Glucosurias metabólicas.

Glucosurias metabólicas.  El metabolismo de los hidratos de carbono está regulado por la ingestión mayor o menor de hidratos de carbono y otros principios alimentarios; por la función del hígado, en cuyo seno los hidratos de carbono se almacenan en forma de glucógeno, para convertirse, otra vez, en glucosa, según las necesidades del organismo; por el sistema muscular, depósito y metabolizador y consumidor activo de reservas glucogénicas; por las secreciones internas que controlan el almacenamiento del glucógeno y su transformación en glucosa, así como el aprovechamiento de ésta por los tejidos; y, finalmente, por el sistema nervioso central y, sobre todo, por los núcleos centrales del sistema vegetativo. Teóricamente, la perturbación de cada uno de estos elementos puede dar lugar a la glucosuria. En la práctica, la glucemia y, sobre todo, la diabetes se originan casi siempre por alteraciones endocrinas. Las influencias endocrinas se dividen, a este respecto, en dos grandes grupos: hiperglucemiantes, como las hipofisaria, suprarrenales y tiroideas; e hipoglucemiantes, como la pancreática, que tiene la acción principal, y doble, porque en su tejido endocrino (islotes de Langerhans) posee dos categorías de células, unas beta, que elaboran la insulina, la hormona hipoglucemiante por excelencia; y otras alfa, que elaboran el glucagón, hormona hiperglucemiante. La lesión del páncreas produciría la hiperglucemia y la diabetes por dos mecanismos: por la supresión de la acción hipoglucemiante de la insulina y por la persistencia, durante casi el curso de la enfermedad, del glucagón, hiperglucemiante, ya que la lesión diabética afecta a las células beta, insulínicas, y no a las alfa, glucagónicas. Citaré la intervención de algunas vitaminas, principalmente la s, y ciertas enzimas esenciales en el metabolismo intermediario de la glucosa. Todos estos factores, exactamente coordenados entre sí, mantienen la concentración del azúcar en la sangre a un nivel constante, entre 0,80 y 1,20, a través de todas las influencias que, en el curso de la vida, tienden a modificarlo; y esta glucemia constante es la expresión del buen equilibrio del metabolismo hidrocarbonado. La perturbación de este equilibrio sobreviene cuando cualquiera de los elementos reguladores citados se afecta profundamente y los demás no alcanzan a compensar esa perturbación. El desequilibrio resultante se expresará o por la hipoglucemia o por la hiperglucemia, que es casi siempre seguida de glucosuria y, muchas veces, acompañada del cuadro clínico diabético. La distinción, grata a muchos clínicos, y, sobre todo, a los enfermos, entre diabetes y glucosuria es un tanto arbitraria en la práctica. Se habla de glucosuria cuando la presencia de azúcar en la orina es pasajera y no se acompaña de ningún otro síntoma, y de diabetes (diabetes sacarina), cuando, además de la glucosuria, más o menos permanente, hay otros síntomas, metabólicos y de otro orden. En una gran mayoría de casos, las llamadas glucosurias simples indican un considerable trastorno del metabolismo hidrocarbonado, al que sigue la diabetes sin solución de continuidad. La valoración de las («simples glucosurias» es, en otras palabras, importantísima en la historia de las «diabetes verdaderas».

     A) Diabetes pancreáticas. En un gran número de casos, la glucosuria coincide con el síndrome de la diabetes pancreática, que nos indica que reside en esa glándula la lesión inicial. En bastantes casos de síndrome pancreático típico, no encontramos, en la autopsia, graseras del páncreas, pero siempre hay finas lesiones de este órgano limitadas, como he dicho, a las células beta de los islotes de Langerhans, los productores de la insulina (disminución del número de células beta y degeneración hidrópica de las mismas). Todo parece indicar que, aun cuando en la génesis de la mayoría de los casos de diabetes puedan intervenir varios factores (nerviosos, hepáticos, hipofisarios, etc.), la participación de las células beta del páncreas es fundamental. Con un páncreas sano, el organismo puede compensar casi siempre las otras causas diabetógenas. Cuando predominan los factores no pancreáticos, se habla de diabetes extrainsulinares. El síndrome de la diabetes sacarina es el siguiente: glucosuria variable, con hiperglucemia, que, a veces, constituyen durante largo tiempo la única manifestación, poliuria (Þ); polidipsia; bulimia permanente o sensaciones súbitas de hambre, sobre todo al comienzo de la enfermedad (Þ); adelgazamiento; astenia; prurito; balanitis y vulvovaginitis; trastornos del sueño; pérdida de la libido en el hombre; trastornos menstruales, esterilidad y tendencia al aborto en la mujer; diplopía y otros trastornos de la visión; dolores musculares; cefalea (Þ). Estos síntomas, agrupados de distintos modos, forman el cuadro, muy variable, de unos individuos a otros, de la diabetes, en su fase central. Sobre cada uno de estos síntomas, véanse detalles en los artículos correspondientes. Un cierto número de complicaciones de esta enfermedad son tan frecuentes, que se pueden considerar como formando parte del síndrome; a veces, son la primera manifestación patológica: furunculosis, ántrax y otras infecciones de la piel; neuralgias y polineuritis (Þ); piorrea; diarreas banales, distintas de las pancreáticas (Þ) que, a veces, aparecen; cataratas; xantomas y, sobre todo, las manifestaciones arteriosclerósicas; retinitis (Þ); arteritis obliterante con gangrena de las extremidades; hipertensión, angina de pecho. Este grupo de síntomas es, en realidad, expresión de una fase esclerótica de la diabetes, que desde que la supervivencia de los diabéticos se ha prolongado por la insulina, se puede considerar como una fase obligatoria. Siempre que hay complicaciones, la hiperglucemia es alta, y hay, por lo común, hiperlipemia (Þ) e hipercolesterinemia (Þ). Tiene mucho valor para el diagnóstico la herencia, ya directa (padres), ya colateral (tíos), ya lejana (abuelos); en todo individuo con claros antecedentes diabéticos este dato debe bastar para hacer sospechoso todo síntoma de aspecto diabético (por ejemplo, una furunculosis), aun cuando no haya todavía glucosuria; y una glucosuria leve debe considerarse como diabética, aunque no se acompañe de síntoma alguno, si la herencia es positiva. La diabetes genuina suele seguir un curso inexorable, pero con grandes diferencias de curación, según el tipo clínico y, sobre todo, según el acierto del tratamiento. Puede atenuarse en las edades extremas. La aparición de un mixedema o de una insuficiencia hipofisaria y, a veces, la evolución de un cáncer amengua o cura el proceso diabético. Cuando la enfermedad progresa, y, sobre todo, si ha sido tratada incorrectamente, sobreviene la complicación acidósica. Se anuncia por una recrudescencia súbita de los síntomas preexistentes; por ejemplo, del adelgazamiento o de la astenia, y por la aparición del síndrome acidósico, en sus variedades respiratoria, digestiva y nerviosa (Þ y Þ). Un clínico experto dará a cualquiera de estos signos precomatosos todo su valor, tomando, antes de que el coma aparezca, las medidas oportunas; tiene gran significación, en este sentido, una pérdida brusca de apetito, la diarrea o vómitos repentinos, insomnio o somnolencia inacostumbrados; la aparición súbita de una disnea de esfuerzo, o el descenso brusco de la tensión arterial. Puede este cuadro precomatoso dibujarse espontáneamente o después de una transgresión cualquiera de la vida habitual, como enfriamientos, indigestiones, fatiga física, viajes, emociones, etc. La presencia de cualquiera de aquellos síntomas debe hacer investigar la existencia de la acidosis (acetona, ácido diacético y oxibutírico en la orina; descenso de la reserva alcalina en la sangre). Si este estado precomatoso no se trata o no cede al tratamiento, se dibuja el cuadro completo del coma.

     Las complicaciones de la diabetes, aparte, de la cetosis, polineuropatía y la retinopatía son:

     1. Angiopatía diabética (Lundbaek). En ciertos casos de diabetes prolongada, los síntomas vasculares se presentan con gran intensidad, predominando en el cuadro clínico y dando más tono oscuro al pronóstico. Esta angiopatía diabética, caracterizada, pues, por la retinitis, nefropatía vascular, coronaritis, obturación de los vasos de los pies. Se sostiene que estas lesiones vasculares diabéticas, son distintas de la arteriosclerosis. He observado en estos casos que la hipercolesterinemia es poco marcada.

    2. Glomerulosclerosis diabética (Kimmelstiel-Wilson). Como variedad de la angiopatía diabética puede considerarse esta glomerulosclerosis diabética, que aparece en diabéticos adultos o viejos y se caracteriza por la diabetes, generalmente ligera, hipertensión, albuminuria y edemas nefrósicos, con hipoproteinemia, lesiones oculares de evolución rápida y signos de insuficiencia renal que suele terminar en el coma. Tiene este cuadro indudable personalidad. La lesión responsable es una degeneración hialina, intercapilar, de los glomérulos. Mal pronóstico; en el curso se encuentran lesiones de miocardosis fibrosa (Þ).

     Hoy se clasifica la diabetes sacarina genuina en dos grupos principales: diabetes tipo I o insulín-dependiente, y la tipo II, no insulín-dependiente. El primero representa el 10-15 por 100 de casos y suele corresponder a la diabetes infantil y juvenil, por debajo de los cuarenta años con tendencia a cetoacidosis. El tipo II, se presenta en adultos, generalmente obesos, con insulinemias altas y sin propensión a la cetosis, pero también puede verse en jóvenes obesos (tipo MODY: «maturity onset diabetes of young»): diabetes del adulto en jóvenes.

     Según la fase evolutiva en que se encuentra la diabetes se pueden distinguir (OMS) 4 estadios: 1) Diabetes potencial en los individuos con fuertes antecedentes familiares (prediabetes). 2) Diabetes latente en aquellos que presentaron glucosuria en circunstancias críticas: infección, embarazo, etc. 3) Diabetes química o subclínica, es decir, asintomática pero evidenciable en pruebas de sobrecarga. 4) Diabetes manifiesta o clínica con hiperglucemia y glucosuria espontáneas y síntomas clínicos (polidipsia, poliuria, etcétera).

     Las principales formas clínicas de la diabetes pancreática son:

     1. La diabetes consecutiva. Antiguamente se consideraba sólo este grupo de diabetes como de origen pancreático, por su parecido con la diabetes experimental. Acaece en sujetos, por lo común jóvenes, muchas veces después de una infección; y se caracteriza por rápido adelgazamiento, gran poliuria, sed y polifagia; gran glucosuria e hiperglucemia; hipotensión arterial; rápida deshidratación y acidosis. Es hoy mucho más rara que antes.

     2. La diabetes con obesidad. Antiguamente se llamaba diabetes artrítica, porque, en efecto, coincide muchas veces con la gota, litiasis y otras manifestaciones de este grupo. Aparece en familias de obesos pletóricos (Þ). Generalmente, es hereditaria. Se suele presentar tardíamente, después de los cuarenta años, y, en especial, alrededor del climaterio. Su curso suele ser benigno. A pesar de los tratamientos incorrectos (son enfermos muy indisciplinados), el estado general y el peso se conservan bien durante mucho tiempo. En familias tradicionalmente diabéticas parece que el organismo hereda también el mecanismo de defensa contra la enfermedad, y ésta se desarrolla benignamente. La hipertensión puede preceder a la glucosuria.

     3. Glucosuria en las pancreatitis y en el cáncer pancreático. Son las diabetes pancreáticas secundarias: En el cáncer la glucosuria se presenta en el 15 por 100 de los casos; la lesión de la cola, más rica en islotes de Langerhans que la cabeza, es más propicia a este síntoma. Una diabetes reciente en el adulto, con pérdida de peso y dolor abdominal, debe hacer pensar en cáncer de páncreas. En la pancreatitis crónica la glucosuria se presenta en esta misma proporción. Una pancreatitis puede ir seguida de diabetes verdadera. Hay, a veces, crisis de hipoglucemia (Þ). También en la hemocromatosis y en la mucoviscidosis, así como en los estados postpancreatectomía.

     4. Una forma rara de diabetes pancreática es la que aparece en la leucemia por su infiltración del páncreas y trombosis de los vasos pancreáticos.

     5. Diabetes por glucagonoma. Este raro tumor pancreático, que puede ser benigno o maligno, por la hipersecreción de glucagón, determina hiperglucemia y glucosuria. Son típicos los síntomas acompañantes: exantema recidivante en forma de «eritema migratorio necrolítico», anemia, hipoproteinemia e hipoaminoacidemia, pérdida de peso, glositis. A menudo V. S. G. acelerada y tendencia a tromboembolias.

     6. Somatostatinoma. Es un tumor insular secretor de somatostatina, muy raro, que cursa con diabetes leve reciente, y diarrea esteatorreica.

     7. Síndrome DIDMOAD. Es una asociación muy rara de diabetes sacarina y diabetes insípida más atrofia óptica y sordera. Se añade a estas anomalías, de origen recesivo, otras malformaciones: atonía vesicoureteral y a veces alteraciones neurológicas, como atrofia pontocerebelosa, con ataxia e hidrocefalia.

     8. «Diabetes tipo J» (de Jamaica), descrita en distintos países tropicales, debida a malnutrición, hipoproteica, asociada a ingesta de alimentos ricos en cianuros (tapioca). Pueden existir calcificaciones y déficit exocrino pancreático; no tiende a la acetosis pero requiere a veces altas dosis de insulina (Gomis).

     B) Glucosuria hipofisaria:

     1. Es posible que un factor de hiperfunción hipofisaria intervenga en la génesis de algunos casos de diabetes habitual: exceso de la influencia diabetógena de la prehipófisis, muy ligada a la hormona del crecimiento, que estimula a la vez la secreción de la hormona hiperglucemiante de las células alfa del páncreas (glucagón). Queda siempre la duda de que, tanto como el factor hormonal, intervenga, si hay tumor hipofisario, la irritación de los centros hiperglucemiantes del hipotálamo. En la práctica no estamos autorizados a diagnosticar el origen hipofisario más que cuando la glucosuria coincide con un síndrome claro de hiperpituitarismo, desde la acromegalia o el gigantismo declarados a las formas atenuadas de estas enfermedades; la cefalea hipofisaria (Þ) es un síntoma muy constante. El trastorno metabólico, si el origen es hipofisario, dícese que presenta características, que en la práctica no siempre se confirman: intensidad desmesurada de la poliuria, gran glucosuria, muy variable, poca tendencia a la acidosis y benignidad de ésta cuando se presenta, poca docilidad de la glucosuria al régimen alimentario y a la insulina, rareza de la lipemia y colesterinemia. En general, la glucosuria hipofisaria o hipotalámica es tolerada. Probablemente, es muy importante el factor hipofisario en dos casos:

      a) Las glucosurias que presentan algunos niños en la fase preadolescente, de crecimiento muy rápido (Þ).

      b) En un grupo de glucosurias gravídicas: en ambos estados —crecimiento rápido y embarazo— es sabido que existe una hiperfunción de la hipófisis, y las características clínicas de la glucosuria coinciden con las oportunamente expuestas (Þ).

     2. La glucosuria se presenta también frecuentemente en los casos de hiperfunción hipofisaria de tipo basófilo (Cushing). Se trata de una glucosuria leve, poco poliúrica, no debida a los factores hipofisarios, directos, sino a la hiperplasia suprarrenal que acompaña al basofilismo de la hipófisis. Sobre los síntomas de esta obesidad, (Þ). El aumento de glucocorticoides es el factor en definitiva hiperglucemiante en la enfermedad de Cushing.

     3. Una variedad de esta glucosuria es la llamada diabetes de las mujeres barbudas (Achard-Thiers): (Þ). Seguramente un síndrome de Cushing.

     4. Es muy frecuente, dentro de este mismo grupo, la glucosuria o la diabetes completa en la craneopatía metabólica (Þ) o hiperostosis frontal interna.

     C) Glucosuria tiroidea. En el hipertiroidismo se presenta frecuentemente glucosuria, así como los mixedematosos la presentan muy raramente; y, cuando ocurre, es muy benigna. Suele ser esta glucosuria hipertiroidea, discreta, con hiperglucemia muy moderada, bien tolerada, muy sensible a los estados nerviosos, rebelde, en cambio, a la insulina y al régimen, con poca tendencia a la acidosis. En suma, es una glucosuria no grave, que muchas veces se descubre al hacer casualmente el análisis de la orina. Como la hipofisaria, puede convertirse en diabetes seria, en algunos casos, al final.

     D) Glucosuria suprarrenal. En los estados de hiperfunción medular, como en el feocromocitoma (Þ), puede haber glucosuria discreta, acompañada de hipertensión, evolucionando aquélla bastante paralelamente a ésta, influenciable por las emociones y menos por el régimen. También en los estados de hipercorticalismo (Þ). A pesar de los argumentos experimentales que abonan la gran importancia de estas glucosurias hipersuprarrenales, la realidad clínica de ésta es moderada. Una glucosuria yatrógena similar es la provocada por la terapéutica con corticoides.

     E) Glucosuria climatérica. Ya he dicho que la diabetes de los individuos pletóricos aparece con frecuencia en la edad climatérica. Es, por tanto, una diabetes benigna, que en algunos casos desaparece, al desaparecer el episodio climatérico; pero en mujeres con predisposición hereditaria puede evolucionar como diabetes graves.

     F) Glucosurias hepáticas. Teóricamente, la participación del hígado debía ser importante en la génesis de las glucosurias. Pero, en la práctica, rara vez encontramos este síntoma en la patología del hígado.

     1. En ciertos enfermos de cirrosis hepática hay glucosurias que no tienen interés diagnóstico ni pronóstico. En algunos de estos casos no se puede desechar la posible intervención del páncreas, que en la autopsia está frecuentemente lesionado. En otros casos de cirrosis hay, por el contrario, hipoglucemia (Þ); he visto algunos con hipoglucemia al comienzo de la enfermedad y, tardíamente, glucosuria.

     2. Un grupo aparte es la de la glucosuria en la diabetes bronceada, en la que existe un intenso estado de cirrosis del hígado, pero también lesiones pancreáticas (Þ).

     G) Glucosurias y diabetes infantiles. En los niños, la glucosuria se presenta bajo dos aspectos clínicos diferentes, que merecen un comentario aparte. Anotaré, como carácter común a todas las variedades, la frecuencia con que los niños diabéticos son con frecuencia muy inteligentes:

     1. Diabetes de los niños con crecimiento rápido. Las acabo de citar, relacionándolas con un origen hiperhipofisario. Aparecen en la época de la pubertad o de la adolescencia, coincidiendo con los estirones de la talla que presentan algunos niños en estas edades y, en ocasiones, con cefalea (Þ). Suele acaecer en niños de gran desarrollo, con dentición precoz. Muchas veces hay herencia diabética positiva; otras, antecedente inmediato de una infección o de una afección inflamatoria del vientre (apendicitis, etc.). Se explicarían suponiendo que, como he dicho, la hormona del crecimiento estimula también la secreción del glucagón (Þ). Pueden ser, ya benignas y pasajeras, ya muy graves, del tipo consuntivo. Es frecuente que la glucosuria sea caprichosa, poco obediente al régimen y con tendencia a las hipoglucemias ante dosis discretas de insulina, sobre todo si se trata de muchachos muy activos (Þ); tendencia a la acidosis, generalmente bien tolerada, lo cual apoya la idea de que los accidentes mortales de la acidosis diabética del adulto se deben, no sólo a la acidosis misma, sino a una catástrofe metabólica compleja, propia del organismo gastado.

     2. Diabetes en los niños con crecimiento retrasado. Otras veces, en efecto, la glucosuria coincide con estados de infantilismo o enanismo. Deben interpretarse como consecuencia de una lesión hipofisaria que produciría el trastorno de la talla y una lesión concomitante del páncreas (células beta), que produciría la glucosuria; esta lesión compleja sería, tal vez, congénita el mayor número de veces; también es posible la hipótesis de lesiones tumorales de la región hipofisohipotalámica, que producirían, por irritación de la hipófisis y de los centros hipotalámicos, el infantilismo y la glucosuria. Según mi experiencia, evolucionan casi siempre de un modo benigno.

     3. Diabetes infantil con hepatomegalia (Mauriac) (Þ).

     H) Glucosuria y diabetes gravídica y de la lactancia. En estos estados aparece con bastante frecuencia glucosuria. No debe confundirse con la lactosuria, que es excepcional y que se caracteriza únicamente por el análisis (Þ). La glucosuria gravídica suele ser muy benigna, bien tolerada, sin tendencia genuina a la acidosis; puede acompañarse de acidosis, pero, probablemente, debida a los otros factores acidósicos del estado gravídico (Þ). Suele desaparecer al terminar el embarazo o la lactancia. Sin embargo, este hecho no debe inducirnos al error de hacer un pronóstico benigno de la glucosuria gravídica, pues, en un buen número de casos de diabetes verdaderas, en mujeres maduras, he encontrado el antecedente de las diabetes benignas del embarazo; por lo que éstas deben considerarse como una manifestación prediabética y, por tanto, como una indicación para el tratamiento preventivo. He indicado ya la influencia que posiblemente tiene en esta glucosuria gravídica el hiperpituitarismo del embarazo (Þ). También es posible que intervenga un factor hepático. Bastantes casos de glucosuria gravídica son, en todo o en parte, de origen renal (Þ). He de citar, finalmente, el hecho de que, a veces, las mujeres previamente diabéticas mejoran de su enfermedad durante el embarazo (se atribuye a la intervención de la insulina del páncreas del feto).

     I) A veces la glucosuria acompaña al bocio y mioma uterino (síndrome bocio-miomaglucosuria): (Þ).

     J) En algunas hemopatías puede presentarse glucosuria, principalmente en la anemia perniciosa y en la leucemia por infiltración del páncreas, ya citada. En algunos casos se trata de simples coincidencias.

     K) Glucosurias nerviosas. En diferentes estados, ya lesionales, ya funcionales, que afectan al sistema nervioso, se producen glucosurias, generalmente pasajeras, poco obedientes al régimen y a la insulina, muy sensibles a las emociones. Muchas veces, estas glucosurias nerviosas son, en sujetos predispuestos por la herencia, el comienzo de una diabetes típica. Los principales tipos de diabetes nerviosas son los siguientes:

     1. Los traumatismos cerebrales, hemorragias o trombosis cerebrales, hemorragias meníngeas y meningitis, tumores encefálicos en general, fracturas de la columna vertebral, etcétera, pueden producir glucosuria.

     2. De una manera especial, las lesiones del hipotálamo (Þ).

     3. También las grandes emociones súbitas o los estados emotivos permanentes, probablemente por esta misma intervención hipotalámica.

     4. En los estados asfícticos es frecuente la hiperglucemia, quizá con glucosuria. También en la intoxicación por monóxido de carbono.

     5. Es probable el mecanismo nervioso en la glucemia del infarto de miocardio (Þ).

     L) Glucosurias alimentarias. Una alimentación excesivamente rica en hidratos de carbono puede originar una hiperglucemia tan intensa, que vaya seguida de glucosuria. Examinando las orinas después de una comida copiosa, muchos individuos aparentemente normales presentan leves glucosurias. Deben considerarse siempre como sospechosas, sobre todo si hay herencia diabética positiva. Se aplica esto también a la glucosuria que sigue, a veces, a los excesos alcohólicos. Después de gastrectomías o gastroenterostomías pueden ocurrir glucosurias postprandiales por absorción intestinal rápida.