Cambios de intensidad de los tonos.

Cambios de intensidad de los tonos.  Hay que distinguir el debilitamiento y el refuerzo:

     A) El debilitamiento de los tonos puede ser:

     1. Arterial, debido a la interposición de grasa en los obesos; a la interposición del pulmón en los enfisematosos, o a la interposición de líquido en las pericarditis con derrame.

     2. Otras veces, el debilitamiento es real e indica:

      a) Una lesión del miocardio. En la miocarditis, la debilitación, el embotamiento de los ruidos, con tendencia al ritmo embriocárdico, pueden ser el único síntoma de la enfermedad durante mucho tiempo (Þ). Los clínicos, sugestionados por otros fenómenos auscultatorios más llamativos (desdoblamiento, arritmias, soplos), no suelen valorar este apagamiento miocárdico y cometen, con ello, un error.

      b) En todas las formas de insuficiencia cardiaca, los tonos cardiacos están, igualmente, debilitados (Þ y Þ).

      c) En el corazón mixedematoso, los tonos son particularmente debilísimos (Þ).

      d) También en el infarto de miocardio, aun en el curado (Þ).

      e) En el shock y en cualquier hipotensión arterial aguda.

     3. El apagamiento de los tonos puede afectar a uno de ellos solamente y según los focos. El primer tono puede debilitarse en el bloqueo parcial atrioventricular con PQ alargado, por ejemplo en la miocarditis reumática aguda; también en la pericarditis constrictiva, en la insuficiencia mitral y en la estenosis mitral calcificada. El segundo tono aórtico se apaga en la estenosis aórtica y en la insuficiencia aórtica grave y el segundo pulmonar en la estenosis pulmonar y en la tetralogía de Fallot.

     B) El refuerzo de los tonos se observa:

     1. En todos los casos de eretismo de la contracción cardiaca: emoción, esfuerzo físico, fiebre, palpitaciones por diversas causas, taquicardia paroxística, lesiones valvulares, hipertiroidismo, climaterio, corazón irritable. El valor diagnóstico de este esfuerzo total de los tonos es mucho menor que el de aquellos casos en los que sólo están reforzados, o principalmente reforzados, uno de los dos tonos, y no los dos.

     2. El refuerzo del primer tono mitral es típico de la estrechez mitral pura (Þ).

     3. El refuerzo del segundo tono aórtico es característico de la hipertensión arterial y de la aterosclerosis, con o sin hipertensión, de la arteria aorta. Todo corazón con hipertrofia del ventrículo izquierdo puede producir refuerzo del segundo aórtico. Hay que tener en cuenta que, a partir de una cierta edad —cincuenta o sesenta años— la exageración del refuerzo del segundo tono aórtico es un fenómeno normal. Teóricamente, es difícil definir cuándo el refuerzo de este tono debe empezar a ser considerado como patológico. Sin embargo, para el clínico experto, este juicio no es difícil, ya que, en él, valora el refuerzo aórtico al compararlo con el resto de la sintomatología y con el examen radioscópico. Las dudas desaparecen cuando no se trata de un simple refuerzo de la intensidad del segundo tono, sino, además, de un cambio en la calidad del tono. En efecto: la resonancia timpánica, el clangor, del segundo tono aórtico indica, con toda certeza, la esclerosis de las válvulas sigmoideas de la aorta; no es raro que el hallazgo de este síntoma ocurra casualmente, al auscultar individuos sin ningún trastorno circulatorio funcional.

     4. El refuerzo del segundo tono pulmonar es típico:

      a) De las lesiones mitrales. Su interés diagnóstico estriba en la precocidad con que puede aparecer, sobre todo en la lesión mitral por endocarditis reumática. En muchos casos, yo, como otros clínicos, he podido apreciar, auscultando diariamente a los reumáticos, que un refuerzo del segundo pulmonar, acompañado de apagamiento del primer tono mitral, puede preceder varias semanas a la aparición de los soplos. Hay que tener en cuenta que, normalmente, el segundo tono pulmonar es algo más intenso que el segundo aórtico.

      b) En las formas agudas y crónicas del corazón pulmonar (Þ) y en toda hipertensión del círculo menor, tanto en la hipertensión pulmonar idiopática como en la secundaria, por ejemplo en la amplia comunicación interauricular congénita.

      c) Debe oírse estando el sujeto en reposo, pues el ejercicio físico aumenta su intensidad; y con el cuerpo libre de presiones, pues los corsés o fajas muy apretados lo acentúan también. Ya he dicho (Þ) que en los casos de insuficiencia circulatoria latente el aumento del segundo tono por el ejercicio es más intenso que normalmente.

      d) En los tuberculosos con hemoptisis, en los que existe un estado de eretismo circulatorio, puede haber refuerzo del segundo tono pulmonar, haciendo difícil la diferenciación de si se trata de una hemoptisis por estrechez mitral o de una hemoptisis tuberculosa con refuerzo del segundo tono.