Disfagia por lesiones del esófago mismo.

Disfagia por lesiones del esófago mismo.  Esta disfagia se caracteriza porque, después de haber tragado sin dificultad el líquido o el bolo sólido, se produce una regurgitación, ya inmediatamente, ya al cabo de algún tiempo, si, como es frecuente, se produce una dilatación por encima del punto estrecho. Esta regurgitación se acompaña de moco abundante, filamentoso y no de jugo gástrico; se hace sin esfuerzo de vómito; por todo ello se diferencia fácilmente de los vómitos y regurgitaciones gástricas. Estas disfagias por lesión esofágica son crónicas; es lo regular que el enfermo se dé cuenta de su agravación gradual, pues primero sólo hay dificultades para tragar las grandes partículas sólidas, conservándose la permeabilidad para los alimentos pastosos y los líquidos; más adelante, sólo éstos se pueden tragar; y, finalmente, los líquidos mismos se tragan difícilmente. Ya he dicho que si se añaden los factores espasmódicos, puede, sin embargo, ser la dificultad para los líquidos muy precoz y anterior a la de los sólidos. Esta disfagia puede acompañarse de dolor o de opresión torácica. Da lugar a deshidratación y gran adelgazamiento. Se presenta en los casos siguientes:

     A) Mencionaré la disfagia producida por cuerpos extraños inadvertidos, posibilidad no rara en los niños y en los dementes. En un caso mío de una mujer demente, anciana, se produjo una disfagia grave, que sólo al cabo de varios días se advirtió que era producida por la deglución y detenimiento en el esófago de una pieza de dentadura postiza. He visto (Balcells) una obstrucción pasajera del cardias esofágico por la ingesta de un laxante mucilaginoso detenido e hinchado.

     B) Estrecheces cicatrizales del esófago. Son bastante frecuentes como causa de la disfagia: ingestión intencionada o por descuido de líquidos corrosivos, como la lejía (Þ) (bastante frecuente en nuestro país) y ciertos ácidos cáusticos.

     C) Estrecheces por cáncer esofágico. Es muy frecuente que el primer síntoma sea la disfagia, progresiva, al principio intermitente, sin dolor. Cuando se hace más acentuada, puede haber dolor precordial o epigástrico, hipo y dolor al eructar. La pérdida de peso puede ser muy rápida; pero también lo es en otras estrecheces no malignas. El apetito puede conservarse aparentemente bien, en relación con la escasez obligada de la alimentación (se conserva el hambre, aunque se pierda el apetito). Gran estreñimiento. El diagnóstico precoz sólo puede hacerse por la esofagoscopia y, quizá, la biopsia. Vuelvo a recordar que, en las personas neuróticas, el cáncer inicial produce un espasmo secundario, y puede por tanto, la disfagia tener todas las apariencias de neurótica. En personas de una cierta edad, este diagnóstico neurótico no debe hacerse, pues, sino después de todas las exploraciones y con todas las reservas.

     D) Cáncer gástrico y del cardias. El cáncer de la región superior del estómago y, más aún, el del cardias pueden producir la disfagia. No es excepcional que ésta se presente incluso en cánceres del píloro, por mecanismo reflejo. El resto de la sintomatología gástrica asegura el diagnóstico.

     E) Úlceras esofágicas. Estas lesiones rara vez dan lugar a estrechez, pero sí a diasfagia, por dolor y espasmo secundarios. Las principales son:

     1. Úlcera de decúbito, en urémicos crónicos, septicémicos, tifoideos, tuberculosos graves, etcétera. Su pronóstico es muy grave.

     2. Úlcera péptica del esófago. Asienta en la región inferior del mismo, recubierto de mucosa análoga a la gástrica. Sus síntomas son, además de la disfagia, las hemorragias y el dolor epigástrico, a veces urente, inmediato a la deglución; algunas veces recuerda el de la angina de pecho (v. párrafo «I»).

     3. Úlcera por varices crónicas, a veces combinada con la úlcera péptica. Puede ser causa de hemorragias (Þ).

     F) Divertículos del esófago. La mayoría de las veces asientan en la zona de transición faringeoesofágica. Pueden ser congénitos o debidos a tracciones por procesos inflamatorios de las cercanías del esófago, o a la propulsión de la pared de éste por presiones internas. A veces, el divertículo no produce disfagia y sí sólo regurgitaciones (Þ); pero, en la mayoría de los casos, es aquélla el síntoma principal. Al comienzo, el divertículo constituye una espina irritativa que da lugar a un espasmo, por lo que, frecuentemente, estos enfermos se diagnostican como neuróticos. En un caso mío, el diagnóstico de espasmo neurótico se mantuvo durante veinte años, hasta que se descubrió el divertículo, después de una gran hemorragia. En los períodos ulteriores, el crecimiento del divertículo puede comprimir la luz esofágica, y entonces, la disfagia adquiere los caracteres de la orgánica. Además de la disfagia, se sospechará el divertículo por la fetidez del aliento, debida a la putrefacción de los alimentos retenidos en la bolsa; por la regurgitación fácil de alimentos descompuestos, sin jugo gástrico, con mucosidad y, a veces, con sangre; en las hemorragias pueden expulsarse coágulos con la forma del divertículo que aseguran el diagnóstico; si el divertículo es alto, puede producir un abultamiento exterior, en la parte lateral del cuello. No es raro que la infección del divertículo pueda servir de foco a procesos infecciosos lejanos (colecistitis, poliartritis, etc.). La esofagoscopia y la radiografía (que da una sombra típica) confirman el diagnóstico.

     G) Megaesófago. La dilatación del esófago (megaesófago) puede ser congénita o consecutiva a una estrechez crónica del cardias, ya por espasmo, ya por relajación deficiente de este esfínter (acalasia del cardias). Estas estrecheces de origen funcional, que pueden aparecer en adultos no neuróticos y ser tan graves que conduzcan a la muerte, suscitan siempre el problema de que enmascaren una lesión orgánica solapada (úlcera, cáncer); pero hay casos indudables, en los que las pruebas diagnósticas y, al fin, la autopsia, demuestran su carácter funcional. Algunos casos se atribuyen, sin pruebas notorias, a la alimentación hipoavitamínica. El síntoma principal es la disfagia y la regurgitación de los alimentos y de mucosidades filamentosas, a veces abundantísimas. El diagnóstico exacto se hace por los rayos X; en algunos casos, éstos han descubierto megaesófagos considerables que no habían producido ningún síntoma; o, a lo sumo, simples regurgitaciones (Þ). Un megaesófago parecido ocurre en la fase crónica de la enfermedad de Chagas, por la neurotoxina de los tripanosomas.

    H) Se han descrito casos, raros, pero que hay que tener en cuenta, de disfagia por localización esofágica del linfogranuloma venéreo (Nicolas-Favre): (Þ).

     I) La esofagitis que puede ocurrir en la ectopia de islotes de mucosa gástrica en la pared esofágica (síndrome de Barret) es interesante porque puede producir estenosis que se tomen por cancerosas, pero en otros casos ocurre realmente la malignización. Por otra parte el «epitelio cilíndrico de Barret» se interpreta hoy, no como ectópico, sino por metaplasia a resultas del reflujo gastroesofágico: si se corrige éste quirúrgicamente, aquel epitelio se hace de nuevo aplanado.

     La esofagitis por reflujo en la insuficiencia del cardias, puede ser la causa de erosiones superficiales, sin ectopia de mucosa gástrica, y de estenosis progresiva, fibrosis retráctil que explique la disfagia e incluso la obstrucción completa.

     J) La disfagia sideropénica (síndrome de Plummer-Vinson) ya citada en relación con su origen anémico, cursa con esofagitis, hiperqueratosis parecida a la leucoplasia, espasmos esofágicos y membranas mucosas y atrofia que contribuyen a la disfagia.