Epilepsia esencial.

Epilepsia esencial.  Es la enfermedad convulsiva más importante, por su trascendencia social y su frecuencia: aun los médicos no especialistas vemos constantemente casos de epilepsia, entre otras razones, porque los especialistas tampoco aciertan a curarlos. A todos interesa, pues, el problema de su diagnóstico. Lo esencial es siempre diferenciar la enfermedad comicial, o epilepsia esencial, de las convulsiones epilépticas sintomáticas. Cualquiera que sea nuestra ignorancia sobre la etiología y patogenia de la epilepsia esencial, su realidad clínica es indudable si se la considera, no sólo desde el punto de vista del episodio convulsivo, sino como una enfermedad permanente, casi siempre hereditaria, del carácter y del psiquismo general que puede permanecer latente durante largos períodos de la vida, o quizá durante toda ella, aunque, en la mayoría de los casos, se revela por las crisis convulsivas o por sus equivalentes. La existencia de este fondo caracterológico epiléptico es el hecho más importante para diferenciar la epilepsia esencial, que aparece siempre sobre dicho fondo, y las epilepsias sintomáticas que ocurren en individuos de estructura psicológica normal; pues, en efecto, el acceso mismo de convulsión puede ser idéntico en ambos grupos, sobre todo si, como tantas veces ocurre, nos tenemos que atener a las referencias de los testigos.

     Es necesario insistir en todo esto porque los médicos generales suelen olvidarlo y atender sólo al ataque convulsivo para hacer el diagnóstico. Mas, a la vez, he de recomendar una cierta reserva frente al criterio de ciertos psiquiatras que dan a los datos caracterológicos epilépticos una extensión y una importancia excesivas. No hay que olvidar, finalmente, que la predisposición epiléptica verdadera es, no sólo el terreno normal de la convulsión epiléptica esencial, sino que favorece también la aparición de todos los accidentes convulsivos, los sintomáticos e incluso los no epilépticos; de aquí la frecuente asociación de la epilepsia esencial y la epilepsia sintomática.

     El diagnóstico de la epilepsia se fundará, por tanto, en el estudio del acceso mismo y en el de la caracterología del enfermo. La electroencefalografía puede ser muy útil para el diagnóstico (Þ). Es típica, en el trazado de epilepsia EEG, la aparición de «poli-puntas» en el gran mal y de salvas de «punta-onda» en las ausencias y otras formas de pequeño mal. No existen lesiones anatómicas demostrables y se ignora el mecanismo del trastorno funcional, con descargas sincrónicas de origen centroencefálico y difusión simétrica bilateral mediados por el sistema reticular integrador del diencéfalo y tronco del encéfalo.

     A) El ataque epiléptico presenta una forma típica y las formas atípicas.

    1. Gran mal. El ataque típico es bien conocido: aparece generalmente antes de los veinticinco años. Le precede un aura psíquica (terror, angustia, ideas delirantes), sensitiva (olor, parestesias), sensorial (alucinaciones visuales, auditivas —ruidos, hiperacusia—, gustativas, olfativas), motora (contracciones o convulsiones localizadas, movimientos automáticos), vasomotoras (palidez, enrojecimiento, sudores, palpitaciones, sofocos); este aura puede faltar, o ser tan súbito que el enfermo no puede prevenirse; y, entonces, cae al suelo, lanzando un grito ronco; y queda inconsciente y pálido, con las pupilas midriásicas. Sobreviene entonces el período tónico, con tetanización y contractura de los miembros; cabeza extendida; ojos fijos y, a veces, virados en direcciones extremas; respiración suspendida; cara congestionada; dura de quince a treinta segundos. Después aparecen las convulsiones clónicas: los músculos se agitan violentamente; la cara gesticula; la respiración se hace irregular; el color, lívido; una espuma sanguinolenta (por la mordedura de la lengua) escapa por las comisuras; sobreviene la micción involuntaria y, a veces, la defecación; dura uno o dos minutos. Al cabo de ellos, cesa la convulsión, y el enfermo queda, durante ocho a diez minutos, relajado, inerte, con respiración estertorosa; después sobreviene un sueño profundo. Si se explora al enfermo durante el ataque, se comprueba, casi siempre, el signo de Babinski positivo. La totalidad del acceso, hasta el comienzo del sueño, es de unos diez a quince minutos. Al terminar el sueño, el enfermo no recuerda lo sucedido a partir del momento en que se inició el ataque, pero sabe que lo ha tenido por el cansancio muscular, por la involuntaria micción y, casi siempre, por el dolorimiento de la lengua mordida. Suele permanecer aún durante algún tiempo en un estado de conciencia torpe (estado crepuscular): (Þ). En algunos enfermos se producen durante el ataque hemorragias, sobre todo conjuntivales. Cuando no se ha presenciado el acceso, los datos que dan la certidumbre del carácter epiléptico son: el aura típico o la caída con golpes, denunciados por equimosis y cicatrices; la duración no superior a quince minutos; la mordedura de la lengua (Þ) y la incontinencia de orina; las hemorragias conjuntivales; la hipertrofia cardiaca (Þ), y el estado crepuscular. En los casos graves pueden los ataques aproximarse y hacerse subintrantes, conduciendo a un estado comatoso de larga duración (estado de mal epiléptico): (Þ).

     2. Formas atípicas. En estas formas, llamadas también equivalentes epilépticos o, afrancesadamente, pequeño mal, no hay convulsión o ésta es sólo inicial y abortada, localizada. Pueden presentarse, ya solas, ya alternando con los ataques. En todo caso, aclaran mucho la naturaleza epiléptica de los ataques. Cuando se presentan aisladas, su diagnóstico puede ser difícil; algunas de sus formas, como la ausencia, pueden ser, sin embargo, aún más fáciles de reconocer como epilépticas que el ataque mismo, incluso cuando no se han presenciado por el médico y éste ha de juzgarlas a través de los relatos. Las principales equivalentes son: la ausencia: el enfermo queda algunos segundos inmóvil, pálido, inconsciente, pero sin caer al suelo ni vacilar; tal vez gesticula o musita algunas palabras incoherentes; o las escribe, si el accidente ocurre mientras trabaja; el vértigo, idéntico al habitual (Þ); la fuga, en estado sonambúlico (Þ); el enfermo corre o marcha precipitadamente, sin un fin determinado, ya con un aspecto normal, ya hablando solo o gesticulando; en algunos casos, esta fuga puede durar días enteros: el enfermo entonces, viaja, cambia de trenes, va a los hoteles, etc.; luego no recuerda nada; la cataplejía (Þ); la jaqueca (Þ); la narcolepsia (Þ); ciertas formas de espasmos como el salutatorio (Þ) o crisis de temblor (Þ); la comisión de actos delictivos: robos, incendios, agresiones, exhibiciones sexuales, etc.; caracteriza a estos actos la violencia, la inutilidad, la tendencia a repetirlos y la amnesia de los mismos. Las ausencias u otras formas equivalentes pueden aparecer en forma de accesos repetidos, estereotipados, muy breves, a veces cien o más por día; se ha descrito esta forma seriada con el nombre de picnolepsia (Þ) frecuente en el niño más que en el adulto. A veces, las formas epilépticas atípicas se acompañan de grandes trastornos vasomotores o de espasmos viscerales; háblase entonces de epilepsia vegetativa o hipotalámica (Þ).

     B) Psiquismo y caracterología epilépticos y otros signos generales. Suele haber herencia psicopática; muchas veces, herencia directamente epiléptica; en bastantes ocasiones, alcohólicas; en cambio, la heredosifilítica juega un papel restringido (2 por 100 de los casos, según mi estadística). Carácter inestable, con tendencia a los arrebatos de violencia. Prolijidad, minuciosidad excesiva en sus actos y relatos. Tendencia a las actitudes sociales fanáticas. Inteligencia inferior o normal e incluso elevada, pero desordenada, desigual; quizá genial. Voluntad, por lo común, incoherente. Tendencia a las ideas delirantes. Frecuentemente, rasgos morfológicos degenerativos: anomalías del pabellón de la oreja, asimetría facial, zurdera; el paladar ojival, antes muy valorizado, tiene poco significado diagnóstico. Es muy frecuente la incontinencia nocturna de la orina (Þ).