Síndromes de abdomen agudo genuino, susceptibles de intervención inmediata.

Síndromes de abdomen agudo genuino, susceptibles de intervención inmediata.  En este grupo de casos es mucho más difícil llegar al diagnóstico preciso de la lesión. Los síntomas generales de este cuadro son los ya indicados del abdomen agudo (Þ), a los que pronto se agregan los de la peritonitis aguda, los de obstrucción, los de hemorragia interna, los de torsión pedicular. La causa es, con gran frecuencia, difícil de precisar y no se revela hasta la laparotomía. Sin embargo, en algunos casos, la historia anterior del enfermo, la localización del dolor inicial, ciertos análisis rápidos, etc., permiten un diagnóstico exacto.

     El dolor peritoneal, a diferencia del «cólico» se caracteriza por las siguientes notas: es localizado, no difuso; aumenta con la presión y con la decompresión brusca, así como con el calor; se alivia con la aplicación local de la bolsa de hielo; se acompaña de defensa muscular (contractura) de la pared abdominal; es continuo y no ondulante; el enfermo está quieto y la respiración es costal. Si persiste la irritación peritoneal, se añade meteorismo progresivo y repercusión circulatoria (shock).

     A) Perforación de la úlcera gástrica o duodenal. La perforación de la úlcera en la cavidad peritoneal sobreviene casi siempre espontáneamente; rara vez después de un traumatismo, de la absorción de barita para la exploración radiográfica, de excesos dietéticos o de emociones (algunos casos durante las guerras actuales). Se anuncia por un dolor epigástrico súbito, agudísimo (se dice que «de puñalada», pero las puñaladas apenas duelen); en algunas úlceras, sobre todo en las duodenales, el dolor no difiere, por su calidad y localización, de una crisis vesicular, incluso con irradiación al hombro derecho. El dolor se acompaña de inmovilidad del enfermo, al principio con pulso lleno y no muy rápido; después, con tendencia al colapso, rigidez de la pared abdominal —«vientre en tabla» en epigastrio—, vómitos no constantes, que pueden contener sangre; algunos enfermos, raros, sienten el líquido que cae en el peritoneo; después hay difusión abdominal del dolor, meteorismo, a veces desaparición de la matidez hepática (Þ); y todo el síndrome de la peritonitis aguda (Þ), en general, tardía, porque el contenido gástrico o duodenal, que es muy irritante, suele ser poco séptico. El diagnóstico, aun con el riesgo de error, debe hacerse con rapidez, antes de los síntomas de reacción peritoneal, que hacen la intervención casi ineficaz. Cuando hay antecedentes ciertos de una úlcera previa, el diagnóstico de la perforación es fácil; en toda úlcera diagnosticada hay que pensar que la proporción de las posibilidades de perforación es algo menos de un 10 por 100; más frecuente en hombres (94 por 100 de los casos); excepcional antes de los veinte años. Las úlceras que asientan hacia el plano posterior dan lugar, con mayor frecuencia que a la peritonitis aguda, a peritonitis localizadas, perigastritis y abscesos que pueden asentar en el hígado, el páncreas o el subdiafragma. El 85 por 100 de las úlceras perforadas asientan en la cara anterior del duodeno, cerca del píloro o en la región pilórica del estómago. El diagnóstico es más difícil cuando el primer síntoma digestivo es la perforación, lo cual no es excepcional; o bien cuando los síntomas gástricos eran leves y vagos y la úlcera no se había sospechado. Se piensa entonces, al principio, en apendicitis aguda, en los cólicos hepáticos graves, en la pancreatitis hemorrágica y, en general, en todas las causas del abdomen agudo. La radiografía, con el enfermo sentado, denuncia el acúmulo subdiafragmático del aire: neumoperitoneo en «media luna». Prácticamente, lo esencial es la indicación operatoria, así que la sospecha lo autoriza, aunque no pase de ser sospecha; muchas veces, la laparotomía es la que, además, decide el diagnóstico. Hay varios casos de muerte súbita por perforación gástrica. Pueden simular una perforación aguda de estómago, la crisis de infarto de miocardio, sobre todo de cara posterior, la citada pancreatitis aguda, la trombosis mesentérica y otros cuadros, pero generalmente la falta de «vientre en tabla» y de la desaparición de la matidez hepática —o del neumoperitoneo radiológico— bastan para el diagnóstico diferencial. Interesa saber también que la ruptura espontánea del esófago, muy rara, puede aparecer como un abdomen agudo perforativo: se acompaña de disnea, cianosis, shock y luego fiebre alta, pero a menudo va con defensa muscular epigástrica, vómitos, dolor retrosternal o epigástrico y enfisema subcutáneo.

     B) Perforación intestinal (cáncer, tifoidea, úlceras tuberculosas, ileítis terminal, úlceras disentéricas, colitis ulcerosa). Su comienzo puede ser insidioso; por ejemplo, en casos de tifoidea, por el embotamiento del enfermo (sobre su diagnóstico,  Þ); o de cáncer, o de tuberculosis, en los que la ruptura intestinal puede hacerse trabajosamente a través de las adherencias que rodean al órgano. La radiografía abdominal puede ser muy útil (hallazgo de una cámara de aire suprahepática). Es interesante recordar que el neumoperitoneo radiológico —claridad en media luna suprahepática en bipedestación— puede ocasionarse por la ruptura de quistes gaseosos en la Pneumatosis cystoides intestinalis, afección subclínica, rara, con formación de bullas de gas en la pared gástrica e intestinal. Otra confusión posible es tomar por neumoperitoneo la interposición del colon meteorizado entre diafragma e hígado ptósico (síndrome de Chilaiditi); se reconoce por las haustras; igualmente sin trascendencia clínica. Mas, otras veces, existe el comienzo dolorosísimo, dramático, como en la perforación gástrica. En cualquier caso, se desarrolla, más o menos rápidamente, el cuadro de la peritonitis generalizada, que permite el diagnóstico de abdomen agudo; el de perforación intestinal depende de que la lesión perforada haya sido previamente reconocida.

     C) Dilatación aguda del estómago. Este accidente —antes frecuente y terrible y en la actualidad raro, si el médico lo evita o corrige— sobreviene, unas veces, después de intervenciones quirúrgicas abdominales muy laboriosas y con anestesia prolongada (sobre todo en las vías biliares); otras, espontáneamente, en el curso de infecciones (principalmente en la neumonía, tifoidea o tuberculosis; en enfermos hiposistólicos, sobre todo, se dice, en los de estrechez mitral); en sujetos morfinómanos; después de comidas excesivamente copiosas; en traumatismos múltiples, en partos distócicos prolongados, en lesiones neurológicas (polio beri-beri, botulismo o por deformaciones raquídeas), en el coma diabético o addisoniano, hipopotasémico, etc., y, a veces, sin saber por qué. Atribuido por algunos a banal aerofagia, es proceso mucho más profundo, debido, quizá, a parálisis del neumogástrico; quizá, en otros casos, a una parálisis de la musculatura gástrica por comienzo de peritonitis. La enfermedad empieza sin dolor, con vómitos, que se hacen rápidamente abundantes e incoercibles; con el síntoma principal; su cantidad es enorme (20 o más litros diarios) y se elimina, por lo común, fácilmente, sin náuseas angustiosas. Unas veces son ácidos y otras alcalinos; al final, son casi siempre alcalinos. Su cantidad enorme produce una rápida deshidratación, con sequedad de fauces, sed intensísima, facies pálida, afilada, ojos hundidos, pulso pequeño y blando y sensación de angustia mortal. Frecuente, penosísimo hipo. Vientre muy meteorizado, en su parte alta; otras veces, dando la impresión de un meteorismo generalizado. Este cuadro induce a pensar en una peritonitis grave, incluso por perforación; en una obstrucción por íleo paralítico, etc. Es característica de la dilatación aguda, frente a estas dudas: la cantidad copiosísima de los vómitos; la ausencia, en ellos, de elementos fecaloides; la ausencia de movimientos peristálticos del estómago y su chapoteo: el estómago es un saco inerte; la falta de cólico intestinal y de todo dolor agudo; la habitual falta de fiebre y de leucocitosis intensa y progresiva. Es importantísimo el diagnóstico temprano de este accidente, ya que, entonces, el lavado gástrico precoz y sobre todo la aspiración continua por sonda nasogástrica, así como la infusión venosa de suero salino proporcional, pueden impedir la progresión fatal de la parálisis gástrica aguda.

     Aparte de este tipo primario, por atonía gástrica, existen otras formas de dilatación aguda del estómago:

     1. Por pinza arteriomesentérica del duodeno en caquécticos o en la anorexia mental con gran desnutrición. También en obesos sometidos a dietas drásticas con rápido adelgazamiento, en quemados, politraumatizados y enteropatías consuntivas. Sin embargo el cuadro se parece más al de la estenosis pilórica, pero radiológicamente se observa dilatación duodenal además de la gástrica y los vómitos son francamente biliosos.

     2. Por insuflación aérea o de oxígeno, inadvertida, del esófago y estómago, a través de sondas de ventiloterapia mal colocadas o durante esofagoscopias. La distensión aguda puede llegar a provocar la ruptura gástrica, mortal si no se interviene de urgencia.

     D) Apendicitis aguda. El ataque de apendicitis aguda puede pasar como pasa una amigdalitis aguda, a la que tantas veces se ha comparado; puede terminar por la formación de una peritonitis localizada benigna; y puede complicarse con accidentes graves (gangrena, perforación), que determinan la peritonitis aguda; por lo cual, todo acceso apendicular agudo que no sea notoriamente leve debe ser juzgado con el criterio de abdomen agudo. Estudiaré primero el acceso apendicular, y luego los accidentes graves (gangrena y perforación).

     1. Acceso apendicular agudo. Comienza por dolor agudo, violento, continuo, con alternativas de intensidad más o menos marcadas, que recuerdan al cólico; este dolor subjetivo puede ser epigástrico; pero se acompaña siempre de dolor a la presión, profundo o superficial, en toda la región de la fosa iliaca derecha, pero especialmente en el punto de Mac Burney (punto medio de la línea que une el ombligo con la espina iliaca superior derecha). En este punto, la piel puede estar verdaderamente hiperestésica, haciendo insoportable el solo contacto de los dedos del explorador. Este dolor objetivo, de gran importancia para el diagnóstico, se explora también de otros modos: al levantar bruscamente la mano que comprime la región, se produce, a veces, un dolor vivo, al que se ha querido dar valor diagnóstico especial. Si presionamos con la mano, en sentido ascendente, el trayecto del colon descendente, obligando a los gases del intestino a refluir hacia el ciego, prodúcese también, en la fosa iliaca derecha, un dolor típico. El dolor se acompaña de los otros síntomas del abdomen agudo, generalmente discretos, mientras no se presenten las complicaciones graves que estudiaré enseguida. Hay, pues, además de fiebre, generalmente alta, pulso progresivamente rápido, náuseas y vómitos importantes y precoces; a veces, hematemesis (Þ); y leucocitosis polinuclear precoz intensa y progresiva (Þ). Es interesante la aparición, en la piel de la fosa iliaca derecha, en los niños y mujeres sobre todo, de congestiones venosas, singularmente de la vena iliaca circunfleja. La intensidad del acceso apendicular agudo es, como he indicado, muy variable: desde un simple cólico apendicular, que transcurre con unas punzadas, alguna náusea y unas décimas, hasta los cuadros rápidamente catastróficos del abdomen agudo; cualquiera que sea su poca intensidad, el médico debe siempre considerar atentísimamente estos accidentes. La edad influye en la intensidad del cuadro: en el niño y en el joven, es éste, en general, más aparatoso; mientras que en el viejo la apendicitis grave puede transcurrir con escaso dolor, espontáneo y a la presión, débil rigidez muscular, fiebre discreta; leucocitosis discreta también o alta; por lo común, con mal estado general, por todo ello no es raro que no se diagnostique, transformándose el proceso en crónico y adoptando, a veces, la forma seudotumoral (Þ). El diagnóstico diferencial de la apendicitis aguda se plantea con todas las inflamaciones agudas de la región, principalmente las del aparato genital de la mujer (ovaritis, anexitis, etc.); con las del ciego y la porción terminal del íleo; muchas veces, con la colecistitis, con la crisis del riñón flotante, con la pielitis aguda, con obstrucciones intestinales, etc. Sería ocioso señalar teóricamente las diferencias con cada uno de estos procesos. En general, cuando se explora bien al enfermo, el diagnóstico de la apendicitis aguda se hace casi siempre con seguridad; el dato del dolor localizado es muy importante, así como la historia anterior. Insisto en recordar que en estos accidentes abdominales agudos, urgentes, es muy frecuente que el clínico atienda de un modo exclusivo a los síntomas actuales, olvidando los de la historia clínica, cuya obtención apenas alarga unos minutos la decisión terapéutica; y, sin embargo, puede aclarar puntos importantes del diagnóstico y del tratamiento.

     En el niño hay que tener en cuenta también, en el diagnóstico diferencial, a la linfadenitis mesentérica aguda inespecífica, a menudo debida a la Yersinia pseudotuberculosis o a la enterocolítica (antes llamadas Pasteurella) y otras a un adenovirus. Suele producir un dolor en fosa iliaca derecha, de tipo cólico —ondulante— y no peritoneal, y aunque la V.S.G. se acelera y aparece leucocitosis, no existe contractura ni cierre intestinal. Con todo, en la duda, es mejor operar.

     2. Gangrena o perforación del apéndice. Constituyen estos accidentes cerca de la mitad de los casos de abdomen agudo que se observan en clínica. Cuando el diagnóstico anterior del ataque de apendicitis existe, puede diagnosticarse la causa del accidente agudo al sobrevenir el dolor brusco y el cuadro peritonítico general. Más difícil es la interpretación cuando la gangrena o perforación aparece sin antecedentes, en el primer ataque, con rapidez fulminante; a veces, con localización epigástrica del dolor, y no en la fosa iliaca derecha; cuando el médico acude, suele ser ya muy difícil la exploración del vientre y la localización del dolor a la presión, que tanto orienta. Es considerable el número de errores que, a este respecto, deshace la laparotomía: afecciones diagnosticadas de apendicitis que no lo eran, y diversos otros diagnósticos que eran, en realidad, apendicitis perforadas.

     E) Perforación en la diverticulitis aguda. La perforación del divertículo de Meckel, o de otros divertículos de la misma región, por úlcera del mismo o por supuración, con difusión peritoneal rápida, origina una peritonitis aguda que no puede diferenciarse de la debida a las lesiones apendiculares, úlceras del íleon o del ciego, etc. Es excepcional que el diagnóstico pueda sospecharse: tan sólo en el caso en que previamente se hubiera hecho el diagnóstico del divertículo.

     F) Colecistitis aguda con perforación o gangrena. La colecistitis aguda suele producir síndrome es entonces el del abdomen agudo, con defensa muscular, neutrofilia y desviación a la izquierda en la fórmula, fiebre y luego —si la bilirragia es importante— colapsos con shock fulminante a íleo paralítico por peritonitis generalizada, salvo cuando la ruptura se hace hacia el hígado o hacia los órganos vecinos, pudiéndose producir entonces el síndrome de la peritonitis localizada —con la formación de un plastrón en hipocondrio derecho— o del absceso hepático o subfrénico, de la pancreatitis, etc. El diagnóstico anterior es muy importante para juzgar de este accidente.

     G) Oclusión intestinal aguda. La obstrucción intestinal aguda empieza, muchas veces, por un síndrome de abdomen agudo que, al comienzo, es difícil de definir como tal obstrucción; y aun cuando se sospeche la obstrucción, es dificilísima de determinar la causa de la obstrucción misma. Empieza por brusco dolor, generalmente cólico (cólico miserere), localizado, por lo menos al principio, en el sitio de la lesión; más intenso en la estrangulación y en el vólvulo que en la obstrucción por compresión; más agudo si el afectado es el intestino delgado que si es el grueso; hay vómitos muy intensos, alimentarios y después biliares (los fecaloides son tardíos); pulso rápido e hipotenso; al comienzo no hay supresión de heces (se defecan las que están por debajo del obstáculo), pero sí de gases; vientre meteorizado, no rígido; a veces, muy rápidamente, se dibuja el asa, que precede al obstáculo, dilatada y con esfuerzos peristálticos. Más adelante se dibuja ya el síndrome total de la obstrucción, que será descrito, así como sus causas, (Þ). Si el síndrome abdominal agudo es muy violento, debe plantearse el tratamiento quirúrgico antes de dar tiempo a la sintomatología obstructiva.

     H) Ruptura del embarazo ectópico. Cuando al comienzo de un embarazo diagnosticado ocurre un síndrome abdominal agudo, puede sospecharse que se trata de la ruptura de una gestación ectópica. El diagnóstico es más difícil si, como sucede a veces, se ignoraba el embarazo. En toda mujer joven con síndrome de abdomen agudo que ignora o niega estar embarazada debe hacerse, si da tiempo, el diagnóstico biológico de la gravidez (Þ). De todos modos, en ocasiones se plantea el diagnóstico diferencial entre la ruptura del embarazo y una posible apendicitis, una obstrucción intestinal, una pancreatitis aguda, etc. La ruptura gravídica se caracteriza por dolor abdominal agudo, no siempre bien localizado, preferentemente en hipogastrio y a menudo irradiado a recto, con ganas de defecar; también se propaga a uno o ambos hombros si la hemorragia es copiosa. Cursa con vómitos y síndrome de hemorragia interna, y anemia progresiva, dato importantísimo; pulso rápidamente hipotenso y frecuente; hipotermia; tendencia al colapso; el vientre está doloroso, con defensa abdominal a la palpación; o abombado, con cierta tensión, sin verdadera contractura al principio y en los casos tardíos, de más lenta evolución; puede haber mancha hemorrágica umbilical, como en la pancreatitis hemorrágica (ombligo azul); (Þ); el tacto vaginal acusa el dolorimiento pélvico. Es típico el «grito del Douglas», es decir, el intenso dolor al tacto de este fondo de saco que además se palpa relleno (de sangre) y blando. El dedo sale con sangre espesa. Puede ser útil la demostración de un aumento de la bilirrubinemia (Þ). A veces pasa el acceso doloroso y la enferma queda relativamente tranquila, pero anemizándose progresiva y rápidamente por la hemorragia interna; si los análisis repetidos de sangre confirman el progreso de la anemia, las posibilidades a favor de la ruptura del embarazo son muy grandes.

     I) Ruptura de quistes foliculares o luteínicos. Son accidentes raros, pero que hay que tener en cuenta; a veces muy difíciles de diferenciar de la ruptura del embarazo ectópico.

     1. En algunas mujeres, la ruptura del folículo persistente durante la ovulación, se traduce por pequeñas hemorragias uterinas, intermenstruales, acompañadas de dolor local, generalmente no intenso, pero que puede hacer pensar en otros procesos pélvicos o abdominales (Þ). A veces un folículo muy distendido, quístico, se rompe con mayor aparato, produciendo un síndrome de hemorragia interna y dolor agudo, que puede confundirse con embarazo tubárico, apendicitis, etc. El accidente acaece por lo común en mujeres con ovario poliquístico. El diagnóstico puede ser muy difícil, requiriendo la laparotomía.

     2. Es mucho más raro aún la ruptura de un quiste luteínico. Se forman estos quistes en mujeres con frecuencia solteras, o después de embarazos, con el síndrome hiperluteínico (Þ) y, desde luego, amenorrea o simplemente un retraso menstrual, que incluso hace sospechar una gestación, con tensión mamaria y otras manifestaciones subjetivas. Al tacto vaginal puede percibirse un tumor doloroso, más o menos fluctuante, sin ningún carácter especial. Su primera manifestación puede ser la ruptura, con dolor agudo, signos, discretos generalmente, de hemorragia interna y, a veces, fiebre. Se puede confundir o con apendicitis —pero en ésta el dolor comienza en epigastrio— o con crisis salpingíticas o con ruptura de un embarazo ectópico; la previa amenorrea y las reacciones gravídicas positivas (Þ) facilitan este error, así como una pequeña hemorragia uterina que suele producirse en la crisis de ruptura. Se ha señalado una particular palidez de estas enfermas. En la mayoría de los casos publicados y en dos vistos por mí, el diagnóstico fue siempre secundario a la laparotomía.

     J) Salpingitis o salpingoovaritis, anexitis aguda. Este frecuente accidente, aun en sus formas más intensas, no suele producir propiamente el cuadro del abdomen agudo más que rara vez. Hay, sin embargo, que tenerlo en cuenta. Aparece en un lado, más frecuentemente en el derecho; a veces es bilateral. Suele ir precedido de unos días de pesadez local, febrícula y leucorrea; o bien estallar de súbito, con dolor en la fosa iliaca derecha, y fiebre alta. Frecuentemente se acompaña de disuria y polaquiuria. En los casos intensos, hay reacción peritoneal y, por tanto, vómitos, pulso rápido, etc. El diagnóstico diferencial, en los casos del lado derecho, puede ser difícil respecto de la apendicitis; resuelven la duda los antecedentes ginecológicos, la leucorrea y el tacto vaginal, que descubre la masa inflamatoria, no siempre palpable por el abdomen, de tamaño y dureza variable, ya en el fondo del saco lateral, ya en el posterior, unida al útero o separada de él por un surco. Por otra parte el dolor comienza en la fosa iliaca —y no en epigastrio como en la apendicitis— suele ser más bajo, cerca del ligamento inguinal y la anexitis es casi siempre bilateral, sensibles a la palpación ambas trompas. También se puede plantear la diferenciación con el embarazo extrauterino. Al lado de estas formas agudísimas, con cuadros de abdomen agudo, hay otras agudas, pero sin participación peritoneal, en las que faltan los vómitos y demás signos peritoneales, con abdomen blando y aspecto menos alarmante; unido esto a los síntomas genitales (antecedentes, leucorrea, tacto vaginal), el diagnóstico suele ser fácil. La leucocitosis, se dice, es menos intensa que en las apendicitis. Fácilmente las salpingoovaritis agudas pasan a la forma subaguda o crónica (Þ).

     La etiología es variada: aparte de las venéreas, el Streptococcus agalactiae del grupo B, puede originar endometritis, anexitis y pelviperitonitis.

     K) Torsión del pedículo de un quiste ovárico. El dolor y los síntomas abdominales agudísimos que produce este accidente pueden simular, en el lado derecho, una apendicitis aguda, seguida de peritonitis; pero el diagnóstico previo del quiste (Þ), que frecuentemente está hecho, evita el error. A veces, el error se deshace en la mesa de operaciones, ya con la apendicitis, ya con perforaciones viscerales, ya con el embarazo ectópico, ya con la hernia estrangulada interna. La torsión del pedículo suele transcurrir sin fiebre.

     L) Accidentes del testículo criptorquídico. Un dolor agudísimo en la fosa iliaca, un poco bajo, generalmente con síntomas generales, que hacen pensar en el abdomen agudo, se produce en estos accidentes, debidos, ya a la estrangulación del testículo detenido en el conducto inguinal, cuando crece rápidamente en la pubertad; ya a su inflamación, por paperas o por otras causas. El examen de las bolsas vacías hace difícil toda confusión (Þ).

     M) Torsión del pedículo de un fibroma de la pared abdominal. Estos tumores, raros, difíciles de diagnosticar (Þ), pueden sufrir la torsión del pedículo con síndrome de abdomen agudo inidentificable.

     N) Aún más raros, e igualmente indiagnosticables, son los casos de abdomen agudo por torsión del pedículo del lóbulo de Riedel, del hígado (Þ). Mucho más frecuente es la ruptura de un absceso hepático, amebiano o por piógenos, que determina una peritonitis difusa aguda; le precede la fiebre seudopalustre, la hipocondralgia y otros signos del absceso (Þ).

     Ñ) Torsión del pedículo del bazo o ruptura o infarto del bazo:

     1. Un dolor agudo en el hipocondrio izquierdo puede ser debido a la torsión del pedículo esplénico que acaece en sujetos asténicos, visceroptósicos, con bazo flotante; sólo cuando éste había sido previamente diagnosticado (Þ), se puede sospechar la causa del accidente doloroso, que se acompaña de los fenómenos generales del abdomen agudo, con fiebre, melena y aumento rápido del volumen del bazo.

     2. La ruptura del bazo sobreviene por traumatismo o esfuerzos (por ejemplo, los de la defecación) o, rarísimamente, de un modo espontáneo, en bazos casi siempre hipertrofiados (por ejemplo, en el paludismo, en la endocarditis maligna, en la mononucleosis infecciosa). Al dolor en el cuadrante superior izquierdo, con propagación al hombro de este lado o al hombro derecho (Kehr) y a los síntomas generales graves, se une aquí la rápida anemia por hemorragia interna. El diagnóstico suele ser también operatorio o postmortal.

     Es frecuente que la ruptura esplénica ocurra «en dos tiempos»: primeramente subcapsular, sólo dolorosa y al cabo de una semana con hemorragia interna grave, intraperitoneal, y anemia aguda con colapso circulatorio.

     3. El infarto del bazo puede producir dolor agudo, generalmente no excesivo, seguido de ligero aumento del tamaño (casi siempre inadvertido), y tal vez, dolor a la palpitación. A veces pueden palparse roces en hipocondrio izquierdo. Sólo en casos excepcionales, su cuadro clínico recuerda al del abdomen agudo. Puede sospecharse en casos de endocarditis vegetante con septicemia. Sin embargo, la frecuencia con que en las autopsias hallamos cicatrices de antiguos infartos, indiagnosticados, demuestra que en un gran número de ellos no producen síndrome alguno, o, a lo sumo, molestias que se olvidan (Þ).

     O) Pancreatitis aguda. Es rara pero no tanto como se dice. Se piensa en ella menos de lo debido. Se supone que es una autodigestión del páncreas provocada por las múltiples etiologías de este proceso, sobre todo el enclavamiento de un cálculo biliar en la ampolla de Vater o en el conducto de Wirsung, pero no siempre satisface esa explicación. Hay una forma edematosa, menos grave, y una forma necrótica o necrosis aguda del páncreas, que se llama también hemorrágica por la importancia que en su curso suele tener la hemorragia del órgano y de los tejidos próximos, incluso la piel. Si el enfermo sobrevive, puede producirse la pancreatitis supurada o la gangrenosa, o una rara forma seudoquística. Al clínico general sólo interesa el diagnóstico de la pancreatitis aguda. Su diagnóstico diferencial, dentro del cuadro del abdomen agudo, es muy difícil respecto a la colelitiasis, perforación del ulcus gastroduodenal, obstrucción intestinal alta, trombosis o embolia de la arteria mesentérica superior, etc.; los más expertos clínicos lo realizan muchas veces en la mesa de operaciones o en la autopsia. El síntoma dominante es el dolor agudísimo, epigástrico, más o menos difuso, con irradiación al borde costal derecho o izquierdo y a la espalda del mismo lado; más frecuentemente al izquierdo (Þ). El dolor es continuo y no tiene carácter cólico (ondulante). Zona de hiperestesia en la piel del hombro dolorido; el dolor a la palpación es menos intenso. Meteorismo, y distensión abdominal que puede llegar al íleo paralítico; angustia, náuseas, vómitos, pulso rápido con tendencia rápida al colapso y cianosis. Se dice que la rigidez muscular es inexistente o mucho menos marcada en la pancreatitis que en las otras afecciones que producen el abdomen agudo, sobre todo las perforaciones; pero se trata de matices difíciles de establecer ante un caso concreto: inicialmente puede encontrarse una suave defensa «voluntaria» en epigastrio, como «en guardia» el paciente, temeroso de que aumente su dolor al ser palpado; luego se extiende esta tensión y resistencia a todo el abdomen, probablemente por irritación peritoneal; a veces, no obstante, es muy típica la flacidez abdominal, con dolor a la palpación. Es excepcional que pueda tocarse la masa del páncreas inflamado. Pueden aparecer, tardíamente, manchas hemorrágicas en la región umbilical (ombligo azul: Halsted, Cullen): (Þ), y, a veces, en la región lumbar. Se ha descrito la inundación hemorrágica de la transcavidad de los epiplones con elevación del hemidiafragma izquierdo y compresión del pulmón de este lado (Alberdi-Goñi). Suele haber fiebre discreta; la hipotermia es de mal pronóstico. La leucocitosis es semejante a la de todos los estados análogos. Tiene bastante valor el aumento de amilasa en la orina y sobre todo en plasma, así como el de la lipasa (Þ), desde el primer día, persistiendo después de la mejoría clínica. Suele haber albuminuria; la glucosuria es discreta y rarísima. A veces, hipocalcemia.

La radioscopia, cuando puede hacerse, revela el órgano aumentado y doloroso a la palpación; el realzamiento del borde inferior del estómago, de la curva duodenal y el gran meteorismo del colon transverso y, quizá, el derrame pleural izquierdo. Contribuye a la sospecha de la pancreatitis el que sobrevenga en adultos, generalmente obesos, buenos comedores y bebedores, dispépticos, después de una comida copiosa, con historia de colecistitis o colelitiasis. Son importantes los traumatismos accidentales o quirúrgicos (sobre todo gástricos). Puede presentarse en la linfogranulomatosis. Hay pancreatitis secundarias a hiperlipemias tipo IV o sintomáticas, debidas a etilismo crónico (calcificaciones radiológicas), hiperlipemias congénitas tipo I, IV o V, es decir, siempre ligada a hipertriglicerinemia «o sintomáticas».

     P) Hemorragia suprarrenal fulminante (apoplejía suprarrenal). Este raro síndrome ya he dicho (Þ) que puede fingir el abdomen agudo en el niño. Prácticamente, es indiagnosticable si es aislada, pero por lo general incide en plena sepsis meningocócica con meningitis patente (síndrome de Waterhouse-Friderichsen) y grave shock, cianosis y púrpura cutánea. Las hemorragias suprarrenales en el adulto no suelen producir la destrucción total del parénquima, por lo que es más raro este síndrome. Luego veremos que las crisis agudas de la insuficiencia suprarrenal con acidosis dan lugar también a síndromes abdominales agudos (Þ).

     Q) Se citan casos de abdomen agudo por inflamación y supuración de los ganglios mesentéricos: aparece el dolor intenso, sin localización precisa, con el síndrome abdominal general. El diagnóstico sólo es posible en la intervención quirúrgica. Las adenopatías pueden ser tuberculosas o por infecciones banales, en relación con focos sépticos, abdominales o extraabdominales (Þ).

     R) Las llamadas «crisis nefróticas» en niños que están afectos de un síndrome nefrótico, consisten en dolores abdominales que pueden semejar un abdomen agudo y son de patogenia oscura: a veces corresponden a una peritonitis neumocócica, otras a un episodio euterítico o quizá en relación con la hiperlipemia.

    S) Hemorragias subperitoneales (pre o retroperitoneales). Hay hematomas subserosas de origen traumático que pueden producir irritación peritoneal. En otros casos existía una carencia de vitamina C —con ascorbinemia baja— por escorbuto subclínico. Cursan con defensa muscular, leucocitosis, vómitos y cierre intestinal a menudo, además del dolor de diversa localización. Existen también hematomas retroperitoneales, en el curso de tratamiento anticoagulantes o en el seno de tumores benignos o malignos que ocasionan crisis dolorosas, sin defensa muscular y con íleo paralítico y colapso circulatorio.

     La ruptura espontánea de uno de los rectos abdominales con hematoma en su vaina es accidente ahora más frecuente por tratamientos anticoagulantes. Otras veces por la tos o esfuerzos o en la convalecencia de la tifoidea. El dolor es intenso, paramedial mesogástrico o en fosa iliaca, con aparición de una masa que se acentúa al elevar la cabeza. Puede acompañarse de distensión intestinal e incluso irritación peritoneal o signos de anemia aguda. A veces equimosis periumbilical («ombligo azul»). La ecografía y la TAC son demostrativos.