Dispepsias por alteración gástrica.

Dispepsias por alteración gástrica:

      A) Gastritis agudas. Entre los ya indicados, los síntomas más importantes son: inapetencia, plenitud, náuseas y vómitos, a veces hemáticos; dolor epigástrico, estado saburral, mal aliento, muchas veces diarrea (gastroenteritis); y, además, fiebre, cefalea, malestar general; el jugo gástrico, muy mucoso, a veces con pus, puede contener ácido clorhídrico en exceso, disminuido o normal. Hay una gastritis flegmonosa, rara, caracterizada por la intensidad de los síntomas locales, sobre todo el dolor epigástrico, con gran diarrea y fiebre alta de tendencia septicémica; los vómitos contienen pus abundante. La gastritis aguda tiene las siguientes variedades etiológicas:

     1. Las formas corrientes se deben a incorrecciones bromatológicas: comidas muy copiosas, o con gran acompañamiento alcohólico; o a alimentos indigestos. Corresponde a la clásica indigestión (Þ). Su diagnóstico suele ser evidente.

     2. Las formas tóxicas, por venenos exógenos son muy frecuentes. Aparecen después de la ingestión de alimentos tóxicos (Þ) o de medicamentos diversos, por exceso de dosis o por hipersensibilidad del enfermo; los remedios más inocentes pueden producirla (yoduros, salicilatos, aspirina, tónicos diversos, etc.). Otras veces por intoxicación profesional, como el óxido de carbono, etc.; pero es más común que produzcan gastritis crónicas (Þ). Y, sobre todo, en casos de suicidio: fósforo, sublimado, etc. O por tóxicos ingeridos por descuido (lejía, etc.).

     3. Hay, finalmente, formas infecciosas, que pueden subdividirse en tres grupos:

      a) Las que acompañan a las infecciones generales: erupciones, gripe, tifoidea, tifus exantemático, etc., de fácil diagnóstico.

      b) Los casos en que toda la infección se reduce a la gastritis aguda, debida generalmente a los gérmenes del grupo de la tifoidea, de las paratifoideas, de otras salmonelosis (Þ). El diagnóstico etiológico, que se sospecha en tiempos de epidemia, sólo se confirma cuando se practican los análisis bacteriológicos.

      c) Hay casos de gastritis notoriamente infecciosos por su sintomatología y ciclo, en los que todas las investigaciones bacteriológicas son negativas. A este grupo pertenecen muchas de las antiguas fiebres gástricas (otras veces, la «fiebre gástrica» es una gastroenteritis tifoidea o paratifoidea, etc.).

     B) Dispepsia en las gastritis crónicas. Cuando el síndrome dispéptico aparece en forma crónica, pensamos, ante todo, en una gastritis crónica. Este nombre se empleaba antes de un modo arbitrario, fundándose sólo en la sintomatología general y en las alteraciones del quimismo gástrico; hoy se apoya en los datos radiográficos, en la gastroscopia y en la histología de la mucosa obtenida en las operaciones. De todos modos, es muy difícil fijar el concepto de la gastritis crónica pura, primitiva, y separarla de las gastritis que acompañan a las lesiones específicas del estómago: úlcera, cáncer, sífilis, etc. Desde luego, un dato muy importante para el diagnóstico es (cuando se logra) la fijación exacta de la etiología, por lo que una historia clínica bien recogida tiene la misma importancia diagnóstica que la exploración del enfermo. El análisis del quimismo gástrico, hoy un tanto despreciado, tiene gran interés y debe realizarse sistemáticamente, aunque no sea más que por lo que ayuda a plantear el problema de tres grandes enfermedades que pueden relacionarse con las gastritis: la úlcera, el cáncer, las anemias graves:

     1. Gastritis hiperclorhídrica. Se caracteriza por la pirosis ácida, generalmente tardía, aliviada por la ingestión de alimentos y por los alcalinos; esta pirosis se acompaña, a veces, de dolor vago, de localización en la región epigástrica, no muy intenso (Þ); por el buen estado de la lengua, por el normal y aun excesivo apetito; por el aumento de la tonicidad gástrica a la radioscopia; por la frecuencia del estreñimiento; por el análisis del jugo gástrico, que acusa hiperclorhidria. En sus formas primitivas, no ligadas con úlcera, puede ser pasajera, alternando con períodos de normalidad y con fases de hipoclorhidria. En muchos casos, la gastritis hiperclorhídrica es una parte del cuadro ulceroso; tal vez supone, siempre, una predisposición para que la úlcera aparezca. El origen de esta gastritis es muy complejo. Algunas de las etiologías que voy a enumerar definen los cuadros clínicos, dan nombre a las dispepsias y serán estudiadas luego con más detalle:

      a) Hay que suponer, sin duda, un factor constitucional, que explica el que haya familias con esta tendencia, independientemente de los hábitos alimentarios; pero éstos son importantísimos (excesos de picantes, de alcohol, tal vez de ciertos hidratos de carbono; desorden y mala repartición de las comidas, etc.); deben ser escrupulosamente estudiados en cada paciente. El estómago puede tener sensibilidad específica para ciertos alimentos, como para los tóxicos que ahora estudiaré (dispepsias alérgicas, que pueden acompañarse o no de manifestaciones de alergia dérmica: (Þ).

      b) Las intoxicaciones juegan también un importante papel; las habituales, como el alcohol y el tabaco (éste muy importante).

      c) Son muy interesantes en esta etiología los medicamentos; todos ellos pueden ser responsables; son, por ejemplo, muy frecuente causa de dispepsia la aspirina u otros calmantes que se toman espontáneamente y el enfermo olvida. Son relativamente frecuentes las hemorragias debidas a úlceras digestivas por ingestión en ayunas de acetilsalicílico. Muchas hiperclorhidrias tienen un origen terapéutico. El exceso de bicarbonato u otros alcalinos, pueden intensificar y entretener una hiperclorhidria. Recordaré, en fin, por ser poco conocida, la hiperclorhidria de algunos enfermos tratados por insulina.

      d) Muchas veces origina la dispepsia, la aspiración de gases de ciertas industrias, principalmente el hidrógeno sulfurado, etc.

      e) Finalmente, la influencia psíquica (emociones, aburrimiento, disgustos, etc.) sobre la secreción gástrica y sobre los trastornos dispépticos consecutivos, a través probablemente, del diencéfalo, es incuestionable y muchas veces fundamental.

     2. Gastritis hipoclorhídricas o aclorhídricas (aquilia gástrica). Se caracterizan por la inapetencia, la digestión lenta, la sensación de plenitud y el meteorismo postprandiales, raramente dolor (Þ), el frecuente estado saburroso, las regurgitaciones agrias (que pueden confundirse con las ácidas de los hiperclorhídricos), la mayor tendencia a la diarrea, la tendencia a la astenia y a la anemia, la atonía gástrica a la radiografía, y, en el examen del jugo gástrico, la abundancia de moco y la disminución o desaparición del ácido clorhídrico. Debe saberse que hay un buen número de individuos con hipo o anaclorhidria, en los que este defecto se descubre accidentalmente, sin que jamás haya producido la menor molestia ni perturbación digestiva.

     3. Una individualidad aparte tiene la gastritis crónica aclorhídrica que acompaña a las anemias graves (perniciosa e hipocrómica): (Þ), en la que hay un estado de la mucosa atrófico e inflamatorio, típico. Es bastante frecuente que apenas produzca síntomas o, a lo sumo, una discreta sensación de plenitud, predominando en el cuadro clínico los fenómenos anémicos y la glositis. En otros casos, sin embargo, los síntomas gástricos preceden largo tiempo a los anémicos, por lo que, en todo caso de aclorhidria, se debe investigar sistemática y periódicamente la sangre.

     4. Es muy frecuente la dispepsia anaclorhídrica en los resecados de estómago, ya bien tolerada, ya con síntomas, sobre todo intestinales (diarreas), muy acentuados, enflaquecimiento y pertinaz delgadez con o sin mal estado general. No rara vez presentan estos grandes resecados hipoglucemia y los demás síntomas indicados en (Þ).

     5. En las formas hipoclorhídricas de la dispepsia (menos veces en las hiperclorhídricas) obsérvase frecuentemente, sobre todo en los ptósicos y hepáticos (v. más adelante), el tipo de la llamada dispepsia flatulenta, en la que predominan los síntomas de meteorismo después de las comidas, unas veces inmediatos, otras más tardíos, no raramente acompañados de aerofagia y somnolencia. Los síntomas pueden ser indecisos, pero siempre muy molestos; o bien, decididamente intensos, por compresión de los órganos torácicos, simulando, en ocasiones, los síndromes anginosos. Con frecuencia estos enfermos son muy neuróticos y describen cuadros complejísimos de molestias subjetivas, de todos los órdenes, incluso circulatorios, que no suelen tener gravedad. Pero es importante no olvidar que un estado circulatorio latente, incluso una angina de pecho latente, puede ser revelado por una dispepsia flatulenta; en otras palabras, la dispepsia flatulenta puede ser la primera manifestación de una insuficiencia circulatoria; la agudeza y el tacto del médico, se ponen a prueba en estos casos.

     C) Dispepsia en la úlcera gástrica y duodenal. Cuando la úlcera se manifiesta por dispepsia, ésta suele adoptar el tipo ya descrito de la gastritis hiperclorhídrica; pero otras veces falta la dispepsia y la primera manifestación del mal puede ser una hematemesis o una perforación. Se trata, casi siempre, de personas asténicas, de sistema vegetativo irritable; muchas veces sometidas a impresiones nerviosas depresivas, que tienen un gran valor en la etiología de esta lesión. Sobre la etiología hipotalamohipofisaria de la úlcera, (Þ). Generalmente, hay tres síntomas muy marcados que orientan al observador: el dolor, que adquiere el carácter ulceroso (Þ); los vómitos (Þ) y las hemorragias: hematemesis, seguida de melena; rara vez, melena sin hematemesis (Þ). Tiene valor el estado subfebril que acompaña un 50 por 100 de las úlceras, sobre todo las sangrantes. Confirman la sospecha clínica los análisis complementarios: el análisis del quimismo gástrico, que acusa hiperclorhidria, a veces con hipersecreción incluso en ayunas, en más de la mitad de las úlceras gástricas y en la casi totalidad de las úlceras duodenales; la hipoclorhidria, rara, se encuentra en algunas úlceras de la curvadura menor; la fibrogastroscopia, que hoy permite, con escasas molestias para el enfermo, visualizar, por su flexibilidad, úlceras «escondidas», inaccesibles con los antiguos gastroscopios; y, sobre todo, la radiografía; ésta y la gastroscopia permiten, además, la localización de la lesión. Las regiones más importantes para el examen radiográfico son el píloro y la curvadura menor; las úlceras de la curvadura mayor son raras, sospechosas siempre de cáncer inicial; en la curvadura menor, los nichos ulcerosos aparecen de preferencia en la parte vertical de dicha curvadura; en la parte horizontal es más frecuente el cáncer. Un pequeño nicho puede indicar o cáncer o úlcera, por lo que debe ser examinado, periódicamente, en radiografía, cotejando los hallazgos con el estado clínico. Si la imagen del nicho se agranda, es eminentemente sospechoso el cáncer, aunque se mantenga bien el estado general. Sólo una larga experiencia de la radiografía, valorada siempre a la vez que el examen clínico, atento y periódico, del enfermo, permite llegar a las finuras de interpretación que alcanza hoy esta técnica, gracias a la que se pueden diagnosticar úlceras y cánceres casi iniciales, cuando apenas hay síntomas digestivos, con enorme provecho para las decisiones terapéuticas, sobre todo las quirúrgicas. La diferenciación clínica entre la úlcera gástrica y la duodenal es casi siempre muy difícil y hace inexcusable el examen radiográfico. A veces puede orientarse por los caracteres del dolor (Þ).

     En los últimos años se han descrito numerosos casos de úlcera yeyunal o múltiple (esofágica, gástrica y duodenal) en enfermos portadores de adenomas o carcinomas pancreáticos no insulín-secretores (síndrome de Zollinger-Ellison o gastrinoma), con gran hipersecreción gástrica e hiperacidez. A veces coexiste una poliadenomatosis endocrina.

     D) Dispepsias en el cáncer gástrico. En el cáncer la dispepsia adopta, por lo general, el tipo de la gastritis anaclorhídrica, pero con un estilo especial, bastante típico. Este estilo canceroso puede no aparecer, sin embargo, hasta muy avanzado el proceso, por lo que, en la actualidad, el diagnóstico precoz, justa preocupación del clínico (ya que permite plantear con crecientes probabilidades de éxito el tratamiento quirúrgico), se intenta desde la aparición de los primeros síntomas, todavía imprecisos, en toda persona que por su edad o por otras razones se sospeche que pueda padecer de cáncer. Este diagnóstico precoz se funda, sobre todo, como acabo de decir, en la radiografía, con técnica muy perfecta y perspicazmente criticada; ésta acusa, sobre todo, el nicho en meseta, difícil de ver sin gran hábito, generalmente en la parte horizontal de la curvadura menor; es más raro en la curvadura mayor y en la región del cardias; puede, esta radiografía fina, revelar un cáncer que, incluso en la operación, no se aprecia, pero que la histología de la mucosa ratifica. Desde el punto de vista clínico, los síntomas más precoces son los siguientes, y por el orden que los expongo (Hernando): adelgazamiento, inapetencia (Þ), malestar y molestias diversas, dolor gástrico (Þ), estreñimiento, ardores, astenia, diarrea, hemorragias visibles (Þ), disfagia, insomnio; anemia, que puede ser precoz (Þ); bastante más adelante, se palpa la tumoración, que puede no aparecer nunca (Þ). Resulta, pues, que los tres síntomas que en el criterio clásico caracterizaban el cáncer —el tumor, la hematemesis y el dolor— son tardíos y aun pueden faltar por completo. Hoy es, en general, un error técnico el aguardar a ellos para el diagnóstico. El antecedente de la úlcera gástrica, cuyos síntomas se transformarían en los del cáncer, es menos frecuente de lo que se dice. El ácido clorhídrico libre suele faltar, aun cuando hay casos con quimismo normal o aumentado (15 por 100) e incluso con sintomatología de úlcera. Las hemorragias ocultas positivas son precoces y frecuentísimas (90 por 100). No es excepcional el estado subfebril e incluso la fiebre prolongada (Þ). No hay que olvidar que el cáncer gástrico, aunque es enfermedad de la declinación, puede aparecer en jóvenes y aun en niños (sarcoma).

     Merecen una mención especial algunas formas clínicas del cáncer gástrico:

     1. El cáncer del píloro, en el que, durante un cierto tiempo, dominan los síntomas de estrechez pilórica (Þ). Las biopsias por endoscopia son indispensables.

     2. El cáncer de la región del cardias, no muy frecuente (un 10 por 100 de los casos, quizá algo menos), que se manifiesta por vómitos inmediatos a las comidas y, sobre todo, por la disfagia (Þ); pero ya he dicho que una disfagia refleja puede ser debida a cánceres alejados del cardias, incluso del píloro.

     3. La linitis plástica o forma cirrótica del carcinoma gástrico, que antes se consideraba como benigna, por su curso lento (y, acaso, algunas veces por errores de diagnóstico, principalmente con gastritis sifilíticas cirróticas). Los síntomas son los de una dispepsia tenaz, generalmente con muchos vómitos, pero de apariencia benigna, durante largo tiempo. Puede palparse un tumor alargado, transversal, o no tocarse nada. Los signos típicos los da el examen radioscópico y radiográfico, que demuestra un estómago reducido, tubular, con incontinencia notable del píloro, que es atravesado por la papilla de contraste como si fuera un tubo rígido.

     4. Sarcoma gástrico. Puede aparecer antes de los veinte años; generalmente entre los treinta y cuarenta. Son muy frecuentes las hemorragias y el estado anémico precoz. La tumoración puede ser circunscrita y es frecuente que dé la impresión de un tumor extragástrico: hepático, esplénico, del colon, del mesenterio.

     5. Tumores benignos del estómago. Son raros los tumores benignos: pólipos (únicos o múltiples), poliadenomas, adenomas en sabana, miomas (leiomiomas), lipomas, osteomas, hemangiomas, neurinomas, neurofibromas, linfadenomas. Se sospechan por la juventud del paciente; por la falta de síntomas generales (o la combinación con otros estados generales, como la leucemia en los linfadenomas); por el gran tamaño y, a veces, la multiplicidad de la tumoración; por la intensidad de los dolores o de las hemorragias. A veces, el estado general, pobrísimo, hace pensar en el cáncer. Un tumor benigno, además, puede transformarse en maligno. Radiólogos expertos dicen que es posible su diagnóstico en las placas; también es útil la gastroscopia; pero casi siempre el diagnóstico exacto es el postoperatorio.

     La poliadenomatosis gástrica o enfermedad de Menetrier, debida a una hiperplasia con engrosamiento de la mucosa y estrechez del cuello de las glándulas gástricas, determina una hipertrofia de los pliegues (gastropatía hipertrófica), visible radiológica y gastroscópicamente. A menudo se acompaña de pólipos. Provoca cuadros dispépticos atípicos, hipersecreción mucosa y sobre todo una pérdida de proteínas al tubo digestivo —gastroenteropatía exudativa— que se expresa clínicamente por diarreas y edemas; a veces hipocalcemia y tetania. En sangre hipoproteinemia y descenso notable de la albúmina, simulando un síndrome nefrótico.

     E) Dispepsia en la ptosis gástrica. Son muchos los individuos, sobre todo mujeres, con ptosis gástrica que no padecen del estómago. Pero otras veces la ptosis se manifiesta por dispepsias hiperclorhídricas o hipoclorhídricas, aproximadamente en la misma proporción. Domina, sin embargo, la sintomatología motora, atónica: sensación de plenitud, meteorismo, flatulencia y aerofagia, digestión muy lenta. Pero lo que da carácter a esta dispepsia son los síntomas generales (astenia, fatigabilidad, cefalea, neurosis) y los intestinales (sobre todo estreñimiento y, quizá, colitis mucomembranosa). Insensiblemente se puede transformar esta dispepsia en la de la dilatación gástrica (Þ).

     F) Dispepsia en la hernia diafragmática. En la hernia y en la eventración diafragmática del estómago, el síndrome dispéptico puede ser banal o adoptar un tipo tumultuoso, de úlcera o de cáncer, con crisis de vómitos (Þ), hematemesis, timpanismo, etc.; además, no es excepcional que aparezca una úlcera en la porción herniada. Otros síntomas: (Þ).

     G) Dispepsia en la sífilis gástrica. La dispepsia sifilítica es, generalmente, de tipo hipoclorhídrico; menos veces, del hiperclorhídrico. Puede confundirse con una gastritis banal o con la úlcera; pero la confusión más frecuente es con el cáncer por la marcha progresiva de los síntomas digestivos y del estado general, que decae rápidamente; son raras, no obstante, la inapetencia y las hemorragias. Puede haber tumoración palpable (goma). A veces, estrechez pilórica. El examen radioscópico indica, en muchos casos, una pronunciada inmovilidad de las contracciones, infuncionamiento del píloro, con reducción del tamaño de la víscera, que hacen pensar en la linitis plástica (Þ); (a veces puede hablarse de una verdadera linitis plástica sifilítica). Otras veces la radiografía recuerda a la del tumor o a la de la úlcera. La lesión sifilítica suele ser muy extensa, contrastando con el relativo buen estado general; otras veces, esta lesión aparece en la pantalla limitada al píloro; o en el centro del estómago, dando la imagen en reloj de arena. Todos estos datos, al acaecer en gentes de edad media, entre treinta y cincuenta años, pueden hacer pensar en la sífilis, que confirman las reacciones serológicas y, sobre todo, el resultado del tratamiento. No es infrecuente la asociación de la sífilis gástrica con úlcera y, sobre todo, con cáncer: no debe olvidarse esto.

     H) Dispepsia en la tuberculosis gástrica. La tuberculosis produce en el estómago dispepsias, ya vagas, ya del tipo de la úlcera o del cáncer. Es afección rara y de diagnóstico difícil. Se puede sospechar en individuos que padecen otras localizaciones tuberculosas, pero siempre con reservas, ya que los tuberculosos pueden padecer frecuentes estados dispépticos no específicos. El diagnóstico exacto es siempre histológico.

     I) Dispepsia en los divertículos gástricos. Son pocas las observaciones conocidas de esta lesión, que asienta en las inmediaciones del cardias, o menos veces, el píloro. Puede no dar síntomas y ser hallazgo de la autopsia. Otras veces se asocia con úlcera o cáncer. Otras, en fin, el divertículo provoca manifestaciones dispépticas vagas, cuyo carácter principal es la hematemesis; ésta puede aparecer bruscamente sin previa dispepsia. El diagnóstico, en vida, sólo puede hacerse por la radiografía, pero es, siempre, expuesto a errores, aun para los radiógrafos más expertos.

     J) Dispepsia en la estrechez del píloro y en las obstrucciones:

     1. Estrechez del píloro en el adulto. La estrechez del píloro puede ser debida a varias causas orgánicas o funcionales, que luego enumeraré. Todas estas causas explican la diversidad sintomatológica de la dispepsia por constricción pilórica, aun cuando existan siempre los caracteres comunes que voy a enumerar. La dispepsia pilórica se caracteriza por los síntomas de la causa de la estrechez y, además, por la importancia de la sensación de plenitud y, sobre todo, por los vómitos tardíos, abundantísimos, fermentados, malolientes, con restos alimentarios, quizá de comidas anteriores, generalmente sin bilis, con sedimento en tres capas (Þ); puede haber peristaltismo gástrico exagerado visible y doloroso (Þ), sensación de bazuqueo, estreñimiento; casi siempre, mal estado general. A veces. alcalosis con tetania (Þ). Aun en los casos orgánicos indiscutibles, puede agregarse un elemento espasmódico, que explica las alternativas de los síntomas, sobre todo de los vómitos y además un componente edematoso-inflamatorio (gastritis, duodenitis), que cede con los lavados gástricos o la aspiración continua.

En la pantalla se comprueba el estómago dilatado y la dificultad en el tránsito pilórico; pero el diagnóstico clínico es tan expresivo, que suele bastar. Por cateterismo se comprueba la retención en ayunas; el líquido extraído después del desayuno de prueba es abundante, híper o hipoclorhídrico, con escasa o nula bilis, rico en ácido láctico y butírico y, al sedimentar, se dispone como el vómito, en tres capas. El diagnóstico general de la estrechez pilórica suele ser sencillo. Lo importante es plantear el diagnóstico de las causas:

      a) Úlcera pilórica, yuxtapilórica o duodenal, crónica, que era la causa más frecuente y en la que, ante todo, se debe pensar. Actualmente más rara por el diagnóstico y tratamiento precoz del ulcus.

      b) Cáncer pilórico, yuxtapilórico o antral, que ha pasado a ser ahora la etiología más importante. También los linfomas y el cáncer de cabeza de páncreas son causas posibles, de escasa frecuencia.

      c) Cuerpos extraños, principalmente cálculos hepáticos; más raramente, cuerpos extraños ingeridos, como un bloque, encapsulado, de huesos de cereza en un caso mío. Los bezoares, masas intragástricas por ingestión reiterada de pelos (tricobezoares) o de hierbas o fibras vegetales (fitobezoares), en neuróticos, son causa excepcional de obstrucción pilórica.

      e) Compresiones externas: perigastritis, periduodenitis, cáncer vesicular o hepático, cáncer de la cabeza del páncreas, bloques ganglionares (tuberculosos, cancerosos), linfogranulomatosos, páncreas anular, diafragma congénito, etc. Los síntomas de estas diversas lesiones suelen ser fácilmente reconocibles.

      d) Obstrucción interior. Un pólipo gástrico pediculado puede ocasionar crisis oclusivas generalmente pasajeras. El prolapso de la mucosa antral en bulbo duodenal no llega a producir obstrucción, sino molestias vagas (ardor, eructos, epigastralgia, vómitos, etc.) pero a veces es sólo un hallazgo radiológico. Excepcional es actualmente la estenosis cicatricial postcorrosiva por ingesta accidental (niños) o suicida de agentes cáusticos (sulfato ferroso, etc.). Las úlceras tuberculosas o sifilíticas son hoy rarísimas.

      f) Hipertrofia pilórica y piloritis consecutiva a las visceroptosis graves, debida a la tracción del estómago sobre el píloro, fijo en su posición. La estrechez pilórica suele ser en estos casos menos intensa que en los grupos anteriores; esto y la notoria visceroptosis, la constitución profundamente asténica del enfermo, la dispepsia flatulenta, hacen posible el diagnóstico en bastantes casos; pero, en otros, la disfunción respecto de las estrecheces ulcerosas o cancerosas es dificilísima, lográndose sólo por la operación, que debe ir seguida del análisis histológico de la lesión.

      g) Una variedad, a veces muy difícil de diferenciar de la anterior, es la dispepsia de la simple dilatación gástrica, por atonía, sin estrechez del píloro. Acaece en sujetos asténicos. Es frecuente que el estómago atónico haya sido bien tolerado hasta que sobreviene un accidente patológico (tifoidea u otra infección grave, embarazos repetidos, etc.), a partir de los cuales empiezan los síntomas: dispepsia del tipo asténico, flatulenta, con necesidad de echarse durante la digestión, incapacidad de trabajar y aun de discurrir durante la misma, gran bazuqueo, jugo gástrico por lo común hipoclorhídrico, estreñimiento, eructos malolientes (a veces a huevos podridos), períodos de vómitos. Insensiblemente se pasa de esta sintomatología, penosa, pero tolerable, a las de la estrechez pilórica, si se produce la hipertrofia pilórica y piloritis por tracción que acabo de describir. Cada vez se diagnostica menos esta simple dilatación gástrica, antes considerada como frecuentísima, pues en muchos de los casos la exploración actual descubre lesiones o trastornos funcionales pilóricos. Es frecuente que estos enfermos y los del grupo anterior presenten una típica coloración pardoscura de la cara (Þ).

      h) Estrechez pilórica por espasmo funcional, reflejo, no lesional, consecutiva a lesiones diversas: úlcera gástrica, apendicitis, lesiones renales (cálculos, pielitis), calculosis biliar, lesiones ginecológicas. Estos diagnósticos deben ser aceptados sólo tras una severa crítica. Su característica sería la intermitencia muy notoria de la constricción pilórica, la ausencia de lesiones gástricas y la coexistencia segura de los procesos responsables extragástricos.

      i) Síndrome de la pinza mesentérica. Hay que tenerlo en cuenta porque puede simular una estenosis pilórica. La clínica es parecida: violentos dolores epigástricos, con vómitos abundantes, biliosos, repetidos, que aparecen bruscamente, sin defensa abdominal. El cuadro mejora en decúbito prono. Se presenta en grandes desnutridos (anorexia mental, quemados extensos, politraumatizados, enteropatías consuntivas) por desaparición de la bola grasa que mantiene abierto el compás arteriomesentérico-aórtico sobre la 3ª porción duodenal.

     2. Estrechez pilórica del niño. No es rara esta afección, a veces, familiar, causa de bastantes dispepsias infantiles y en los niños de pecho, caracterizada esencialmente por vómitos graves, no siempre bien diagnosticados. La estrechez pilórica infantil puede ser debida a una hipertrofia muscular congénita del píloro o a espasmos pilóricos, que no deben aceptarse sin la máxima cautela. El síndrome se reduce a los vómitos incesantes y a la observación, generalmente muy típica, del peristaltismo gástrico. Si el síndrome es permanente y no cede a la dieta y antiespasmódicos, debe interpretarse como orgánico.

     En los vómitos incoercibles del lactante hay que pensar también en la posibilidad de un síndrome adrenogenital congénito, con defecto enzimático en la síntesis del cortisol, que puede acarrear una grave deshidratación con pérdida salina y confundir el cuadro con la estenosis pilórica hipertrófica. Los exámenes hormonales en sangre u orina decidirán el diagnóstico diferencial. La virilización acompaña al AGS.

     3. La dilatación aguda del estómago no produce síntomas dispépticos, sino un cuadro abdominal agudo que será estudiado en otro lugar (Þ).

     K) Dispepsias en los resecados de estómago: (Þ).

     L) En la amiloidosis primaria sistémica pueden aparecer cuadros dispépticos o incluso estenosis pilórica, junto a manifestaciones varias, cardiacas, renales, musculares, cutáneas, hepatoesplénicas, etc. La biopsia rectal es diagnóstica.