Tumoraciones renales.

Tumoraciones renales.  Se reconocen como renales por su topografía, su ligero desplazamiento a la respiración profunda y el «contacto lumbar» en la palpación bimanual:

     A) El riñón ptósico no es un tumor, pero su hallazgo a la palpación puede plantear un problema de que lo sea, si el clínico es inexperto; sobre todo el derecho es muy fácil de percibir a la palpación bimanual, diagnosticándose, ya por la sola sensación palpatoria, ya por la concomitancia de otros síntomas, como el síndrome hidronefrósico (Þ). Son más frecuentes de lo que parecen, y siempre deben buscarse los dolores debidos a hidronefrosis discretas, sólo diagnosticables por la radiografía en posición de pie.

     B) La hidronefrosis puede aparecer sin riñón movible, como un tumor renitente, doloroso a la palpación, más o menos voluminoso, en casos de obstrucción del uréter por cálculos enclavados o por compresión externa; o por obstrucción de su desembocadura en la vejiga por tumores, raros, que asientan en esta región (Þ). El diagnóstico dependerá de las características quísticas del tumor y del previo diagnóstico de la lesión vesical, oclusiva del uréter. Si hay pionefrosis, el síndrome febril ayuda al diagnóstico (Þ).

     C) Tumores del riñón. Son también más frecuentes en el derecho. A la palpación se aprecian, en la fosa renal, por lo común tardíamente, después de un largo período de otros síntomas (Þ). Por su localización pueden confundirse, en el lado derecho, con tumores de ángulo hepático del colon o con lesiones hepáticas o colecistíticas; no se olvide que los cánceres renales pueden ir precedidos de una larga temporada dispéptica, tal vez con ictericia, que recuerda a la colecistitis. En el lado izquierdo pueden confundirse con tumores del ángulo esplénico del colon y, sobre todo, con las hipertrofias del bazo. La radiografía, los síntomas urinarios, cuando existen, facilitan la localización renal. La radiografía, después de la insuflación del colon, confirma, en casos dudosos, la situación retroperitoneal del tumor. Es muy típica de los tumores renales la desviación del colon hacia adelante, fácilmente apreciable por la palpación y percusión. El varicocele (Þ) puede ser un síntoma precoz, así como el edema de la pierna y del escroto (Þ). Las metástasis, en las neoplasias malignas del riñón, son muy frecuentes y pueden denunciarse antes que la lesión originaria, renal. Las principales variedades del tumor renal son:

     1. Tumores benignos (adenoma, fibroma, lipoma, angioma, teratoma). Su diagnóstico es imposible, fuera de la intervención. Es frecuente que no den otros síntomas que los tumorales.

     2. Tumores malignos:

      a) En el niño, generalmente antes de los cinco años, se presentan los hipernefromas, teratomas, sarcomas; que pueden ser muy voluminosos, haciéndose incluso visibles en la pared anterior (tumores de Wilms). Los tumores renales constituyen más del 50 por 100 de los tumores abdominales, por lo que siempre que en un niño se observa un gran tumor abdominal debe pensarse en el cáncer, que, a diferencia del cáncer del adulto, no suele producir hematurias. No es rara la febrícula. Algunas formas son muy fáciles para las metástasis que, excepcionalmente, pueden ser el primer síntoma. Su curso es muy grave.

      b) En el adulto se presentan hipernefromas verdaderos, falsos hipernefromas (adenocarcinomas), carcinomas, sarcomas. Los tres síntomas clásicos son: el tumor, el dolor (Þ) y la hematuria (Þ).

     3. Tumores de la pelvis y del uréter. Forman un 8 a 10 por 100 de los tumores renales. Su diagnóstico corresponde al especialista y a veces sólo se hace después de la operación. Suele tratarse de papilomas, que aparecen en adultos, con frecuencia portadores de previas lesiones inflamatorias o calculosas. Dan poco tumor, poco dolor y mucha hematuria. No es raro que se extiendan por el uréter y que el papiloma asome por el orificio ureteral, diagnosticándolo la cistoscopia. El dato fundamental lo da la imagen lagunar de la radiografía pélvica y ureteral (los coágulos pueden, no obstante, dar también imágenes lagunarias).

     4. Tumoraciones quísticas: riñón poliquístico, en el que el volumen del órgano puede duplicarse o triplicarse; es casi siempre bilateral: dato esencial para el diagnóstico (Þ). Quiste solitario del riñón (Þ). Quistes hidatídicos (Þ).

     5. Lesiones inflamatorias: pionefritis, pielonefritis, riñón tuberculoso (Þ). Mucho más raras son las actinomicosis renales (un caso personal; sólo nueve casos en la literatura) con tumoración discreta y síndrome de anemia, fiebre y orina hematúrica (Þ) purulenta, haciendo pensar en la tuberculosis renal; eventualmente pueden hallarse en la orina esporos actinomicósicos.

     D) Tumoraciones de origen suprarrenal. Pocas veces se aprecian a la palpación, por su situación alta y por su tamaño generalmente no excesivo. Algunas son, no obstante, muy voluminosas, pudiendo confundirse con cánceres renales: incluso pueden acompañarse de hematuria, lo cual aumenta la confusión. La radiografía indica, tan sólo, el descenso del riñón por el tumor. El neumorriñón con tomografía ayuda considerablemente pero aquí también la ecografía y el scanner (TAC) facilitan el diagnóstico. A veces resulta necesario practicar una arteriografía por vía aórtica. Sus principales causas son:

     1. Hemorragias suprarrenales. El síndrome de cianosis y palidez (Þ) es, casi siempre, rápidamente mortal y no suele dar lugar a que se plantee su diagnóstico.

     2. Las hiperplasias y adenomas corticosuprarrenales no son casi nunca palpables; se denuncian por el síndrome hiperfuncional de obesidad y virilización (Þ y Þ).

     3. Las neoformaciones malignas de la corteza (sarcoma, corticoadenoma maligno) pueden ser muy voluminosas; se acompañan generalmente del síndrome hiperfuncional y tienen un curso rápidamente maligno y con fáciles metástasis.

     4. Los adenomas a expensas del tejido medular (feocromocitomas) pueden aparecer en la médula de las glándulas (cromafinomas) o formarse a expensas de los grupos de células medulares aberrantes (paragangliomas). Es excepcional que se palpen. Su evolución suele ser benigna, sin metástasis. Se diagnostican, y no siempre, por el síndrome de hipertensión paroxística (Þ).

     5. Ganglioneuromas. Son tumores benignos, a veces muy voluminosos, originados en las células simpáticas, sin metástasis ni síntomas circulatorios ni endocrinos.

     6. Tumores malignos de la médula suprarrenal. Son neuroblastomas o simpatoblastomas, es decir, tumores derivados de las células llamadas simpatoblastos, de naturaleza nerviosa, simpática, embrionaria. Aparecen en la primera y segunda infancia y evolucionan rápida y fatalmente con metástasis y sin síntomas endocrinos ni circulatorios. Son muy raros. Pueden ser voluminosos y palpables. Su diagnóstico es muy difícil; tal vez puede sospecharse por la rapidez del curso maligno y la viveza de las metástasis. Se suele dividir en tres grupos:

      a) El neuroblastoma con rápidas metástasis en el hígado y pulmones (Pepper).

      b) El neuroblastoma con metástasis óseas (órbita, cráneo, huesos largos) (Hutchinson). Es, dentro de su rareza, el más frecuente.

      c) El neuroblastoma con rápida anemia, de tipo pernicioso (Goldzieher).

     7. Más raros son aún los simpaticogoniomas, derivados de las simpaticogonias, células de naturaleza simpática, embrionarias, anteriores a los simpatoblastos. Aparecen en el feto o a poco del nacimiento. Son muy malignos, muy metastásicos, y no dan lugar a síntomas circulatorios ni endocrinos.

     8. Los angiomas, lipomas, fibromas, quistes (hidatídicos o no) de las suprarrenales son excepcionales, casi nunca palpables, casi siempre sin síntomas funcionales.