto verdoso u oscuro, que se confirma por el análisis: anemia hipo e hipercrómica, raramente con los caracteres de la anemia perniciosa; leucocitosis ligera; menos veces, leucopenia moderada; quizá con células endoteliales en la sangre periférica (Þ). Hay, además, disnea, en algunos casos muy precoz e intensa; esplenomegalia casi constante; discreta, en el adulto; en el niño, quizá voluminosa: he visto un caso en el que la anemia, la fiebre y la esplenomegalia hacían pensar en un Kala-azar, que desmintió el hemocultivo. En algunos casos hay subictericia, que puede inducir a error de diagnóstico con las formas lentas, anémicas y esplenomegálicas de la colecistitis (Þ). Orina ligeramente albuminúrica y frecuentemente con hematurias microscópicas, por infarto (Þ) o por nefritis focales, embólicas (Þ); tiene este dato gran valor diagnóstico; estos síntomas pueden inducir al error diagnóstico de una glomerulonefritis crónica con anemia y fiebre (Þ). Esta forma de septicemia es esencialmente propensa a la producción de embolias: cutáneas (muy típicas, sobre todo, en el cuello y en los hombros y brazos y sobre todo en la yema de los dedos —panadizo de Osler—, aparte de las estrías hemorrágicas subungueales), renales, retinianas, meníngeas, con síndrome de hemorragia meníngea (Þ), etc. En el fondo de ojo el signo de Roth: zona pálida rodeada de hemorragia. En las palmas o plantas, a veces —especialmente en la endocarditis séptica aguda— mancha rojoazulada de Janeway. No son raros los aneurismas de las arterias periféricas (Þ) y las embolias viscerales, con hemoptisis, hematemesis, melena o hematuria. También son frecuentes las localizaciones reumatoides, en algunos casos tan importantes, que el diagnóstico puede desviarse hacia un reumatismo cardioarticular (Þ) y aparece acropaquia en las formas duraderas. El hemocultivo no siempre se logra (30 por 100 de mis casos: hay que intentarlo muchas veces), unas veces resulta negativo porque se trata de una forma o fase «abacteriémica» y en otros casos por corresponder a una endocarditis «abacteriana», como la de Libman-Sachs en el lupus, clínicamente muy parecida a la endocarditis bacteriana subaguda. El cultivo de los gérmenes de la orina se logra en algunos casos, sobre todo aprovechando las orinas hematúricas. Es recomendable practicar tres hemocultivos en 24 horas —en 5 o 6 horas si es un enfermo grave—, y no es preciso que el enfermo tenga fiebre en el momento de la extracción. Tres cultivos, tres días seguidos, si sigue la fiebre y el hemocultivo inicial fue negativo. Actualmente la ecocardiografía permite descubrir las vegetaciones valvulares en las endocarditis.

      d) Septicemia estafilocócica. (Estafilococo dorado, e. blanco, e. anaerobio. Produce, poco más o menos, un 6 por 100 de los casos de septicemia, creciente en los medios hospitalarios por la aparición de cepas resistentes a los antibióticos y en virtud de su abuso. El estafilococo asienta normalmente en la piel, lo cual explica que los focos iniciales de esta septicemia sean muchas veces supuraciones dérmicas (forunculosis, ántrax, panadizo); también supuraciones de las vías urinarias (fiebre de cateterismo), y, asimismo, las osteomielitis. La fiebre suele ser alta, continua, a veces con grandes accesos, con aspecto grave, tífico del enfermo. Las metástasis son muy frecuentes: endocarditis agudas (a veces, endocarditis del tipo lento maligno); abscesos pulmonares (en un caso mío con neumotórax) o bullas insufladas, hepáticos, suprarrenales, etc.; meningoencefalitis (frecuente sobre todo en las septicemias originadas en el furúnculo del labio superior): (Þ); eritemas, petequias. Su pronóstico es muy grave.

     La endocarditis infecciosa aguda por estafilococos y preferentemente derecha (tricúspide) ha aumentado en los últimos años: en heroinómanos, portadores de marcapasos o de prótesis valvulares y en enfermedades consuntivas; puede pasar inadvertidas como «neumonías» o «tromboembolias». Estas endocarditis agudas destruyen las válvulas.

      e) Septicemia neumocócica. (Neumococo de Fränkel). Es responsable de un 20 por 100 de las septicemias. Su foco inicial suele ser la neumonía; otras veces, una otitis, una angina, y, no raramente, una colecistitis, e, incluso, infecciones ginecológicas. La fiebre es alta y continua, generalmente poco remitente. Las metástasis más frecuentes son: endocardíticas, de marcha aguda; meningitis; peritonitis; las dos primeras gravísimas; la tercera con tendencia a la localización y curación; a veces, artritis, etc.; todas estas metástasis neumocócicas tienen una tendencia supuratoria muy marcada. El herpes labialis es un síntoma útil para el diagnóstico y de pronóstico bueno. Una sepsis fulminante generalmente por neumococos, aparece en algunos enfermos esplenectomizados y cursa con shock séptico, coagulación intravascular diseminada e hipoglucemia.

      f) Septicemia meningocócica. (Neisseria meningitidis o Meningococo de Weichselbaum). El punto de partida puede ser la meningitis (Þ); pero, otras veces, la septicemia se inicia en el foco laríngeo (amigdalitis, simple faringitis) y precede, más o menos tiempo, a la meningitis; ésta puede, incluso, faltar, y existir, pues, sólo la septicemia. La hipertermia adopta, ya el tipo accesional, recordando un paludismo; ya el tipo continuo, remitente, recordando una tifoidea; ya un tipo completamente irregular. Ayudan al diagnóstico el herpes, muy abundante y difuso, y no sólo labial, como el de la neumonía (Þ). Metástasis frecuentes, principalmente endocardíticas y articulares. No es rara la complicación de las hemorragias suprarrenales (Þ) y púrpura generalizada, con cianosis y shock, en forma del síndrome fulminante de Waterhouse-Friderichsen. El hemocultivo suele ser fácilmente positivo.

      g) Septicemia gonocócica. (Gonococo de Neisser o Neisseria gonorrhoeae). Es rara. Su punto de partida es la localización genital, que puede ser muy discreta, sobre todo en la mujer. La fiebre alta, continua, a veces con períodos accesionales de larga duración. Las metástasis más interesantes son las endocardíticas, que suelen afectar de preferencia a la válvula aórtica, y a veces a la pulmonar, muy grave; las petequias, por embolia cutánea, a veces con un pequeño centro necrótico o una erupción pustulosa y las poliartritis múltiples, recordando el reumatismo cardioarticular agudo y tenosinovitis. La clásica artritis monoarticular gonocócica, generalmente de la rodilla, corresponde casi siempre a casos leves, y no a estas septicemias graves. Es infección muy anemiante. Es frecuente el herpes, pero menos que en las infecciones de neumococos y meningococos. El hemocultivo es difícil. La evolución de las formas «reumáticas» suele ser poliarticular distal en la fase inicial y luego localización monoartrítica con el siguiente orden de frecuencia: rodilla, tobillo, muñeca, hombro. Hay que distinguir éstas de otras monoartritis asimétricas, como la quiragra —gota de la mano— que cursa también con fiebre en el acceso agudo.

      h) Septicemia colibacilar. (Escherichia coli). Es rara, aunque los tratamientos antibióticos prolongados la han hecho más frecuente en los últimos años (hospitalismo) en enfermos internados, depauperados. Es el coli huésped habitual del intestino, haciéndose patógeno por circunstancias poco conocidas aún. Los focos iniciales son habitualmente el intestino, vías urinarias y vías biliares; muchas veces, el foco es enterorrenal (enfermos con pielitis, prostatitis, cistitis, estrecheces urinarias, sometidos a cateterismos no correctos, y, a la vez con colitis, apendicitis crónica, estreñimiento inveterado, etc.). Hay accesos térmicos frecuentes, intensos; a veces, con períodos largos de temperatura continua o remitente. Las metástasis son escasas; puede haber endocarditis. No he visto, más que raramente, el herpes que algunos autores dicen es característico de esta infección. El hemocultivo es, con frecuencia, negativo; así como la aglutinación, por lo que el diagnóstico se basa, únicamente, la mayoría de las veces, en el cuadro clínico y en el hallazgo de muy abundantes colibacilos en la orina.

      i) El bacilo de Eberth y los paratifoideos pueden producir verdaderas septicemias sin el cuadro abdominal ni el ciclo corriente de la clásica fiebre tifoidea; sino con gran hipertermia, tendencia moderada de las metástasis, enorme cantidad de bacilos en la sangre y curso muy grave. La Salmonella typhimurium y otras son responsables de sepsis, a veces, en aneurismas aórticos arteriosclerosos o producir abscesos pulmonares en inmunodeprimidos (un caso nuestro).

      j) El bacilo de Friedländer o Klebsiella pneumoniae produce raramente septicemias a partir de neumonías, otitis, colecistitis. Sus síntomas son parecidos a los de las neumocócicas, con metástasis endocardíticas o articulares, fácilmente supuradas.

      k) El bacilo piociánico causa, excepcionalmente, septicemias en el niño, a partir del ombligo infectado o de focos intestinales u otíticos. Fiebre muy alta; curso muy grave, muy breve, terminando, por lo común, por la muerte en la primera semana. Cuando dura bastante, aparece un exantema con tendencia a la ulceración y necrosis. Se descubre por el pus azul —de ahí su nombre— pero hay cepas que no producen piocianina. El germen es la Pseudomonas aeruginosa y puede producir sepsis graves en adultos debilitados o con agranulocitosis o leucemia. Puede producir el ectima gangrenoso por vasculitis necrotizante, en las axilas o ingles, supuración azul, metástasis infecciosas (endocarditis, meningitis, bronconeumonía, etc.), leucopenia y shock séptico.

      l) La leptospirosis icterohemorrágica, en algunos casos se manifiesta exclusivamente por la fiebre. El diagnóstico de estas formas septicémicas, dicho se está que sólo puede hacerse bacteriológicamente, ya por un hallazgo casual, ya partiendo de la sospecha de un foco epidémico con otros casos típicos. Es característica la evolución bifásica de la curva febril «en dromedario»; alta a los 4-5 primeros días y nuevo brote, con temperaturas menos elevadas, después de un descenso intercalado en el 6.° o 7.° día.

      ll) El Clostridium de la gangrena gaseosa es responsable de algunas raras septicemias, pocas veces diagnosticadas. Su foco inicial suele ser traumático (heridas, a veces inyecciones infectadas; se han citado casos reiterados por inyecciones de cafeína o de preparados de cal). Puede aparecer también, sin traumatismo, al final de estados caquécticos (cáncer, tuberculosis). Fiebre no muy alta, continua; mal estado general; gran disnea; color cianótico oscuro, anemia; leucocitosis con mielocitosis. La siembra de la sangre en medios anaerobios permite el diagnóstico exacto. Produce mionecrosis con enfisema subcutáneo e intramuscular. La taquicardia es excesiva respecto de la fiebre. Pueden presentarse diarreas y colapso grave.

      m) Sepsis por Yersinia enterocolítica. Cursa con fiebre y dolores abdominales a menudo con vómitos y diarreas, en forma aguda o subaguda. Suele confundirse con la tifoidea. Es frecuente en pacientes de hemocromatosis u otra sobrecarga férrica. En otros casos la patología asociada es la cirrosis, el alcoholismo, la diabetes, la talasemia o una hemopatía maligna.

     5. Tuberculosis. (Bacilo de Koch). Las manifiestaciones febriles de la tuberculosis pueden ser todas las imaginables: la febrícula, la gran fiebre continua o irregular, los grandes accesos seudopalúdicos de la fiebre héctica. La más significativa es esta última, la fiebre héctica, accesional, irregular, con grandes sudores nocturnos que corresponden a lesiones avanzadas, supuradas, del proceso tuberculoso; su diagnóstico suele ser, pues, muy fácil. Las dificultades son mayores en la febrícula (Þ) y en las fiebres altas y continuas que estudiaré ahora. Corresponden estas fiebres altas, en general, a las llamadas fases de bacilemia de la tuberculosis, que sería mejor llamar de septicemia, grave o leve, en las que predomina el cuadro hipertérmico sobre los síntomas locales. Me referiré en este estudio principalmente a la tuberculosis pulmonar, que es, con mucho, la más frecuente; las otras tuberculosis viscerales (por ejemplo, la renal), cuando originan fiebres altas, acusan ya lesiones muy marcadas, complicadas con infecciones secundarias, y el valor diagnóstico de la hipertermia es secundario. Hay, no obstante, casos de tuberculosis no pulmonar que se acusan tan sólo, durante largo tiempo, por la fiebre; tal ocurrió en cuatro casos observados por mí de tuberculosis renal, uno de ellos diagnosticado después de año y medio de diversas hipótesis diagnósticas y terapéuticas. Los estados que producen fiebre septicémica son: la infección primaria (expresión que prefiero a la feísima palabra «primoinfección») y sus repercusiones ganglionares; la septicemia tuberculosa genuina o tifobacilosis; las granulias febriles; la fiebre alta y breve del infiltrado precoz; los brotes de agudización de las lesiones locales. Examinaré sucesivamente estos problemas:

      a) Fiebre en la infección primaria. Ocurre, en cifras redondas, en el 75 por 100 en los niños y en el 25 por 100 en el adolescente o en el adulto. El cuadro clínico es parecido en todas las edades; en los niños, tal vez más difícil de recoger por la mejor tolerancia del enfermo. El síntoma más importante es la fiebre, ya remitente, con oscilaciones profundas, entre 38° y 40°, a veces con máximas invertidas, matutinas. En conjunto, el niño parece afecto de una tifoidea (cuya curva febril es en esta edad especialmente atípica), pero con excelente testado general y del sensorio; dura de un mes a mes y medio; hay leves o nulos fenómenos respiratorios; no es rara la tosecilla seca, sobre todo si la lesión asienta cerca de la pleura; a veces, trastornos digestivos poco caracterizados; puede haber (en el 10 por 100 de los casos o menos) eritema nudoso. La fiebre, otras veces, es de tipo accesional o febricular; o bien con el aspecto de una vulgar gripe. Esta infección primaria puede terminar; o bien con el aspecto de una vulgar gripe. Esta infección. primaria puede determinar, tras una fase de febrícula, sin dejar huellas clínicas ni radiográficas o con leves secuelas; o bien la lesión puede evolucionar hacia las formas caseosas con el cuadro típico de éstas; o bien, finalmente, producir diseminaciones hematógenas (nódulos apicales: Simon; nódulos diseminados: Redeker; granulia pulmonar y extrapulmonar o generalización precoz: Hübschmann). En todos estos casos, el curso del proceso marca suficientemente la naturaleza tuberculosa; más difícil sería el diagnóstico cuando el síndrome termina en el episodio inicial febril; es muy frecuente que entonces se diagnostique de tifoidea, de fiebre gástrica, de gripe. En general, toda fiebre sin causa visible, sobre todo en los niños, debe ser sospechada de hipertermia por infección primaria tuberculosa, sometiendo al enfermo a los análisis correspondientes, no seguros, pero sí orientadores: durante la fiebre misma, hay leucocitosis moderada con tendencia a la linfocitosis y eosinofilia; y velocidad de sedimentación no excesiva (entre 1 5 y 20 milímetros); en tanto que en las infecciones corrientes no tuberculosas, hay franca leucocitosis con polinucleosis y gran velocidad de sedimentación; la reacción tuberculínica es fuertemente positiva (con excepciones) en la fiebre tuberculosa; y tiende a debilitarse o a negativizarse si se trata de fiebres no tuberculosas; un examen muy repetido del contenido gástrico puede hallar bacilos en muchos casos de tuberculosis inicial; finalmente, la radiografía, en ciertos casos de tuberculosis (no en todos), descubre alteraciones, más o menos leves, pero significativas. La radiología puede mostrar el complejo primario bipolar típico, pero es frecuente que en los niños sólo se visualice la adenopatía satélite y en los jóvenes y adultos predomine la opacidad parenquimatosa localizada (Chancro de Ghon). Una complicación evolutiva es la caverna primaria y a veces las diseminaciones broncógenas primarias.

      b) Fiebre de la reactivación ganglionar. Los ganglios se infectan al ocurrir la infección primaria, y parte del síndrome de ésta, que acabo de describir (según algunos, todo el síndrome), se debe a esa reacción ganglionar. Pero hoy está probado que, una vez curada clínicamente la infección primaria, puede ocurrir una reactivación ganglionar meses o años después de la infección primaria. Esta reactivación ganglionar produce un síndrome febril, con levísimos o nulos síntomas fuera de la hipertermia; síndrome análogo, por tanto, al de la infección primaria. Clínicamente, la fiebre ganglionar puede confundirse con la fiebre de la infección primaria si los síntomas de ésta han pasado inadvertidos o se han olvidado y no han dejado rastros radiográficos. La lesión puede hacerse periganglionar, y estas lesiones periganglionares, visibles a la radiografía, permiten clasificar el proceso febril que, si no, suscita todas las dudas diagnósticas de la infección primaria. Las adenopatías hiliares múltiples y en el seno del mediastino, por extensión de la infección da lugar al cuadro de la tuberculosis ganglionar, que si alcanza la región cervical se ha llamado «escrófula», por la tumefacción labial superior que a veces le acompaña.

      c) Septicemia tuberculosa genuina (tifobacilosis, Landouzy). Se producen estas septicemias a partir de cualquiera de las lesiones primarias, o de sus ganglios, o de los ganglios reinfectados; o, a veces, sin que se sepa su origen. Desde luego, se presume que los ganglios del hilio son la fuente más frecuente. Con la existencia del foco concurren circunstancias que suponen el hundimiento de las defensas generales. Se trata, por lo común, de jóvenes, muchas veces sin antecedentes sospechosos de tuberculosis anterior, en los que se desarrolla gradualmente una hipertermia que alcanza pronto a los 39° o 40°, manteniéndose así varias semanas y descendiendo después paulatinamente. El proceso es, pues, térmicamente, muy parecido a la tifoidea, y su confusión con ésta es clásica; tampoco es raro el error con la fiebre de Malta o con las septicemias habituales. Caracterizaremos la tifobacilosis: porque la fiebre es más irregular que en la tifoidea (dato inseguro, pues ya hemos visto que en la tifoidea el curso térmico es, también, muchas veces, irregular); por la frecuencia del pulso (en contra del pulso lento tifoideo); por la ausencia de los síntomas y complicaciones intestinales (que pueden, no obstante, faltar o ser muy atenuados en la tifoidea, sobre todo en la forma séptica); por la moderación o ausencia de la esplenomegalia (que no falta casi nunca en la tifoidea); por la falta de roseola tífica (puede en la tifobacilosis, raramente, haber una erupción, pero exantemática y no roseólica); el sensorio se conserva más firme en la tifobacilosis que en la tifoidea; la tifobacilosis suele terminar por un largo período de febrícula, en el curso del cual pueden aparecer manifestaciones tuberculosas locales caracterizadas: pleuríticas, pulmonares, etc. (no se olvide que una tifoidea puede revelar o reactivar lesiones tuberculosas latentes); la tifobacilosis se complica algunas veces con poliartritis (rarísimas en la tifoidea); durante el proceso tifobacilósico, la auscultación suele ser normal o dar, a lo sumo, signos catarrales, insignificantes (que, por otra parte, se presentan también muchas veces en la tifoidea). El diagnóstico, en resumen, puede hacerse muy arduo por la sola clínica. Los análisis suelen resolverlo; no por la fórmula leucocitaria —ya que en la tifobacilosis acusa generalmente leucopenia discreta, con desviación izquierda, es decir, la misma imagen que en la tifoidea (y que la fiebre de Malta)—, pero si porque en la tifoidea son positivos la aglutinación y el hemocultivo, que, naturalmente, faltan en la tifobacilosis; el hallazgo, en ésta, del bacilo de Koch en la sangre es posible; pero es sabido que una bacteriemia tuberculosa positiva puede aparecer en otros muchos estados (Þ); la reacción a la tuberculina, por fin, es discreta o negativa en las fiebres no tuberculosas, e intensamente positiva, salvo excepciones, en la tifobacilosis. Hay formas muy graves, agudísimas, de sepsis tuberculosa en enfermos depauperados, portadores de una afección consuntiva.

      d) Granulia (tuberculosis miliar aguda). La tifobacilosis puede ser el preludio de una granulia; o la expresión de una granulia no diagnosticada: es evidente que un cierto número de enfermos diagnosticados de tifobacilosis son granúlicos ignorados (existen granulias incaptables por las mejores radiografías). La granulia es, en realidad, una metástasis múltiple de la septicemia tuberculosa. Los tubérculos miliares se extienden por ambos pulmones, sobre todo por su porción superior, a veces por todo el campo pulmonar; muchos casos se acompañan de localizaciones extrapulmonares. Las lesiones de ambos pulmones evolucionan contemporáneamente. Clínicamente se pueden distinguir dos grupos de granulias: las que, aunque impropiamente, podemos llamar primitivas, en las que la granulia aparece a partir de lesiones tuberculosas ignoradas o poco ostensibles; y las secundarias, que surgen como episodio final en el curso avanzado de lesiones tuberculosas, pulmonares o de otras vísceras, ganglionares, etc., bien definidas. La hipertermia y la sintomatología general de la granulia son muy variadas. Empiezan lentamente o bruscamente y evolucionan, durante varias semanas, ya con un perfil que recuerda más o menos al de la tifoidea, como en la tifobacilosis; ya con grandes accesos que hacen pensar en focos sépticos o en el paludismo; ya con un tipo prolongado y ondulado, como el de la fiebre de Malta o la linfogranulomatosis. Pero, a diferencia de la tifobacilosis, cuyo síndrome es puramente febril, otros síntomas significativos se agregan en la granulia a la hipertermia: disnea precoz y continua, a veces con significativos accesos paroxísticos (Þ); cianosis de la cara y extremidades, muy precoz y típica en las uñas; tos ligera; eventualmente, expectoración mucosa, rara vez hemoptoica; dolores vagos, pero muy incómodos en el tórax; tendencia al vómito; a veces, timpanismo abdominal y esplenomegalia (Þ) que recuerdan a la tifoidea; estreñimiento o diarrea; gran taquicardia e hipotensión; sensorio normal o estuporoso, a veces mucho, recordando también el estado tífico; cefalea, que, cuando es muy resistente, suele ser el preludio de la meningitis, con la que muchos casos terminan; el eritema nudoso u otras erupciones son accidentes raros. Con todos estos datos, el diagnóstico clínico suele ser fácil. Los síntomas de auscultación son insignificantes; los de percusión, nulos. La radiografía proporciona casi siempre —ya he dicho que hay excepciones— imágenes muy significativas: innumerables nódulos, pequeñísimos, difusos, bilaterales, aIcanzando a los vértices, de contorno preciso; o borroso si hay reacción perinodular; de tamaño distinto; de número tan grande, que los campos pulmonares aparecen enteramente sembrados; de vez en cuando se ven nódulos más oscuros. Recuérdese que esta misma imagen miliar la puede dar: el edema agudo de pulmón en cardiacos, la silicosis, la sarcoidosis, la «linfangitis» carcinomatosa, la microcalcinosis alveolar, la proteinosis pulmonar y otros procesos; pero, salvo la sarcoidosis, no cursan con fiebre. Aquí, como en la tifobacilosis, no hay análisis de valor decisivo; sólo el dato reiteradamente negativo de los hemocultivos y aglutinaciones habla a favor de la tuberculosis; la fórmula leucocitaria es como en la tifobacilosis; el análisis de los esputos, cuando los hay, puede ser positivo. De mal pronóstico es una linfopenia acentuada.

     Aparte del componente pulmonar de la tuberculosis miliar, la siembra hematógena y los nódulos miliares pueden encontrarse en muchos otros territorios: hígado, bazo, riñón, meninges, retina (tubérculos coroideos visibles en el fondo de ojo), médula ósea, etc., a menudo mudos clínicamente, excepto por lo que hace a la meningitis tuberculosa.

     Existe también una miliar crónica («granulia fría») que sólo se manifiesta por febrícula irregular, astenia, tos irritativa, pero ocasionalmente puede conducir a una laringitis específica.

      e) Las formas caseosas de la tuberculosis producen una fiebre alta, remitente, muy irregular, con brotes accesionales, y al cabo de cierto tiempo, con los caracteres típicos de la fiebre héctica. Los síntomas físicos, la radiografía, el estado general rápidamente degradado, las complicaciones laríngeas e intestinales, la expectoración purulenta, bacilífera; la aparición de los signos cavitarios, que no se hacen esperar por lo común, relegan a segundo plano el interés diagnóstico de la fiebre.

      f) La neumonía o bronconeumonía tuberculosa producen también fiebre alta, continua; con un síndrome pulmonar, típico, que domina el cuadro (Þ).

      g) El llamado infiltrado precoz (Assmann, Redeker) —forma de comienzo de la tuberculosis postprimaria del adulto— suele ser la reactivación, más que la superinfección, de una siembra hematógena quiescente desde el período primario; puede expresarse en sus comienzos por una fiebre alta de pocos días, que recuerda la de la gripe y no pocas veces se confunde con ella. Una buena historia clínica descubre en estos enfermos la existencia de una temporada anterior de cansancio, quizá con febrícula; y, además, al terminar la supuesta gripe, la febrícula se instala de nuevo sin acabar de reponerse el estado general. Otras veces, el comienzo de esta hipertermia del infiltrado precoz coincide con una angina aguda que se diagnostica de banal. Durante el proceso febril, los síntomas respiratorios pueden ser muy ligeros, como en la gripe; pero, otras veces, estos síntomas son más marcados: pueden oirse focos bastante fijos de estertores finos y haber expectoración bacilifera, quizá sanguinolenta. Al fin, puede desvanecerse este proceso; tal vez se trate, en algunos casos por lo menos, de errores de diagnóstico con la gripe (Þ) que deben evitarse; lo más frecuente es que, ya inmediatamente, ya tras una fase de aparente curación (aunque siempre con estado general no enteramente repuesto), aparezcan nuevos brotes febriles, con signos estetoscópicos cada vez más netos; brotes que evolucionan hacia las lesiones típicas, cavitarias. La radiografía descubre, desde los comienzos o poco después, la imagen del infiltrado precoz generalmente retro o infraclavicular a menudo redondeada y del tamaño de una moneda; su localización en el segmento posterior del lóbulo superior o en el apical del inferior; imagen que cambia mucho en radiografías sucesivas; en general, su aspecto es circunscrito o difuso, recordando en ocasiones al foco neumónico, quizá con reacciones atelectásicas; raramente puede recordar también al quiste hidatídico, a la linfogranulomatosis inicial y a las neoplasias. Con frecuencia se ven imágenes de cisuritis, sobre todo en los enfermos que se han quejado de dolores torácicos. El diagnóstico puede ser difícil respecto de la gripe; pero acaba por realizarse correctamente cuando se observa bien al enfermo, clínica y radiográficamente; la tomografía presta, en los casos arduos, excelentes servicios.

      h) Las fases de reactivación de las lesiones tuberculosas, en general se denuncian por estados febriles, continuos, de duración variable, con pocos síntomas locales, sometidos a los mismos errores de diagnóstico ya citados (gripe, fiebre gástrica, etc.). Por ello, todo enfermo que refiera haber padecido frecuentes gripes o fiebres gástricas, debe ser sospechoso de tuberculosis con evolución larvada y accesos de reactivación.

      i) Una afección pocas veces diagnosticada es el tuberculoma pulmonar. Es lo común que se manifieste tan sólo por fiebre, moderada o febrícula, durante algún tiempo, sin dar síntomas torácicos, que aparecen después (tos, expectoración discreta, etc.), hasta que la radiografía descubre una sombra que suele parecerse mucho a las del cáncer, con el que hay que hacer, y no siempre es fácil, el diagnóstico diferencial. Hay casos en los que sólo la anatomía patológica, después de la neumotomía o de la autopsia, ha establecido la naturaleza de la lesión. El tuberculoma puede reblandecerse evolucionando desde entonces con el síndrome cavitario.

      j) Otras localizaciones tuberculosas producen también fiebre, larga, variable, no típica por sí misma, sino por su coincidencia con el cuadro clínico. Quizá la más frecuente en clínica es la de la pleuritis, ya con derrame seroso, por lo común de uno a dos meses de duración (Þ); ya las de tipo seco, sobre todo las cisurales, generalmente poco acentuadas, diagnosticables por la auscultación (roce) y, sobre todo, por la radiografía. La peritonitis tuberculosa es común que dé lugar a fiebre moderada, quizá a una simple febrícula, aun con lesiones extensas (Þ). Algunas tuberculosis viscerales, como la ovárica, la renal, la testicular, pueden evolucionar durante largos períodos con escasísima o nula hipertermia.

      k) Un grupo interesante, no propiamente tuberculoso, pero que, por razones diagnósticas estudio en este lugar, es el llamado síndrome de Löffler (infiltrado eosinófilo): cuadro febril semejante al del infiltrado precoz genuino, sin síntomas locales; por lo común de curso breve, pudiendo desaparecer en unos días; con imagen de infiltrado y con eosinofilia; ésta orienta el diagnóstico. Puede aparecer en sitios sucesivos del pulmón. Los casos acaecen muchas veces en portadores de helmintos, especialmente de Ascaris, pero también, a veces, por Toxocara canis, al emigrar las larvas hacia el pulmón. Distintos alergenos bacterianos o vegetales, así como determinados medicamentos en personas sensibilizadas (sulfamidas, penicilina, preparados oleosos, PAS, etc.) pueden producir igualmente infiltrados eosinófilos fugaces. Se observan principalmente en invierno y estío. Supónese que se trata de una lesión alérgica del pulmón de origen parasitario. Se habla de localizaciones del proceso eosinófilo, en el intestino, epidídimo y meninges.

      l) Se ha descrito un infiltrado fugaz hiperérgico (Leitner). Es una lesión que afecta a jóvenes y que evoluciona con fiebre de aspecto gripal, intensa o leve, con sombras infiltrativas, que evolucionan favorablemente en una o dos semanas. El cuadro es, pues, idéntico al del infiltrado eosinofílico del que, a veces, es difícil diferenciarlo pues también cursa con eosinofilia. En un cierto número de casos, la presencia de bacilos de Koch en el esputo asegura su naturaleza tuberculosa; en otros casos, sin ese hallazgo, queda en la duda la etiología bacilar. El diagnóstico diferencial sería especialmente arduo con las formas seudotuberculosas de la gripe (Þ).

     6. Sífilis. La lues ha disminuido notablemente en frecuencia desde la era antibiótica. Sus manifestaciones febriles no son frecuentes, ya que en casi todo el curso de la enfermedad la evolución es apirética, salvo en los siguientes casos:

      a) En el período secundario, el brote roseólico (Þ) puede realizarse con fiebre, no muy alta, continua, que, alguna vez, puede hacer pensar, momentáneamente, en una erupción vulgar. En otras ocasiones, la erupción es muy discreta y predomina la hipertermia. Otras veces hay sólo una simple febrícula muy tenaz, que puede dominar el cuadro clínico y dar origen a errores de diagnóstico (Azúa). El dato diferencial más seguro, es la docilidad al tratamiento antisifilítico de esta febrícula.

      b) De las localizaciones viscerales de la sífilis, la que más fácilmente da síndromes febriles o febriculares que pueden plantear problemas de diagnóstico al internista, es la sífilis del pulmón. Se ha discutido mucho su frecuencia; yo puedo decir que en más de 50.000 enfermos, sólo seis u ocho veces he pensado en sífilis del pulmón; y una sola vez la he comprobado en la autopsia. La sífilis finge en el pulmón todas las lesiones de la tuberculosis, con la que, por otra parte, se puede asociar: la fiebre, con tos, denuncia el proceso, encontrándose a la exploración clínica y radiológica imágenes que recuerdan al infiltrado; a la esclerosis pulmonar, a veces con bronquiectasia; a la corticopleuritis; a la neumonía (muy discutida). Su diferenciación de la tuberculosis se basaría en la carencia de esputos bacilíferos, en el hallazgo de los datos positivos de la sífilis y en el buen resultado del tratamiento. Las peculiaridades de la lesión misma, son muy poco claras: se dice que la sífilis pulmonar se propaga por el pulmón de arriba abajo, afectando intensamente a la base; que se descubren en la placa radiográfica lesiones arteríticas; que es más sangrante que la tuberculosa, etc.; pero son datos de valor frágil. Hay, finalmente, una forma gomosa, también febril, que puede fingir el cuadro del cáncer broncopulmonar, reblandeciéndose algunas veces (Þ). Sobre la bronquitis sifilítica, (Þ).

      c) Las hepatitis con ictericia, se acompañan, asimismo, frecuentemente de fiebre (Þ).

     7. Brucelosis (fiebre de Malta y otras). Puede producir tipos muy variados de fiebre. La más típica es la ondulada, que estudiaré más adelante (Þ), pero, a veces, adopta el tipo continuo, remitente o irregular. Esta enfermedad es ejemplo característico de los procesos en los que el diagnóstico se plantea a partir de la hipertermia.

     8. Kala-azar. (Leishmania donovani; transmitida por un mosquito). Se observa frecuentemente entre nosotros, como en todo el litoral del Mediterráneo. La fiebre inicial dura varias semanas y suele ser alta, de tipo continuo, remitente, irregular y a veces muy accesional. La rápida aparición del bazo hipertrófico y la tendencia a la anemia, con leucopenia y mononucleosis pueden inducir hacia el diagnóstico de paludismo; se diferencian por el hallazgo del parásito en la sangre o en el material retirado por la punción del bazo o de la médula ósea. Otras veces, la altura de la fiebre hace pensar a primera vista en la tifoidea o en procesos tuberculosos. En las fases avanzadas, crónicas, el diagnóstico se hace a partir de la esplenomegalia (Þ). Puede haber glucosuria, que cede al tratamiento (Zamorano). Pigmentación gris negruzca, a veces, en manos, pies y abdomen, con pápulas, vesículas y úlceras.

     9. Psitacosis. (Chlamydias, transmitido por papagayos y otras aves: canario, gorrión, paloma, etc.: ornitosis). Fiebre de unas tres semanas, alta, remitente o irregular, del tipo de la tifoidea, incluso con leucopenia y esplenomegalia; son típicas las fáciles complicaciones neumónicas o bronconeumónicas que suelen dominar el cuadro clínico (Þ). El diagnóstico se induce por el dato epidemiológico, la fácil contagiosidad, la importancia de las complicaciones pulmonares y la negatividad de los análisis de las infecciones conocidas. A veces eritema nudoso. Existen formas graves con meningoencefalitis. Otras complicaciones posibles: miocarditis, pericarditis, hepatitis, tromboflebitis y embolias. Al principio, con la fiebre, cefalea, mialgias y fotofobia así como tos seca (confusión con la gripe, aparte de las formas seudotíficas).

     10. Tularemia. (Francisella tularensis; transmitido por los conejos y otros roedores, por la mosca de caballo, por la garrapata Dermacentor andersoni y otros). Se han descrito recientemente muchos casos en Norteamérica, Japón, Rusia. La fiebre empieza casi siempre bruscamente, con escalofrío, y se mantiene alta durante dos o más semanas, recordando la tifoidea (forma tífica); a veces son remisiones profundas en la primera semana. Puede adoptar también el tipo ondulado. En algunos casos hay en el sitio de la inoculación una úlcera con gran inflamación de los ganglios satélites: ya en la piel (forma ulceroganglionar), ya en el ojo, en el que aparece una conjuntivitis ulcerosa con blefaritis, o ésta sola (forma oculoganglionar: (Þ y Þ). La adenitis puede generalizarse y hacerse muy importante (Þ). A veces, neumonía o pleuroneumonía (forma respiratoria). Leucocitosis con polinucleosis. Aglutinación positiva a partir de la segunda semana. Fácil inoculación al conejo o cobayo con el producto de las úlceras o de la punción de los ganglios.

     11. La fiebre de las trincheras puede, en lugar del tipo intermitente ya descrito, adoptar el tipo febril alto, continuo, tifoideo.

     12. Septicemias micóticas o moniliásicas. La Candida (Þ) puede originar estados septicémicos, por la difusión de la levadura en la sangre. El abuso de antibióticos (penicilina, cloromicetina, etc.) puede favorecer las lesiones de estomatitis y glositis (Þ) y los fenómenos septicémicos. A veces se interpretan, falsamente, estas sepsis micóticas como casos resistentes a los antibióticos; y con sorpresa del médico se curan al suspender el antibiótico. Debe, pues, vigilarse cuidadosamente el estado de las mucosas bucales en los enfermos tratados con antibióticos.

     13. Incluyo aquí, por su aparente naturaleza infecciosa, la fiebre prolongada, alta o moderada, evolucionando generalmente por brotes irregulares que, durante algún tiempo puede ser su única manifestación, de la periarteritis nudosa. El diagnóstico es difícil hasta que surgen las lesiones de las arterias superficiales: entretanto, parece una septicemia corriente. Orientan también las localizaciones viscerales diversas, cambiantes, caprichosas (Þ). Hoy se incluye entre las colagenosis.

     14. Listeriosis. Infección por el bacilo Gram positivo Listeria monocytogenes, llamado así porque produce monocitosis en el hemograma de los enfermos (aunque en el hombre frecuentemente cursa con neutrofilia). Determina un síndrome febril acompañado a una meningoencefalitis, a veces puerperal. Otras formas evolutivas: oculoganglionar, septicotífica o anginoséptica. También la infección latente durante el embarazo es causa de abortos repetidos, infertilidad, anomalías congénitas, prematuridad y mortalidad neonatal. Se detecta por inmunofluorescencia indirecta del suero.

     15. Yersinosis seudotuberculosa. La Yersinia pseudotuberculosis puede producir un cuadro febril con molestias en fosa iliaca/derecha que se confunden con la «apendicitis aguda», en el niño. En el adulto suele ocasionar síntomas de «enteritis». Coexiste leucocitosis. Si se intervienen el hallazgo laparotónico habitual es una adenitis mesentérica reticulocitaria, a veces abscesificada. El título creciente de aglutininas, confirma el diagnóstico etiológico.

     D) Hipertermias prolongadas de tipo ondulado:

     1. Brucelosis por fiebre de Malta (melitococia, fiebre mediterránea). (Micrococcus melitense o Brucella melitensis). Es, en nuestro país, causa de frecuentes problemas de diagnóstico esta infección, transmitida por las cabras (leche, queso, inoculación directa al ordeñarlas, contacto con las orinas del animal; menos veces, por la oveja, vaca, y, excepcionalmente, el caballo; se han señalado también casos de origen porcino, sobre todo en América. La fiebre se instala insidiosamente y asciende medio a un grado cada tarde, con remisión matutina, hasta llegar a una meseta en la que la máxima puede alcanzar los 39° o 40°; al cabo de unos días, la máxima empieza a decrecer progresivamente, y en el espacio de tres o cuatro semanas se completa una primera ondulación, llegando la temperatura a cifras subnormales, raramente a la normalidad; esta fase subfebril dura dos semanas, y, a continuación, se inicia otra onda, por lo común, mas no siempre, menos alta que la primera, pero con el descenso menos profundo que aquélla; repitiéndose el ciclo durante dos meses o más; no son raros los casos de cinco y hasta de diez a veinte o más meses todavía. Este curso ondulado no siempre es tan claro como acabo de describir; pero si la termometría se hace cuidadosamente, casi nunca deja de dibujarse la ondulación a través de la misma irregularidad del curso febril. Son raros los casos de fiebre de Malta con hipertermia continua, como la de la tifoidea; o muy irregular, como la de ciertas septicemias; más raramente se ven curvas muy accesionales que podrían hacer pensar en focos supuratorios o en el paludismo; son, en cambio, frecuentes las formas subfebriles, con máximas que apenas alcanzan los 38° y en las que la ondulación es levísima. La fiebre puede ser el único síntoma y es, en general, muy bien tolerada (en Castilla la llaman fiebre tonta); he visto algunos enfermos en el campo que trabajaban como los sanos. A veces, pulso ligeramente bradicárdico. Es frecuente el intenso estreñimiento, los grandes sudores y los dolores articulares o neuríticos; a veces, pueden producirse verdaderas artropatías, raramente supuradas, o espondilitis con síndrome de lumbago o ciática (Þ); estos signos dolorosos pueden empezar durante el proceso febril o en la convalecencia, o tardíamente. Esplenomegalia discreta, salvo si hay tromboflebitis y Banti secundario (Þ). Se citan casos con intensa hepatomegalia (Þ) y con cirrosis atrófica. Adenitis cervical (Þ). Son raras las meningitis quizá tardías, linfocitarias, que pueden confundirse con las tuberculosas. En cambio, son rarísimas las complicaciones renales y cardiacas. Orina normal. Tendencia a la leucopenia con mononucleosis y a la anemia. En nuestro país, el diagnóstico se hace casi siempre bien, por el antecedente epidemiológico, la buena tolerancia a la fiebre y los frecuentes síntomas y complicaciones dolorosas. En los casos dudosos ayuda la aglutinación, que es positiva en una proporción considerable de casos (Þ) y en los casos crónicos conviene apelar a la prueba de Coombs y a la desviación del complemento; la intradermorreacción con la melitina (Þ) tiene, a mi juicio, un valor limitado. Las posibles confusiones con la tifoidea son escasas. Más fácil es el error respecto a la tuberculosis, sobre todo teniendo en cuenta que una fiebre de Malta puede reactivar la evolución de un foco tuberculoso latente, si bien este peligro es hoy menos frecuente, como el de las anemias graves, tan citado por los autores, desde que se alimenta convenientemente a los enfermos; también pueden contribuir a la confusión con la tuberculosis la similitud de la fórmula leucocitaria de ambas enfermedades, los grandes sudores y la aparición de ciertas complicaciones, como las espondilitis supuradas, que recuerdan mucho al mal de Pott; o las meningitis; pero la duda es siempre pasajera. La radiología vertebral es típica: aparte de la espondilodiscitis con osteofitos, puentes óseos (sindesmofitos), bloques de fusión seudopóttica, suele coexistir una sacroilitis.

     2. Fiebre de Bang, ondulante por el bacilo del aborto. Es una infección debida al Brucella abortus, germen muy parecido al Melitococcus melitensis. Ambos procesos forman el núcleo principal de las brucelosis. Este germen, muy patógeno en la vaca, menos en la cabra, cordero y cerdo, produce el aborto en estos animales; eventualmente se transmite al hombre, en el que determina un síndrome febril enteramente igual a la fiebre de Malta; se dice que más leve, pero ya he dicho que no son raros los casos de fiebre de Malta auténtica, leves y aun levísimos. Suele producir el aborto, pero con menos frecuencia que en los animales (Þ). La anemia puede, excepcionalmente, ser gravísima, macrocitaria, no dócil a la hepatoterapia. Las relaciones de la fiebre del aborto con la fiebre de Malta no están aclaradas; algunos sostienen que es la misma enfermedad; pero su distribución geográfica es distinta (la fiebre del aborto es especialmente frecuente en los países del norte de Europa, aun cuando se hayan también observado casos en el sur, incluso en España: Tapia). El diagnóstico diferencial es puramente bacteriológico y siempre muy difícil. Hay casos con intensa sintomatología digestiva (sobre todo, diarrea, quizá sanguinolenta): (Þ); o dérmica (eritemas, pápulas); o con orquitis. Tiene valor diagnóstico la cutirreacción, que sólo sería positiva en la melitococia con la melitina y no con los extractos del germen del aborto.

     3. Otras infecciones prolongadas con curso hipertérmico eventualmente ondulante. El carácter ondulante de la fiebre por sí solo es un síntoma falaz, pues ya he dicho que, con más o menos claridad, otras infecciones pueden presentar este tipo febril: tifobacilosis, diversas septicemias, tularemia, infarto miocárdico (Þ), etc. En la endocarditis infecciosa es relativamente frecuente.

     4. Linfogranulomatosis maligna (Hodgkin). Esta enfermedad, probablemente infecciosa, puede manifestarse durante largo tiempo por sólo una hipertermia que puede ser de tipo netamente ondulante, en ocasiones sorprendente parecida a la fiebre de Malta. En adultos jóvenes sin más síntoma que la fiebre, debe insistirse siempre en este diagnóstico. Sólo al cabo de algún tiempo pueden aparecer los ganglios que permiten el diagnóstico (Þ).

     5. La sarcoidosis de Boeck-Besnier-Schaumann (Þ), cuya naturaleza infecciosa no es aún indudable, puede producir, sobre todo en los niños, una fiebre ondulada que recuerda exactamente la de Malta (dos casos míos muy típicos).

     E) Hipertermias periódicas. Con el nombre de «fiebre periódica» o «enfermedad periódica» se han designado diversos síndromes con brotes febriles de varios días, separados por largos intervalos apiréticos. Suele ser un problema clínico relativamente frecuente. Varios de los procesos sépticos o tuberculosos ya citados, explican a menudo la etiología. En otros casos ésta es oscura a pesar de exhaustivas exploraciones, incluso con técnicas sofisticadas. Excluidas los focos infecciosos, las neoplasias y las colagenosis, actualmente se tiende a buscar otras causas bajo aquella designación de «enfermedad o fiebre periódica»:

     1. Fiebre periódica hiperérgica (Hegglin) en brotes de días o semanas con irregular distribución de recidivas y con manifestaciones cutáneas —eritematosas o unicariformes—, artralgias, sin artritis por lo general, V.S.G. acelerada, leucocitosis con o sin eosinofilia y buena respuesta a los corticoides. En niños Wissler la ha llamado «subsepsis alérgica».

     2 Fiebre familiar mediterránea. Es el cuadro más conocido como «fiebre periódica». Afecta a determinadas razas semíticas y armenias, pero también en italianos e irlandeses, con herencia autosoma recesiva, pero sin etiología conocida. Por afectar a las serosas suele designarse también «poliserositis paroxística familiar» y «peritonitis periódica». Brotes febriles de 2 a 3 días e intervalos de 2 a 4 semanas. Coexisten mialgias, artralgias, dolores pleurales y abdominales (peritonitis), a veces con el cuadro de abdomen agudo, eritemas sensibles. Complicación posible es la amiloidosis, que si afecta al riñón añade un síndrome nefrótico.

     3. Fiebre por etiocolanolona. Se trataría de un trastorno metabólico de los esteroides, en el que aparece este derivado de la testosterona como piretógeno en el plasma durante la fiebre, tal vez por un defecto hepático de conjugación. El cuadro clínico es parecido al descrito en la fiebre mediterránea. Se distinguen tres formas clínicas:

      a) Forma idéntica a la familiar mediterránea, pero sin presentación hereditaria y no sufren amiloidosis ulterior. Se ha supuesto el mecanismo de una producción excesiva de proteína fijadora del esteroide.

      b) Tipo adrenogenital. Existiría un síndrome adrenogenital con hipersecrección de andrógenos.

      c) Tipo heterogéneo. Comprende un grupo de diversas enfermedades como la hepatitis crónica, la cirrosis hepática, el Hodgkin, el carcinoma suprarrenal y otras, en las que existiría un trastorno en el metabolismo de las esteroides, como fenómeno acompañante.

     F) Infecciones con febrícula. Como es muy difícil separar, en gran número de casos, las febrículas infecciosas de las no infecciosas —y en esta distinción reside precisamente uno de los puntos esenciales del problema diagnóstico que suscitan—, serán estudiadas en conjunto (Þ).