Tos de origen respiratorio.

Tos de origen respiratorio.  Se distinguen fácilmente la tos alta, es decir, producida en la rinofaringe, laringe y aun tráquea, con expectoración escasa, fácil, generalmente acompañada de carraspeo; y la tos baja, bronquial, pulmonar, pleural, profunda, con expectoración, por lo común abundante (salvo la pleural, que es seca), sin carraspeo. El mismo enfermo diferencia bien las dos categorías de tos.

     Antes de describir las diferentes enfermedades o lesiones causales de la tos, según su topografía, hay que citar la tos irritativa, por inhalación de polvos o gases en ambientes contaminados, cuyo estímulo tusígeno puede ser alto, laringeotraqueal, pulmonar (como en los gases de guerra, con edema alveolar) o mixto. También hay que pensar en la tos irritativa por aspiración, en pacientes comatosos u obnubilados que vomitan o en regurgitaciones durante el sueño, que aunque la procedencia es digestiva el estímulo tusígeno es de origen respiratorio.

     A) Sobre todo en los niños, todas las afecciones de la rinofaringe y faringe pueden ser causa de tos. La tos se origina muchas veces por la excitación directa de la mucosa rinofaríngea; pero, con mucha mayor frecuencia, se debe al bárbaramente llamado retromoco, o sea, a la secreción formada a favor de aquellas lesiones, que desciende por la pared posterior de la faringe o invade el árbol respiratorio, actuando sobre las zonas tusígenas antes nombradas. Todas las afecciones rinofaríngeas pueden producir este síntoma: lesiones del tabique y cornete (muchas veces, no obstante, hiperbolizadas, como causa de tos, por los médicos); catarro crónico por sinusitis u otras causas; vegetaciones; amigdalitis, etc. La simple inspección de la faringe permite descubrir en estos casos la columna de moco que desciende adherida a la pared posterior. En una estadística reciente de Irwin el 29 por 100 de casos de tos rebelde y sin afección «respiratoria» se debe a la destilación postnasal crónica en relación con rinitis, sinusitis y catarros altos.

     B) En la sinusitis maxilar crónica, el síntoma culminante puede ser una tos persistente (Þ).

     C) Es clásica, pero muy poco frecuente, la tos seca, irritante, sobre todo al echarse el paciente, debida a una úvula excesivamente larga o inflamada, edematosa, etc. Su diagnóstico se hace por el simple examen de las fauces.

     D) La tos laríngea ofrece tres variedades clínicas:

     1. Los procesos laríngeos inflamatorios, habituales, producen tos irritante, corta, penosa, acompañada de carraspeo, con escasa o nula secreción: catarros agudos, laringitis iniciales de las erupciones, gripe, etc.; laringitis crónica, en los fumadores; laringitis profesional de los oradores, etc.

     2. Si las cuerdas vocales están inflamadas o paralizadas (tuberculosis, sífilis, cáncer), la tos adquiere una afonía especial que orienta exactamente hacia la localización laríngea (Þ) (tos áfona o apagada).

     3. Una variedad muy típica de la tos laríngea o traqueolaríngea es la tos perruna, alta, ronca, pero resonante. Se presenta en el crup diftérico, y por ello tiene para el vulgo mala reputación; sin embargo, se presenta también en afecciones estridulosas, no diftéricas (Þ); no es rara en la sífilis laríngea. Los niños, con tendencia espasmofílica, siempre que tosen, aun por las causas más banales, lo hacen de este modo, y las familias y el médico aprenden pronto a considerarlo como una característica individual; esta tendencia perruna de la voz desaparece, generalmente, en la pubertad.

     4. Los cuerpos extraños inhalados o por aspiración, detenidos en la laringe o en otro lugar del árbol broncopulmonar.

     E) Las lesiones traqueales producen tos, especial, todavía alta, con expectoración escasa; por las mañanas, la tos es como la bronquial, por el descenso a los bronquios, durante el sueño, de la secreción traqueal. Este fenómeno es muchas veces causa de accesos de tos nocturnos. Es muy frecuente en los individuos fumadores, farristas, alcohólicos, dando lugar a la típica tos traqueal o traqueobronquial matutina («pituita del juerguista»). Muchas infecciones víricas agudas comienzan por una tos seca, de origen laringotraqueal, en un individuo sano hasta aquel momento.

     F) Todas las afecciones bronquiales se manifiestan principalmente por tos.

     1. Bronquitis agudas y crónicas, bronquiectasias, tumores, etc., producen tos, baja, «de pecho», de distinto carácter, a veces seca (fases iniciales de las bronquitis); pero casi siempre acompañada de la típica expectoración mucosa o purulenta bronquial (Þ); en la bronquiectasia, especialmente abundante y purulenta. El tabaquismo es responsable de tos bronquial, seca, crónica.

     2. Los libros describen la tos asmática, espasmódica, traqueal o traqueobronquial, por accesos, seca, seguida de leve expectoración final, rica en eosinófilos; acaece durante el sueño, como el acceso típico de asma, del que se considera como un equivalente. En realidad, esa tos asmática es muy rara, aun cuando casi todos los asmáticos tosen ligeramente durante el acceso, y con más intensidad al final. Como es muy frecuente que los asmáticos sean catarrosos crónicos, pueden toser, y su tos tener un cierto carácter accesional; pero casi siempre es excesivo hablar de tos asmática. Sin embargo, todos hemos visto casos de tos quintosa, sofocante, en accesos breves que pueden terminar en síncope, como forma de presentación de un asma bronquial genuino, incluso sin bronquitis manifiesta. Sobre el asma, (Þ).

     3. Es síntoma importante la tos, en la estenosis bronquiolar idiopática (Þ).

     4. La litiasis bronquial, a partir de una adenopatía tuberculosa, o de una lesión pulmonar específica o no, calcificada, que erosiona y se abre en un bronquio, determina obstrucción del mismo, respiración sibilante, tos irritativa y a menudo hemoptisis. La radiología y la broncoscopia o la expectoración del cálculo, confirman el diagnóstico. No hay que confundirla con la microlitiasis alveolar.

     G) Afecciones del parénquima pulmonar. Todas ellas producen tos de distinta profundidad y calidad según el grado de la lesión. En los tosedores crónicos, sobre todo en los tuberculosos, la calidad de la tos está también influida por las reacciones psicológicas del enfermo, a veces muy intensas: unos exageran la tos, otros la disimulan, otros la educan. Tiene interés diagnóstico especial la tos, en dos grupos de afecciones: la tuberculosis y el cáncer del pulmón.

     1. En las primeras fases de la evolución tuberculosa es frecuente la tos leve, apenas perceptible, pero con una cierta resonancia profunda, sin expectoración; es la antigua «tosecilla», de mal agüero cuando aparece con insistencia en un joven en la edad difícil; actualmente, los métodos de exploración se anteponen al valor orientados de esta tos leve. En otras fases y formas de la tuberculosis con gran reacción ganglionar, la tos puede ser emetizante, coqueluchoide, es decir, aparecer después de las comidas en forma quintosa, violenta y seguida del vómito de la comida ingerida. En las fases esclerobronquiales, crónicas, el tuberculoso tose como los bronquíticos y bronquiectásicos, con tos fácil, profunda, con abundante expectoración. Los tuberculosos cavitarios suelen tener las típicas fases de tos matutina con copiosa expectoración numular, de limpieza de las cavernas.

     2. En el cáncer broncopulmonar la tos es, casi sin excepción, el fenómeno inicial. Por eso le estudio aquí. El cáncer del pulmón es primitivo (de origen casi siempre bronquial); o secundario; en este último caso suele existir el dato del cáncer anterior que aclara el diagnóstico; pero no siempre y, así, no es raro que sea la metástasis pulmonar la que ponga sobre la pista a un tumor prostático, etc. En el cáncer primitivo, el paciente, con apariencia normal, empieza a tener tos, al principio seca, luego ligeramente catarral, que invariablemente se atribuye a causas banales, hasta que su persistencia y la aparición de los otros síntomas, principalmente los esputos hemorrágicos, alguna vez malolientes, o la disnea de esfuerzo, o los dolores torácicos, etc., inducen a la exploración radiográfica. Este cuadro inicial banal, no deja, sin embargo, de ser significativo: un adulto con tos y pequeñas hemoptisis, en el que se pueda eliminar la tuberculosis, es sospechoso de cáncer pulmonar. Como signos precoces pueden citarse la anorexia súbita y la repugnancia, súbita también, al tabaco. En algún caso, ginecomastia. Después aparece fiebre, irregular, insistente; dolores, por lo común sordos, que tienen gran importancia diagnóstica, ya en el tórax, que pueden hacer pensar en pleurodinia, ya en las piernas o en otros sitios; y tarde o temprano, disnea, que puede ser, a veces, muy intensa, ya continua, ya accesional, asmatiforme. El adelgazamiento puede ser, no siempre, bastante precoz. Dedos hipocráticos, de aparición rápida (Þ). La radiografía muy al principio es poco expresiva; pero pronto aparecen imágenes, ya significativas, ya confusas, que pueden valorizarse con la inyección de lipiodol, que acusa, en los cánceres primitivos, casi siempre de origen bronquial, la estrechez inicial del bronquio con atelectasia del territorio pulmonar correspondiente. Las imágenes de la neoplasia son muy variables: sombras difusas irregulares; imágenes aisladas, a veces tan netamente limitadas que se pueden confundir con un quiste hidatídico o con linfogranulomatosis o con diversos procesos tuberculosos, principalmente el tuberculoma (Þ); estas imágenes aparecen, con frecuencia, agrandadas o disimuladas por las de las zonas de atelectasia, por las de las reacciones ganglionares y por las de los frecuentes derrames pleuríticos que acompañan al cáncer. La masa cancerosa puede reblandecerse más tarde y producir un síndrome cavitario secundario (Þ). En casos de duda, lo más típico es el crecimiento de la imagen en radiografías sucesivas. Hay ocasiones en que sorprende el gran tamaño del tumor cuando todavía hay muy escasos síntomas funcionales y cuando el estado general se conserva bien. En algunos casos de cáncer secundario, la radiografía da una imagen múltiple, de nódulos redondeados, bilaterales, que recuerda a la granulia (Þ).

     Dentro de esta sintomatología general, el cáncer del pulmón, según localización, o por otras circunstancias, puede presentar tipos clínicos diferentes: propiamente pulmonar (con predominio de la disnea, las hemoptisis, etc.); cardiaco (cianosis, edema, disnea, molestias seudoanginosas, aumento del área cardiaca); pleurítico (predominio de los signos de derrame): (Þ); óseo (grandes dolores óseos, quizá por metástasis, que pueden hacer pensar en las osteosis): (Þ); mediastínico, con los caracteres de este síndrome (Þ); cerebral (gran cefalea y síntomas de metástasis intracraneal: hemiplejía, hipertensión craneal, etc.); gastrointestinal (diversos síntomas dispépticos). Pero, en general, tarde o temprano, predomina la sintomatología pulmonar.

     El examen del esputo espontáneo no da datos característicos, salvo el hallazgo, no fácil (positivo sólo en el 30 por 100 de los casos), de células cancerosas; salvo en los casos avanzados, hay trocitos de tumor; pero es muy útil el examen citológico de la secreción bronquial, extraída por aspiración durante la broncocospia. Ésta debe hacerse desde la primera sospecha, con biopsia de la tumoración, si ésta se demuestra. La punción pulmonar es menos útil y más peligrosa. En general, aun sin datos seguros se suele sospechar al diagnóstico del cáncer del pulmón desde los primeros momentos, con la suficiente seguridad para plantear el tratamiento quirúrgico (neumectomía), el único eficaz, hoy, pero siempre que se realice muy precozmente, antes de la difusión ganglionar; y en sujetos no muy jóvenes, en los que está muy aumentada la capacidad de difusión y reproducción del cáncer. Lo esencial, repito, para este diagnóstico precoz es la tos, a veces con hemoptisis y dolores torácicos, y una sombra, más o menos imprecisa, en la radiografía, en un sujeto sin antecedentes pulmonares y con esputos reiteradamente libres de bacilo de Koch, sin fiebre y con fórmula leucocitaria y velocidad de sedimentación normales. Sólo hay leucocitosis e hipersedimentación cuando, secundariamente, se infecta la lesión. A veces eosinofilia. El clínico tiene que asumir la responsabilidad de una operación peligrosa con datos de diagnóstico todavía inciertos. En los últimos tiempos hay un aumento, no sólo aparente, sino real, del cáncer del pulmón, entre nosotros menor, sin embargo, que en los países del centro de Europa y Norteamérica. Se ignora la etiología de este aumento: seguramente, en primer lugar, el auge universal en el uso de tabaco, el aumento de las industrias con aspiración de gases, asfaltos, etc. En los Estados Unidos produce 15.000 defunciones anuales; en las estadísticas de Europa, el 9 por 100 de todas las muertes por cáncer. La tomografía, la TAC y a veces la broncografía completan la exploración y sirven para el diagnóstico.

     3. Hay raros tumores benignos del pulmón, difíciles de diferenciar de los malignos, salvo por el curso; por ejemplo, fibromas; se han descrito coincidiendo con artropatías crónicas. Los adenomas bronquiales suelen manifestarse, en torno a los treinta años, en forma de tos persistente, expectoración hemoptisis recidivante y a veces abscesos. Pueden provocar atelectasias o insuflaciones por estenosis valvular. Frecuentemente son carcinoides y entonces el síndrome serotonínico, con sofocos, asma y diarreas, se añade al cuadro local.

     4. La tos es el síntoma dominante en la fibrosis intersticial difusa idiopática del pulmón (Hamman y Rich), aguda o crónica, de etiología desconocida; además de la tos, que puede ser quintosa, hay disnea, cianosis, ausencia de signos físicos, curso progresivo, apirético, tendencia a dedos hipocráticos; en la radiografía, opacidades parenquimatosas, difusas, de tendencia confluente. Los análisis de esputos, etc., son reiteradamente negativos. Sobre su relación con la estenosis bronquiolar idiopática (Þ). Recuerde que existen muchas otras fibrosis pulmonares secundarias: la tuberculosa, la silicótica y de las demás neumoconiosis, la sarcoidósica, la posradiación, etc.

     5. Otras muchas afecciones pulmonares se manifiestan también por tos más o menos predominante en el cuadro clínico: hemosiderosis pulmonar idiopática —con hemoptisis y anemia, periódicas—, diversas micosis y enfermedades parasitarias, colagenosis y angeítis granulomatosas, el infarto pulmonar por tromboembolismo, la sarcoidosis, etc.

     6. La neumonía descamativa intersticial descrita por Liebow es un proceso de etiología desconocida, que evoluciona lenta y progresivamente con tos, disnea e insuficiencia respiratoria restrictiva y con trastorno de la difusión alveolocapilar. La biopsia pulmonar demuestra un acúmulo de neumocitos granulosos en los alvéolos y bronquiolos respiratorios y una infiltración intersticial de eosinófilos y células linfoides y plasmocitarias. La radiografía muestra un velamiento triangular en las bases desde los hilios, constituido por nódulos poco densos en parte confluentes.

     7. La granulomatosis linfomatoide (Liebow) es una angeítis con afectación pulmonar que se manifiesta con tos, seca o productiva, tenaz, acompañada de disnea y síntomas generales (fiebre, astenia, adelgazamiento, etc.) y radiológicamente imágenes nodulares bilaterales, preferentemente en lóbulos inferiores y reparto periférico. La histología es típica: nódulos pequeños linforreticulares angiocéntricos de carácter necrotizante. Suelen coexistir lesiones cutáneas, en forma de erupciones o paniculitis; también neurológicas o viscerales a veces. Aunque se suele decir que los ganglios no se afectan, nosotros hemos observado un caso con poliadenopatías generalizadas (Balcells, Villalta).

     H) La esclerodermia broncopulmonar. La localización respiratoria de la esclerodermia da lugar a un síndrome de tos rebelde, disnea, adelgazamiento, taquicardia, fiebre; radiografía con sombras de condensación que pueden hacer pensar en tuberculosis, cáncer, sarcoidosis. Puede ser manifestación temprana de la esclerodermia; la aparición de las lesiones de la piel, decide el diagnóstico (Þ).

     I) Tos ferina. La coqueluche se caracteriza casi exclusivamente por la tos; por ella se diagnostica. Los problemas clínicos que plantea son: diferenciar la tos de la coqueluche de otras toses coqueluchoides, debidas a causas diversas y diagnosticar la coqueluche cuando la tos no presenta los caracteres típicos de la de esta enfermedad. Los examinaré por separado:

     1. He aquí la descripción de la tos ferina típica: después de un período de incubación, que dura, por término medio, una semana, sobreviene una fase catarral de unas dos semanas, con tos insistente, pero sin caracteres especiales; poco a poco se va tornando la tos quintosa, típica; esta fase propiamente ferina dura alrededor de un mes y transcurre, por lo común, sin fiebre y sin otros fenómenos generales que los consecutivos a la violencia de las quintas. La quinta de tos ferina compónese de una serie de espiraciones intensas que dura varios segundos, angustiosos, a los que sigue una inspiración intensa, ruidosa, con un verdadero «gallo»; el acceso se repite, en número mayo o menor, terminando por la expulsión, más o menos grande, de mucosidades, y, muchas veces, de vómitos: aun fuera de las quintas, es la tos de la coqueluche muy emetizante. Las quintas pueden repetir varias veces al día. Aun cuando el médico no las presencie, suele bastar su descripción para hacer el diagnóstico. Muchas veces, el enfermo presenta, además, una típica ulceración del frenillo de la lengua (Þ) o hemorragias conjuntivales; o hinchazón de la cara, sobre todo de los párpados, datos que orientan al médico perspicaz hacia la coqueluche. La auscultación, que al comenzar el ataque suele ofrecer algunos estertores mucosos, es, entre los ataques, normal. La radioscopia suele mostrar una sombra triangular, sobre todo en el lado derecho, bastante típica para el clínico experto; se parece mucho a las de las bronquiectasias, que, por cierto, en los niños irritables, espasmofílicos, pueden dar también tos quintosa, emetizante, que recuerda la coqueluche y dificulta al diagnóstico diferencial, a veces es necesario recurrir al lipiodol para diferenciar la tos ferina de una bronquiectasia con tos coqueluchoide. El parecido de la tos de la coqueluche con las demás toses coqueluchoides (adenopatías traqueobrónquicas, tuberculosas o de otro origen y todas las lesiones del mediastino) puede ser muy grande, diferenciándose sólo por el distinto curso de la enfermedad, por el examen clínico y cuidadoso y, sobre todo, por la noción epidemiológica. Al cabo del tiempo indicado (un mes), las quintas coqueluchoides se van espaciando y van perdiendo sus caracteres típicos, transformándose la tos en una tos vulgar, que se prolonga durante la convalecencia de la enfermedad o algún tiempo más. Muchos niños no dejan, en efecto, de toser, durante semanas y semanas; hay entonces, que investigar una de estas tres posibilidades: o que se trata de niños con estado linfático, con propensión a la hipertrofia ganglionar, y ésta es la causa de la tenaz tos; o que se haya despertado un proceso tuberculoso latente, suceso no raro después de la coqueluche; o que el niño, de temperamento neurótico, tosa por hábito nervioso (hay un verdadero tic de tos postferinosa); sobre este tercer diagnóstico hay que hacer, como siempre, la observación de que, con frecuencia, esos estados neuróticos asientan sobre una base orgánica, espina irritativa de la neurosis; y no excluyen, por tanto, la posible existencia de la lesión ganglionar, tuberculosa, etc. Raramente da lugar a complicaciones nerviosas, entre ellas una forma de esclerosis cerebral progresiva, con trastornos motores y psíquicos diversos, a veces con el síndrome de descerebración (Þ).

     2. A veces, la tos ferina no se presenta con los caracteres de la quinta espasmódica, sino como una simple tos catarral; ocurre esto singularmente en adultos, por lo que es muy común que el diagnóstico de tos ferina no se haga en ellos, con lo que se evita su aislamiento y se favorece el contagio; por ello, toda tos insistente, aun no coqueluchoide, en adultos que rodean a niños con tos ferina, debe ser considerada como sospechosa. Otros datos para el diagnóstico, (Þ).

     3. Tos quintosa o coqueluchoide. Se puede presentar en todas las lesiones mediastínicas (Þ), pero principalmente en los tres casos siguientes:

      a) En las adenopatías traqueobronquiales. En los niños con esta afección, la tos puede ser quintosa, espasmódica, emetizante, muy parecida, a veces exactamente igual, a la ferina; sin embargo, en general, los caracteres de la quinta suelen ser menos intensos; los vómitos, menos frecuentes o ausentes, y, además, el niño presenta, por lo común, el tipo pálido, linfático, enfermizo y la afección dura largos meses, sin el ciclo de la tos ferina. Por lo demás, el diagnóstico de las adenopatías no es nada fácil; puede asegurarse que un número considerable de los casos así diagnosticados son erróneos. Sólo la radiografía bien interpretada y la comprobación de los datos generales del estado linfático, permiten formar un juicio exacto. Los datos clásicos de auscultación y percusión son, en la mayoría de los casos de adenopatías, prácticamente nulos y sólo los recuerdo aquí por rutina. La matidez que los autores describen a los lados del esternón y en el espacio interescapular es rarísima cuando se escucha con el oído y no con la imaginación; lo mismo digo de la respiración asolapada en la región interescapulovertebral: se observa en muchos niños normales; la transresonancia esternovertebral (Oelsnitz), es decir, la especial claridad con que se oye, al escuchar sobre la primera vértebra dorsal, una percusión sobre el esternón, me parece igualmente sin valor; tampoco lo tiene el signo de Espine, esto es, la pectoriloquia áfona con broncofonía al auscultar el raquis hasta la sexta vértebra dorsal, y no sólo, como ocurre en los normales, hasta la segunda vértebra dorsal. Desde el punto de vista general, estos niños adenopáticos suelen, como he dicho, presentar los signos del estado linfático, muchas veces, con movimiento subfebril persistente, a veces entrecortado por accesos altos de fiebre; esta febrícula y la radiografía, cuando es, en realidad, típica, son los datos útiles para orientar, a parte de la tos, hacia el diagnóstico de adenopatía. La tomografía es definitiva.

      b) Puede ésta ser tuberculosa, pero no lo es necesariamente; está, en efecto, otras veces producida por focos sépticos crónicos de la cabeza, como sinusitis, amigdalitis, adenoiditis, infecciones dentarias, etc.; estos focos deben buscarse y eliminarse cuidadosamente antes de decidirse al diagnóstico de tuberculosis; sin olvidar que no pocas veces coexisten dichos focos con la tuberculosis.

      c) Las adenopatías por linfogranulomatosis, por ganglios leucémicos, cancerosos, etc., se revelan precozmente por tos coqueluchoide; pero pronto dan lugar al resto de la sintomatología mediastínica.

      d) Una tos coqueluchoide, aunque sin «gallo», puede ser un equivalente del asma bronquial (véase antes).
     Las adenopatías hiliares de la sarcoidosis pueden dar tos, pero de modo inconstante y no suele ser coqueluchoide.

     J) Tos pleural. La tos en las pleuritis suele estar muy influida por los cambios de postura; es seca; a veces, dolorosa. Los signos de la pleuritis (Þ) suelen ser fáciles de precisar.