Albuminuria en las enfermedades renales.

Albuminuria en las enfermedades renales.  Este grupo es el primero que debe considerar el médico ante una albuminuria. Muchas veces, el cuadro clínico —edemas, alteraciones circulatorias y urinarias, etc.— ha permitido sospechar la existencia de la lesión renal, que el hallazgo de la albúmina no hace más que confirmar. En otras ocasiones, más raras, la lesión renal se revela por una albuminuria encontrada casualmente. Actualmente se complementa la detección de una proteinuria con el registro del uroproteinograma electroforético: entonces puede distinguirse la proteinuria glomerular, «selectiva» y no selectiva, de la tubular. Los caracteres de la albuminuria en las distintas enfermedades renales son los siguientes:

     A) Glomerulonefritis aguda. La albúmina, en este proceso, aparece constantemente (salvo casos excepcionales que luego mencionaré), en cantidades variables y, por cierto, sin relación con la gravedad de la lesión. La glomerulonefritis aguda suele ser complicación de las infecciones agudas, y no debe confundirse con la albuminuria febril, pasajera, sin otros síntomas y reliquias, que se presenta también en el curso de gran número de infecciones. Pero importa advertir que este diagnóstico de albuminuria febril no debe nunca establecerse, con el subsiguiente pronóstico benigno, sin todo género de reservas; pues, muchas veces, albuminurias de este tipo son indicio de verdaderas, aunque leves, glomerulonefritis, que pasan inadvertidas, pero pueden producir trastornos graves el día de mañana. Los síntomas de la glomerulonefritis aguda son: aparece de preferencia en jóvenes y niños; el primer síntoma suele ser el edema (Þ); hay, aunque no siempre, hipertensión (22 por 100 de los casos; más frecuente en los niños); náuseas y vómitos, éstos intensísimos y muy precoces en los niños; oliguria y hematuria (Þ), cilindruria (cilindros granulosos y hemáticos); cefalea (Þ), somnolencia, confusión mental; dolor lumbar (Þ); en un 30 por 100 de los casos hay hiperazoemia discreta (Þ); las pruebas de la función renal son normales en el 50 por 100 de los casos (Þ). Muchas veces, esta sintomatología es muy discreta o completamente negativa, reduciéndose el cuadro a ligerísima albuminuria, hematuria tan sólo microscópica y rarísimos cilindros; son éstos los casos que con frecuencia se etiquetan de albuminuria febril, y se deben a glomerulonefritis focales, es decir, limitadas sólo a un sector del parénquima, o a glomerulonefritis difusas, pero muy leves. En otras ocasiones, la glomerulonefritis es agudísima, con todos los síntomas citados muy intensos, pero, quizá, en cambio, con albuminuria discreta; con convulsiones eclámpsicas (Þ), coma y posible muerte. Ésta es la forma llamada actualmente glomerulonefritis rápidamente progresiva, «sobreaguda» o «subaguda», con proteinuria masiva, síndrome nefrótico y precoz insuficiencia renal, V. S. G. muy acelerada, anemia, púrpura trombopénica a veces con coagulopatía de consumo y oligoanuria terminal. Existe proliferación extracapilar con «medias lunas» en la histología.

     Las causas fundamentales de la glomerulonefritis aguda son:

     1. Las infecciones, principalmente estreptocócicas que representan más del 50 por 100 de casos (sobre todo las del estreptococo hemolítico tipo 12 del grupo A); menos veces de otros gérmenes, constituyendo el grupo de GN agudas no estreptocócicas. Entre éstos se incluye hoy el estafilococo, el neumococo, salmonelas, difteria, los virus (Coxsackie B, ECHO, de Epstein-Barr y varicela), rickettsias, brucelas, sífilis, tuberculosis, paludismo y otros. Se supone que son los antígenos o los inmunocomplejos los que producen la inflamación renal; los gérmenes mismos producen otra nefropatía, la nefritis focal, subaguda o crónica, que estudiaré luego. Las principales lesiones infecciosas que originan esta afección son:

      a) Focos sépticos, principalmente amigdalitis, si bien esta etiología se suele exagerar, a falta de otra más clara, haciendo responsables a amígdalas inocentes. Con menos frecuencia, sinusitis, otitis o cualquiera de los otros focos enumerados en (Þ). También el impétigo (ya conocido por Ferrer Solervicens hace años como causa de nefritis).

      b) Infecciones generales, principalmente escarlatina, erisipela, viruela, neumonía, tifoidea, etc.; es también frecuente en la espiroquetosis icterohemorrágica, de la que puede ser la única manifestación, con la fiebre (leptospirosis renal).

      c) Infecciones ascendentes urinarias: cistitis, pielitis, tal vez ligeras, que el enfermo ha olvidado y que, un día, se manifiestan por su hasta entonces insidiosa propagación al parénquima renal.

      d) También las endocarditis infecciosas pueden causar verdaderas glomerulonefritis difusas, aparte de las focales supuestamente «embólicas».

     2. Algunas intoxicaciones producen glomerulonefritis, clínicamente idénticas a las infecciosas: intoxicaciones por los fenoles y ácido fénico, cantaridina, cáñamo índico, etc.: véase capítulo Intoxicaciones, (Þ).

     3. Las nefritis agudas a frigore son de causa infecciosa o tóxica, latente, a la que coadyuva el frío, produciendo una intensa vasoconstricción periférica y renal.

     4. Se han descrito glomerulonefritis consecutivas a la raquianestesia (nefritis nerviosa: Abrami).

     5. Los grandes trastornos alérgicos pueden acompañarse de glomerulonefritis (Þ).

     6. Debe saber el clínico que, aunque raros, hay casos típicos de glomerulonefritis aguda sin albuminuria. El examen del sedimento y los datos clínicos deciden el diagnóstico.

     B) Glomerulonefritis crónica. Corresponde al riñón blanco grande y con cápsula fibrosa fácilmente despegable de la antigua clasificación anatomopatológica. Véanse otras formas de nefritis glomerular crónica —antes designadas como «nefrosis»— en el apartado sobre el síndrome nefrósico. La albuminuria en esta enfermedad es generalmente pequeña, de unos centigramos, sobre todo en las formas latentes; pero el proceso puede presentar fases —que duran más o menos tiempo— en las que la albuminuria aumenta e incluso puede alcanzar las proporciones masivas del síndrome nefrótico (fases nefrósicas de la glomerulonefritis crónica), con grandes edemas y otras manifestaciones del mismo (Þ). Al final del largo proceso glomerulonefrítico no es raro que la albuminuria se haga escasa y desaparezca si la lesión, como es la regla, evoluciona hacia la esclerosis (riñón blanco pequeño). Los otros síntomas de la glomerulonefritis crónica son: se trata de personas de todas las edades: una veces se instala después de una glomerulonefritis aguda bien diagnosticada; otras veces empieza de un modo insidioso, sin relación aparente con la fase inicial, acaso habiendo, ésta, pasado inadvertida; en estas formas de comienzo insidioso, que son muy frecuentes, el enfermo puede tener un aspecto saludable, quejándose de síntomas que pueden hacer o no, pensar en el riñón: cefalea, parestesias, disnea de esfuerzo, trastornos visuales, que, desde su comienzo, pueden traducir ya una retinitis hemorrágica avanzada (Þ). Estos primeros síntomas pueden agravarse súbitamente y conducir en pocos días a la muerte; pero lo común es que el síndrome se desarrolle con lentitud, apareciendo progresivamente las demás manifestaciones, a saber: hipertensión arterial, generalmente acompañada de cefalea y, a veces, vértigos; edemas, por lo general, discretos y variables (Þ), muchas veces localizados al párpado y conjuntiva (Þ); mioclonías aisladas y subsaltos tendinosos; parestesias (frecuente la de las manos y la de la cara anterior del muslo, como en la meralgia parestésica); anemia, con considerable palidez (Þ); hipertrofia del ventrículo izquierdo y dilatación miocárdica general, con insuficiencia cardiaca progresiva, rebelde al tratamiento (síndrome cardiorrenal), con ritmo de galope y muchas veces soplo sistólico. En la sangre se comprueba la anemia, híper o hipocrómica, que puede ser muy acentuada. Puede haber dispepsia tenaz (Þ). En algunos casos hay febrícula o fiebre accesional, en las últimas fases; esta fiebre, con la anemia y el soplo cardiaco, puede plantear un diagnóstico diferencial difícil con la endocarditis lenta, en la que hay también alteraciones renales finales (Þ); la distinción se hará teniendo en cuenta la historia clínica; la presencia de esplenomegalia y embolias en la endocarditis lenta, la gran hiperazoemia y la retinitis en la glomerulonefritis. En la glomerulonefritis crónica es muy constante y alta la hiperazoemia; hay, también, hipercolesterinemia. Poliuria y nicturia (Þ); hematuria eventual (Þ); cilindros granulosos. Las pruebas de exploración de la capacidad renal denuncian el descenso de ésta. Todos estos síntomas se acentúan cuando la enfermedad evoluciona hacia la uremia (Þ). Existen distintos tipos morfológico-evolutivos de GN crónica que el lector encontrará en el apartado F) «Síndrome nefrótico».

     C) Una variedad de la glomerulonefritis crónica o subaguda es la llamada nefritis focal, que aparece en el curso de las septicemias, sobre todo las estreptocócicas (Þ) y se debe a la fijación de varias embolias microbianas en los glomérulos, con síndrome de albuminuria, generalmente discreto, intensa hematuria, cilindruria y ausencia de edemas (o muy leves), ausencia de hipertensión y excepcionalidad de las consecuencias urémicas, pues no evoluciona hacia la esclerosis, gracias a la limitación y dispersión de las lesiones. En algunos casos (forma hematúrica) las hemorragias son extraordinariamente copiosas y dominan el cuadro clínico. El antecedente de la septicemia y el cuadro renal, albumínico-hematúrico, sin hipertensión, suelen hacer fácil este diagnóstico. Actualmente el concepto de nefritis focal se ha apartado de la patogenia embólica que antes se le atribuía y se refiere sólo al carácter focal —sólo un número de glomérulos— frente al difuso de la GN clásica y en ellos la lesión es segmentaria y no de todo el glomérulo. Etiológicamente se incluyen: una forma idiopática (nefropatía con IgA mesangial), de la que hablaremos al tratar el síndrome nefrótico; y las formas secundarias: en las endocarditis infecciosas, en las colagenosis (lupus eritematoso diseminado, periarteritis nodosa), en las angeítis (síndrome de Schoenlein-Henoch o púrpura anafilactoide, síndrome de Wegener y el de Goodpasture).

     D) Nefritis hereditaria (síndrome de Alport). Con transmisión autónoma dominante o ligada al cromosoma X existe una forma hereditaria de nefritis, con albuminuria y hematuria recurrente, asociada a sordera de oído interno, disfunción cerebral, retinitis punctata albescens y otras anomalías oculares, trombocitopatía, hiperprolinemia. La biopsia renal demuestra una glomerulonefritis y nefritis intersticial. Evoluciona crónicamente hacia la insuficiencia renal. Se supone un trastorno metabólico genético en la síntesis de glucopéptidos componentes de la membrana basal glomerular y tubular.

     E) Esclerosis renal. Esta enfermedad aparece a consecuencia de la esclerosis arteriolar primitiva (riñón rojo pequeño) o después de una glomerulonefritis crónica (riñón blanco pequeño):

     1. Nefroangiosclerosis benigna y maligna. La hipertensión arterial esencial (Þ) acaba por interesar al riñón; a la fase puramente hipertensa de la enfermedad sigue, pues, una fase renal, con albuminuria discreta o ausente, eventual cilindruria, edemas moderados, acentuación de la hipertensión y demás signos circulatorios, alteraciones del fondo de ojos; anemia y, finalmente, en muchos casos, aparición del cuadro urémico. Esta fase renal participa, desde luego, de los dos tipos ya indicados en la hipertensión esencial: uno rápido, maligno; y otro lento, benigno. Afecta a personas de edad media; excepcionalmente a jóvenes. En la forma maligna el curso es acelerado y se caracteriza por la marcada hipertensión diastólica, insuficiencia renal progresiva, rápida y retinopatía avanzada con edema papilar, hemorragias y exudados. Coexiste generalmente encefalopatía hipertensiva y en orina proteinuria, microhematuria y cilindruria. Aboca a la insuficiencia cardiaca.

     2. Esclerosis secundaria a la glomerulonefritis crónica. Otras veces, en efecto, la esclerosis renal es secundaria a la glomerulonefritis crónica. Cuando el clínico encuentra el cuadro de la esclerosis renal, es muchas veces difícil decidir —como no exista una historia clínica muy detallada— si esta esclerosis renal es secundaria a una hipertensión esencial o a una glomerulonefritis crónica que puede haber evolucionado solapadamente. En realidad, prácticamente, la distinción es inútil en cuanto al pronóstico y al tratamiento. En cualquier caso, el cuadro clínico es el de la hipertensión arterial, gran corazón (Þ), más la albuminuria discreta, frecuente retinitis, y la progresiva insinuación de los signos urémicos.

     F) Síndrome nefrótico. Una proteinuria persistente o intensa (por encima de 10, de 20 o de más gramos), con edemas importantes y ausencia de otros síntomas generales, hace pensar en la «nefrosis lipoidea» o en otro síndrome nefrótico. Las características clínicas son: grandes edemas, a veces con anasarca (aun cuando hay, raras, formas secas, sin edemas); gran albuminuria; palidez cérea; tensión normal o poco elevada; gran disminución de las proteínas de la sangre, hipoalbuminemia, con profundo descenso del índice albúmino-globulina (Þ) alfa-2 y beta elevadas con gamma disminuida; gran aumento de la lipemia, sobre todo de la colesterinemia (Þ y Þ); tendencia a la anemia (Þ). A veces hay ascitis quilática (Þ) y quiluria; azoemia normal o poco elevada, aunque, a la larga es frecuente que evolucionen hacia la nefritis hiperazoémica; ausencia de hematuria. En muchos casos se encuentran en el sedimento, en el interior de los cilindros o de las células libres, lipoides birrefringentes (Þ). El uroproteinograma permite reconocer proteinurias «selectivas» y «no selectivas» que corresponden al grado de la lesión glomerular. Es muy constante el metabolismo basal, bajo (Þ). Es afección principalmente de gente joven y son enfermos muy sensibles a infecciones secundarias, sobre todo a la neumocócica (peritonitis, en los casos con ascitis); otras veces un estado febril los puede mejorar. El síndrome nefrósico es fácil de diagnosticar; pero bajo este nombre se comprenden estados diversos. Hoy se sabe que la lesión tubular «degenerativa» es una imagen secundaria a la proteinuria por lesión gomerular, aunque ésta sea invisible en el microscopio óptico. Se distinguen los siguientes tipos etiológicos.

     1. Síndrome nefrótico en las glomerulonefritis. Las glomerulonefritis crónicas pueden presentar diversas formas evolutivas, según el tipo morfológico reconocible por la punción-biopsia:

      a) La forma idiopática con «lesiones mínimas» (la antigua nefrosis lipoidea) sin hematuria y con un síndrome nefrótico, que evoluciona hacia la curación en el niño; de peor pronóstico en el adulto.

      b) G-n. con hialinosis segmentaria y focal, también con un síndrome nefrótico, a veces hematuria, y evolución hacia la insuficiencia renal crónica.

      c) G-n. extramembranosa, que cursan con un síndrome nefrótico y microhematuria, y evoluciona progresivamente, aunque de forma muy lenta hacia la insuficiencia renal.

      d) G-n. proliferativa mesangial cuyo tipo más conocido es la nefropatía por IgA (enfermedad de Berger); es una g-n. de larga evolución, por depósito de IgA en el mesangioglomerular y lesiones histológicas focales y segmentarias, que clínicamente se manifiesta sólo por macro o microhematurias recurrentes («hematuria renal idiopática» o benigna) y proteinuria discreta; excepcionalmente síndrome nefrótico. El pronóstico suele ser favorable, pero en un 15 por 100 de casos conduce a la hipertensión o a la insuficiencia renal. A veces existe predisposición familiar.

      e) G-n. membranoproliferativa (o mesangiocapilar) en el que el síndrome nefrótico es frecuente y suele existir hematurias, la mayoría presenta hipocomplementemia en el suero y tiene peor pronóstico que las anteriores, cursando crónicamente también hacia la insuficiencia renal.

     2. Glomeruloesclerosis diabética. Antes se observaba, en algunas ocasiones, un estado nefrósico al final de las diabetes graves; yo he visto bastantes casos antes del empleo de la insulina; en algunos se habían hecho tratamientos inmoderados con específicos nocivos al riñón, como sales de uranio y otros. Esta nefrosis diabética clásica era, probablemente, por lo menos en un grupo de casos, la misma glomerulosclerosis diabética (Kimmelstiel-Wilson) que hoy se estudia mucho (Þ).

     3. El riñón amiloideo produce un síndrome muy parecido al nefrósico. Aparece en individuos portadores de focos de supuración muy prolongados; la hipercolesterinemia suele ser discreta y escasos o nulos los cuerpos lipoides birrefringentes, lo cual diferencia bien el riñón amiloideo de las nefrosis. Suele coincidir con otras localizaciones de la amiloidosis (Þ). Para confirmar la existencia de la lesión amiloidea del riñón se propone la prueba del rojo congo, que, inyectado en la sangre, es absorbido por el tejido amiloideo, desapareciendo, por tanto, rápidamente del suero sanguíneo; lo cual no ocurre en las nefrosis sin riñón amiloideo; la he investigado algunas veces, sin resultado satisfactorio, pues el control normal es difícil de establecer. La biopsia rectal reconoce la amiloidosis. Hay que distinguir una forma primaria, aparte de las secundarias, las más frecuentes: además de las supuraciones crónicas, la de la enfermedad de Hodgkin, del plasmocitoma de la «enfermedad periódica», etcétera.

     4. En el paludismo y excepcionalmente en la tuberculosis renal, se han descrito, pero puede tratarse de complicaciones amiloidósicas.

     5. Síndrome nefrótico sifilítico. Puede aparecer de forma aguda en la sífilis reciente, durante el secundarismo, con proteinuria. Excepcionalmente una glomerulonefritis hemorrágica por inmunocomplejos.

     6. En la colagenosis, especialmente el lupus eritematoso diseminado, la dermatomiositis y la periarteritis nodosa.

     7. Los metales pesados —bismuto, oro—, los arsenicales, la penicilamina, la heroína, las sulfamidas, la fenilbutazona y otros fármacos pueden causar un síndrome nefrótico.

     8. En procesos circulatorios: en la trombosis con obstrucción de la cava inferior o de la vena renal. Excepcionalmente en la pericarditis constrictiva, o en la estenosis de una arteria renal, si es incompleta.

     En la endocarditis bacteriana subaguda puede, infrecuentemente, aparecer un síndrome nefrótico.

     9. En la nefropatía gravídica avanzada.

     10. En el mieloma y otros procesos proliferativos con paraproteinemia. Incluso en ciertos linfomas y tumores (hipernefroma). A menudo se trata de amiloidosis secundarias.

     G) La nefrotoxicidad de los antibióticos es un capítulo actual, yatrógeno, de la patología renal. Son especialmente tóxicos para el riñón la neomicina, la bacitracina y la anfotericina B, administradas por vía parenteral. La polimixina B o la colimicina muestran una nefrotoxicidad menor; también la gentamicina, tobramicina, kanamicina y amikacina. La cefaloridina es tóxica a dosis elevadas. La lesión puede ser tubulointersticial y conducir a una insuficiencia renal. En suma, hay que vigilar especialmente la función renal en los tratamientos con aminoglicósidos y con ciertas cefalosporinas.

     H) Albuminuria en otras lesiones del aparato genitourinario:

     1. El cáncer del riñón, la hidronefrosis, las pielitis y pielonefritis, la litiasis, la tuberculosis, se acompañan de albuminuria, de poco interés diagnóstico, que indica siempre un estado inflamatorio, degenerativo o congestivo del riñón lesionado; al principio, sin signos de insuficiencia renal, y a la larga, si la lesión avanza, con todos los signos nefríticos. El diagnóstico diferencial de cada uno de los procesos citados es, por lo común, fácil.

     2. En las lesiones de la vejiga y de la próstata hay también albuminuria, de importancia secundaria para el diagnóstico, pero no para el pronóstico: las albuminurias de los prostáticos, en efecto, se acompañan pronto de hipertensión, hiperazoemia y los demás signos de la insuficiencia renal, a veces de evolución rápida.