Dilatación venosa permanente (varices).

Dilatación venosa permanente (varices).  Las varices tienen, según su topografía, importante valor diagnóstico:

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A) Varices de las piernas.

Son de diagnóstico objetivo, evidente. Unas veces, no determinan molestia alguna. Otras, producen dolorimiento o parestesia de las piernas y ligero edema de tobillos, que se acentúan por el ejercicio (a veces se simula el síndrome de la claudicación intermitente) o por las posturas inconvenientes, o por los cambios de temperatura o altitud. Estos síntomas pueden ser reveladores de varices muy pequeñas, indiagnosticadas. La cronicidad de las varices determina esclerosis de la piel, sobre todo en el tobillo, con pigmentación amarilla y ulceración. Las venas acaban por esclerosarse, convirtiéndose en cordones duros visibles o palpables. A veces, se produce la flebitis de la variz y la periflebitis o perivaricitis. Puede haber periostitis de la tibia:

1. Las varices de las piernas, visibles sobre todo en las safenas, se deben, fundamentalmente, a un estado constitucional (diátesis varicosa), muchas veces familiar, ligado a la debilidad de las paredes y a la insuficiencia del mecanismo valvular. Este estado constitucional tiene relación con ciertas enfermedades —gota, diabetes, obesidad— del antiguo grupo «artrítico». Los individuos con habito hiperpituitario, acromegaloide, propenden también a las varices, que, desde luego, son muy frecuentes e importantes en la acromegalia verdadera. Pueden las varices asociarse a malformaciones congénitas, como el angioma e hipertrofia de los miembros (nevus varicoso osteohipertrófico). El climaterio acentúa o revela las varices. El mismo papel juegan las profesiones que obligan a estar muchas horas en pie y sin andar (cocineros, comerciantes, pintores, etc.). También las acentúa el pie plano, que debe buscarse en todo caso de varices acentuadas.

2. Otras veces, la causa de la dilatación varicosa de las venas de las piernas es la compresión permanente o muy repetida de las venas pélvicas, por tumores o inflamaciones crónicas de la pelvis, o simplemente, en los embarazos muy repetidos, sobre todo en la pierna izquierda. Esto explica en parte la frecuencia de las varices en la mujer; y digo en parte, porque el sexo femenino constituye, por sí solo, una predisposición, ya que en las mujeres vírgenes y sanas las varices son también más frecuentes que en los hombres; casi todas las mujeres presentan normalmente pequeñas ectasias de las vénulas superficiales del muslo, que indican esta misma predisposición del sexo; y son tan frecuentes, que algunos las consideran como un verdadero carácter sexual femenino. La diferenciación entre las varices constitucionales y las adquiridas es difícil, entre otras razones, porque las adquiridas suelen aparecer, casi siempre, sobre una predisposición constitucional. Se dice que hay diferencias, en uno y otro grupo, en la tensión venosa.

B) Varices de las venas abdominales.

(circulación colateral abdominal). Cuando hay obstáculos a la circulación venosa intraabdominal, en el territorio de la vena cava o en el de la porta, se produce la dilatación y, más adelante, la variz de las venas abdominales superficiales, pues la sangre busca por ellas una comunicación excepcional entre la circulación pélvica o la de los miembros inferiores y la circulación torácica para ganar, por ésta, el corazón. Deben explorarse en pie; sólo en esta postura se hacen visibles en el comienzo de la enfermedad.

Es clásico distinguir dos tipos de circulación colateral abdominal: el tipo central o porto-cava y el lateral o cava-cava. El primero, el tipo porta, se debería a la dificultad en la circulación portal y se manifestaría por la dilatación de las venas periumbilicales (caput medusae) y las del hipocondrio derecho y región mamaria derecha, por la que la sangre circularía en sentido centrífugo y porque se acompaña de los síntomas de la hipertensión portal.

En otros casos la circulación porto-cava es «superior», en epigastrio y de abajo arriba, o bien «inferior», descendente hacia hipogastrio y fosas ilíacas; o ambas a la vez. El tipo cava-cava se debería a la dificultad en el tránsito de la sangre por la vena cava inferior y se traduciría por la dilatación de las venas de los flancos y también de la cara anterior del abdomen, pero partiendo de la raíz de miembros inferiores más allá del surco inguinal, y en sentido ascendente hasta el tórax.

La diferenciación de estos dos tipos puede ser muy insegura; el tipo porto-cava se presenta en la cirrosis atrófica del hígado; pero lo cierto es que hay muchos casos de cirrosis sin caput medusae, y, en cambio, con circulación de tipo cava, producida por la compresión de la cava por la ascitis. Así, pues, prefiero enumerar las causas de la circulación colateral, consideradas en conjunto:

1. Cirrosis atrófica. Produce, como acabamos de ver, la circulación colateral por dos mecanismos: por la derivación del sistema porta (circulación porto-cava) y por la compresión de la cava por la ascitis (circulación cava-cava). Pero repito que esta última es, bastantes veces, la única que se observa.

2. Compresión directa de la porta por tumores o ganglios: son procesos raros; producen ascitis, y el resto del síndrome de hipertensión portal con frecuencia, ictericia, y los síntomas de la enfermedad causal (cáncer, linfogranulomatosis, etc.); y, sólo si el proceso no es muy rápido, circulación colateral.

3. Flebitis de la porta (pileflebitis).

4. Las ascitis no cirróticas (por ejemplo, por cáncer, tuberculosis, etc.), si alcanzan gran tensión pueden producir la dificultad de la circulación de la cava y la circulación colateral de tipo inferior.

5. Quistes ováricos voluminosos. Producen circulación colateral, como la ascitis, siendo, a veces, muy difícil diferenciarlos de ésta.

La circulación colateral en los quistes es de tipo cava-cava, es decir, arranca en los muslos y asciende lateralmente por el tronco, mientras que la porto-cava, propia de las ascitis por hipertensión portal, es más medial y descendente del ombligo para abajo y no desborda la ingle o además ascendente, desde ombligo hacia tórax, en epigastrio. La matidez, por otra parte, es cóncava hacia arriba en las ascitis y de convexidad superior en los quistes.

6. Las grandes hepatomegalias o esplenomegalias (cirrosis hipertrófica juvenil, Kala-azar, paludismo crónico, anemia esplénica, leucemias infantiles, enfermedad de Gaucher, etc.), producen circulación colateral, sobre todo en los jóvenes; por dificultad mecánica y, a veces, por esclerosis del sistema porta y cava.

7. Tumores que comprimen directamente la vena cava inferior: infartos ganglionares retroperitoneales, ya primitivos (tuberculosis, linfogranulomatosis), ya secundarios a cánceres de otras vísceras (cánceres del riñón o de las glándulas suprarrenales, etcétera); aneurismas de la arteria aorta descendente, etc. En general, estos tumores determinan la aparición rápida de una circulación supletoria del tipo cava inferior, a veces edema, sin ascitis; por lo que dicha circulación colateral sin ascitis hace probable la hipótesis de neoplasia, siempre que se descarte la tromboflebitis de la cava inferior.

8. En grandes adenopatías inguinales, por ejemplo, en la leucemia linfoide, puede aparecer una intensa circulación colateral, inguinoumbilical, muy intensa.

9. Tromboflebitis de la vena cava inferior. Empieza, generalmente, en las venas pélvicas o femorales, con el síndrome bien conocido de la flegmasía alba dolens. Al transmitirse a la vena cava, origina la circulación colateral rápida y sin ascitis. La tromboflebitis de la cava inferior, es fácilmente diagnosticable: por la flebitis previa de las femorales, por los antecedentes infecciosos (septicemia puerperal o de otro origen, etc.), por el dolor y por la fiebre; tiene, además, el carácter de su posible progresión, por ascensión del trombo, dando lugar a nuevos síntomas: ascitis, albuminuria y hematuria (cuando se afectan las venas renales), acentuación progresiva de la circulación colateral, etc.
10. Varices abdominales constitucionales. El médico debe saber que, aunque raramente, las varices abdominales (como las de las piernas) pueden aparecer fuera de todo obstáculo a la circulación intraabdominal, o con obstáculos muy pequeños, por el simple hecho de la predisposición o diátesis varicosa . En los dos casos de este grupo constitucional que he visto, las varices eran notablemente voluminosas; en uno de ellos, dos hermanas del varicoso abdominal tenían varices intensas en las piernas, y el padre, varicocele. El diagnóstico de estos casos constitucionales se hace por la ausencia de las lesiones antes enumeradas y porque la corriente sanguínea en las venas dilatadas sigue la dirección normal, es decir, de arriba abajo en las venas de los dos tercios inferiores del abdomen; si la dilatación es constitucional, se comprueba que es así; en cambio, en la obstrucción de la cava por cualquiera de los motivos antes citados, la sangre de las venas dilatadas corre de abajo arriba.

Esta diferencia en la dirección de la corriente, importante para el diagnóstico, se comprueba del siguiente modo: se elige un trozo de la vena dilatada de la parte inferior del abdomen; se comprime un punto con los dos dedos índices y se separan éstos, oprimiendo siempre la vena, hasta una distancia de unos cuantos centímetros; la porción de vena comprendida entre los dos puntos presionados queda así vacía; entonces se levanta el dedo superior: si la sangre circula de arriba abajo (normal, dilataciones constitucionales), el trazo colapsado se llena rápidamente; no se llenará, en cambio, si la sangre circula de abajo arriba (obstrucción de la cava); como contraprueba se repite la operación y se levanta el dedo de abajo: si la sangre circula de arriba abajo (normal), la vena colapsada sigue vacía, y si circula de abajo arriba (obstrucción de la cava), se llena rápidamente.

C) Circulación colateral torácica.

La dilatación y la varicosidad de las venas de la porción superior del tórax indican una obstrucción de la vena cava superior o de las venas innominadas, que obliga a la sangre venosa a buscar su retorno dilatando las colaterales que unen dichas venas con las del tórax y los brazos. En estas venas dilatadas patológicamente, la sangre circula de arriba abajo y no de abajo arriba, como normalmente. La dilatación venosa se acompaña de edemas en esclavina, gran cianosis y los demás síntomas mediastínicos. Si la comprimida es la vena cava superior, las varices y el edema son bilaterales; si la compresión actúa sobre una de las venas innominadas, derecha o izquierda, estos síntomas serán unilaterales. Sus causas son las siguientes:

1. Las lesiones que producen la circulación colateral torácica asientan casi siempre en el mediastino. Habrá, pues, que buscar, ante todo, las causas delsíndrome mediastínico.

2. Puede también la circulación venosa torácica ser debida, no a una compresión, sino a una obturación de la vena cava superior o de las venas innominadas por tromboflebitis o tromboflebosis, cuyas causas habrá que investigar.

3. Hay, raramente, en el tórax, como en el abdomen, casos de circulación colateral constitucional, que se diagnostica por la falta de los síndromes causales indicados y porque la sangre circula de abajo arriba, como normalmente.