Neumonía lobar aguda

Neumonía lobar aguda (neumonía fibrinosa, pulmonía crupal):

      A) Neumonía neumocócica. Es, en sus formas típicas, la inflamación aguda de un lóbulo pulmonar entero, producida, en la inmensa mayoría de los casos, por el neumococo (Fränkel), en sus diferentes razas, sobre todo la I y II. Hoy se sabe que es mucho más frecuente la neumonía segmentaria que la «lobar», pero la clínica general es similar. En los casos habituales, la enfermedad afecta a gente joven, por lo común fuerte. Empieza con intenso escalofrío, fiebre súbita, alta, que se mantiene todo el curso de la enfermedad; punta de costado; disnea; tos, expectoración herrumbrosa; frecuentes herpes labial; signos físicos antes descritos; al comienzo y al final, estertores crepitantes (estertores de comienzo y retorno). Los síntomas se acentúan hasta el final de la primera semana; entre el séptimo y el octavo días, generalmente, la fiebre desciende bruscamente o por escalera rápida, con sensación de bienestar; los síntomas físicos, sobre todo la matidez, pueden persistir unos días después de la crisis. A la radiografía se observa una sombra triangular, de vértice hiliar; esta sombra empieza precozmente, por el hilio, antes que aparezcan los signos físicos; otras veces se trata de una sombra difusa, en banda horizontal, en cuadrilátero, etc. En un tercio de los casos se encuentra el neumococo en la sangre; en la casi totalidad, en los esputos; tiene valor, sobre todo, la gran abundancia de estos gérmenes, pues en número escaso se encuentran en muchos esputos no neumónicos. Hay, en fin, leucocitosis; disminución de la cloruria con hipocloremia (Þ) hasta el momento de la crisis; con hipercloruria durante la convalecencia. Los modernos tratamientos (sulfamidas, antibióticos) han hecho raro el que se observe completamente la sintomatología típica que acabo de describir. Actualmente, en clínicas acreditadas, el hemocultivo resulta positivo en una gran proporción de casos.

     1. En los alcohólicos, en los diabéticos mal tratados, el comienzo de la neumonía puede ser insidioso, sin punta de costado, con fiebre moderada (el escalofrío es más raro que falte); los signos físicos son, igualmente, poco marcados; la tos, escasa; la expectoración casi nula; la evolución, lenta, sin la típica terminación súbita.

     2. Neumonía infantil. Los síntomas objetivos, de exploración, pueden faltar, así como el clásico comienzo por escalofrío, dolor de costado y, desde luego, el esputo, escaso y deglutido por el niño. El diagnóstico se hace, no obstante, por la fiebre alta, súbita, con disnea y aspecto congestivo; si hay herpes, la sospecha se intensifica. Hay un evidente predominio de los síntomas sépticos sobre los locales, que muchas veces no constituyen el bloque lobar de la neumonía del adulto, sino un conjunto de no voluminosos brotes peribronquiales. No es raro, en los niños, el comienzo de la neumonía por el dolor abdominal, que hace pensar en apendicitis, etc. (Þ).

     3. Neumonía senil. Es, con mucha frecuencia, atípica, por la levedad de la fiebre, la escasez o falta de tos y de disnea; muchas veces sólo se aprecia un estado de astenia y amodorramiento, con reacción febril discreta. Esta levedad de los síntomas generales contrasta con la intensidad de los signos de lesión objetiva: ocurre, pues, lo contrario que en la neumonía infantil. Todo anciano indispuesto debe ser cuidadosamente auscultado; en los hospitales sabemos que no es excepcional encontrar en la autopsia lesiones neumónicas en viejos muertos con los diagnósticos más diversos. A pesar de su fama de mal pronóstico, son bastantes los casos de curación, incluso en edades avanzadísimas.

     4. Neumonías con sintomatología cerebral. La fiebre se acompaña en estos casos de un síndrome de apariencia meningítica o encefalítica, con gran delirio y agitación que desvían la atención de los fenómenos pulmonares (Þ). En mujeres jóvenes, el cuadro puede incluso simular accidente de tipo histérico que, a veces, despistan, sin darles el grave pronóstico que merecen. Acaecen estos accidentes con mayor frecuencia en las neumonías del vértice, que, por cierto, recaen con especial frecuencia en los tuberculosos; pero pueden también suceder en neumonías de otra localización.

     5. Neumonías con síndrome abdominal. Ya he citado las neumonías en niños o jóvenes, que empiezan con dolor abdominal agudo y pueden confundirse al principio con síndromes de esta región (Þ). En otros casos se presenta rápidamente ictericia, que tiñe también los esputos; estas neumonías biliares son de dos tipos: unas veces se trata de meros estados congestivos del hígado (sobre todo en neumonías de la base derecha) y transcurren sin gravedad especial. Otras veces se trata de ictericias hemolíticas, graves, con tendencia hemorrágica, y el pronóstico es gravísimo; acaecen cuando el neumónico padecía una insuficiencia hepática anterior.

     6. En cualquier edad, la lesión puede ser central, por lo menos durante la mayor parte de su evolución, y no dar síntomas físicos, contrastando la fiebre alta con la ausencia de aquellos síntomas; sobre todo si el clínico se limita a auscultar la espalda y no todo el tórax ni la región axilar, en la que se oyen, a veces, claramente las pulmonías centrales. Cuando surge el esputo herrumbroso se aclara el problema; también suele ser dato importante el herpes labial. El clínico experto rara vez deja de diagnosticar las neumonías, incluso las más difíciles; pero no hay ninguno a quien no hayan sorprendido neumonías en la mesa de autopsias.

     B) Neumonía por Gram-negativos. En todas ellas suele tratarse de personas debilitadas u hospitalizadas y es frecuente la complicación con shock séptico o la insuficiencia respiratoria aguda; a menudo abcesos o empiemas:

     1. La neumonía lobar aguda por el neumobacilo de Friedländer, Klebsiella pneumoniae, es anatómica y clínicamente análoga a la producida por el neumococo de Frankel. Aunque empieza como la neumocócica el estado tóxico general es mayor y más frecuente. Esputo mucoso y francamente hemático, incluso hemoptisis. Suele rebasar el límite lobar y abomba la cisura. Es la neumonía que con más frecuencia produce necrosis pulmonar. Se ha dicho que en la de Friedländer hay escalofríos repetidos, ausencia de herpes, cefalea tenaz, más vómitos, tendencia mayor a fenómenos cerebrales irritativos (por ejemplo, signo de Kernig); pero, en la práctica, la diferenciación clínica es imposible. Suele ser más grave que la neumocócica y a veces fulminante. Propende a la formación de abscesos, empiema, hipotensión y anoxia, con necrosis o gangrena masiva del pulmón y formación de cavidades en media luna en las que emergen del suelo opacidades «en península». Afecta a personas de edad y alcohólicos o debilitados por cualquier otro proceso. Mortalidad alta alrededor del 20 por 100.

     2. La neumonía por otro Gram-negativo, las Pseudomonas, suele ser adquirida en el hospital, por aspiración y maniobras en afectos de otros procesos con mal estado general. De comienzo brusco, con escalofríos, fiebre matutina superior a la vespertina, bradicardia relativa y leucocitosis. Pueden dar grandes bloques bilaterales, abscesos o formas dispersas en las que a menudo se forman microabscesos. En la forma septicémica predomina el colapso hasta el shock endotóxico, metástasis sépticas en diversos órganos y existe leucopenia con neutropenia.

     3. Neumonía por Hemophilus influenzae. Es a menudo una neumonía postgripal, más en alcohólicos y bronquíticos; puede presentarse como bronconeumonía o en forma lobar. El empiema es fácil y a veces se complica con pericarditis. En otros casos da laringitis, epiglotitis, otitis, sinusitis, incluso endocarditis o artritis supurada.

     4. Otras neumonías por Gram-negativos, se deben a E. coli, a partir de infecciones urinarias y se expresa en focos dispersos en los lóbulos inferiores. También por Serratia marcescens que puede provocar empiemas o abscesos y a menudo «seudohemoptisis» por el pigmento rojizo producido por las bacterias. Otras veces, el Proteus.

     C) La neumonía por anaerobios es a menudo por aspiración, en enfermos comatosos o con disfagia. Otras veces existe una boca séptica. El curso suele ser paulatino y progresivo; es típico del esputo fétido, purulento, con bacterias abundantes y variadas: Bacteroides (fragilis o melaninogenicus), estreptococos anaerobios (peptaestreptococo) Fusobacterium, etc., cuyo cultivo es demostrativo. La consolidación pulmonar es en zonas declives: parte posterior del lóbulo superior y ápex del inferior; en las bases si el enfermo estaba incorporado. El absceso pulmonar, su cavitación y el empiema pleural, son frecuentes. Además de la patogenia por aspiración, en otros casos es hematógena (sepsis ginecológica).

     D) He descrito la neumonía lobar típica; pero hay muchas atípicas por el cuadro clínico y, quizá, por el germen productor. Estudiaré primero el grupo de las neumonías atípicas, que son, un proceso aparte; y después de las variedades respecto de la neumonía habitual.

     La neumonía atípica primaria no es un proceso homogéneo etiológicamente, ni siempre vírico, como se suponía al principio, aunque suele restringirse a las «no bacterianas», pero es, probablemente, mucho más frecuente de lo que se creía. Se presenta, por lo común, en las estaciones frías y se caracteriza por la duración variable, por el frecuente paso al pulmón del otro lado, por el comienzo insidioso, sin escalofríos, por la remisión no brusca, sino fragmentaria, por la sombra radiográfica, moteada muchas más veces que compacta, pero siempre llamativa, sobre todo en relación con los discretos o casi inexistentes síntomas auscultatorios; falta con especial frecuencia el soplo tubárico; por la falta de hallazgos bacteriológicos habituales y por la resistencia a los antibióticos eficaces en la neumonía habitual. No siempre es fácil el diagnóstico. Al principio hay leucopenia y luego leucocitosis con neutrofilia; la velocidad de sedimentación está sólo moderadamente aumentada; y, en fin, hay, casi siempre, isoaglutininas, que aglutinan los hematíes del grupo O, a frigore.

     1. La neumonía por Mycoplasma pneumoniae se reconoce ahora como una de las «atípicas» más frecuente. Suele afectar a gente joven de cinco a veinticinco años sobre todo; no a los niños pequeños ni a los viejos. La infección es a menudo asintomática y sólo desarrolla neumonía en 3-10 por 100 de casos. Por lo general el curso es benigno. Es característica la disparidad clinicorradiológica con anticipación de las imágenes, por lo demás poco acusadas, a los signos físicos. Existe cefalea y tos seca al principio, faltan los escalofríos y los leucocitos son normales o apenas elevados. Frecuentes crioaglutininas positivas. Están más expuestos a forma graves, los inmunodeprimidos, los cardiacos y los broncoenfisematosos. Se han descrito complicaciones hematológicas, hepáticas, cardiacas, renales, neurológicas, cutaneomucosas o articulares. Una forma maligna es la alveolointersticial difusa, con evolución fibrosante e hipoxemia refractaria (distress respiratorio agudo). Entonces la leucocitosis es extrema; inexistente en las formas benignas. El diagnóstico se hace por el título creciente de anticuerpos y por la biopsia pulmonar con inmunofluorescencia (depósitos granulares en los macrófagos). El aumento cuádruple del título de anticuerpos en la fijación de complemento es la prueba etiológica más segura.

     2. La neumonía atípica vírica se reconoce actualmente como rara en adultos, si exceptuamos los inmunodeprimidos. Los agentes causales son, en primer lugar el virus gripal (influenza), pero a veces los adenovirus, enterovirus, el del sarampión o la varicela y otros. La clínica de la gripal queda descrita en el apartado «Bronconeumonía», aunque a veces forma bloques neumónicos. Recordaremos la insuficiencia respiratoria, con disnea y cianosis marcadas, el esputo escaso pero claramente hemorrágico, la leucopenia, pobreza de signos físicos torácicos y la falta de afectación pleural en las formas graves, a menudo asociadas a estafilococos dorado coagulasapositivos. Entonces el substrato patológico es una neumonitis intersticial con infiltración de los septos alveolares, y escaso exudado alveolar, pero necrosis por trombosis capilar de los alvéolos. Pero existen formas menos graves y de superinfección estafilo o estreptocócica, por neumococo o H. influenzae, en los que predomina la bronquitis supurada tardía. La más leve es la forma de bronquiolitis, sin
hallazgos radiológicos, aunque con roncus, sibilantes y estertores húmedos y hemoptisis.

     Los adenovirus que determinan fiebre, faringitis y rinitis inicialmente pueden originar neumonías —generalmente bronconeumonías bilaterales— con posibles atelectasias y en niños hiperinsuflación unilateral (síndrome de Janus).

     La varicela puede ocasionar neumonías en el joven adulto —soldados— y su radiología consiste en una siembra nodular o miliar, a veces confluente. Existe fiebre alta, disnea, tos con hemoptisis y dolores pleurales. En el sarampión la complicación pulmonar da un patrón radiológico reticular intersticial.

     3. La neumonía por fiebre Q (Coxiella burnetti) ocurre principalmente en ganaderos. A los síntomas generales de la infección —fiebre con escalofríos, cefaleas y mialgias— se añaden entonces, tos seca, tenaz y molesta, dolor torácico y pleurítico y condensaciones pulmonares en las bases. Leucocitos normales. Pueden comprobarse escasos signos físicos y opacidades marcadas con radiología, en ocasiones como «cristal esmerilado», de distribución segmentaria en las bases. A veces dominan los hallazgos extrapulmonares: flebitis, ictericia por hepatitis, ocasionalmente adenopatías o esplenomegalia.

     4. La neumonía de la ornitosis y de la psitacosis, producida por Chlamydias, se sospecha por los antecedentes laborales o domésticos de contacto con pájaros o papagayos. Destaca la intensa cefalea junto a la fiebre, tos seca y las mialgias. No existe variación leucocitaria, pero llama la atención la esplenomegalia. Radiológicamente se observan formas miliares nodulares segmentarias o lobares.

     5. Otras «neumonías atípicas» se deben a diferentes virus, además de los citados (Coxsackie, ECHO, citomegalovirus, sincitial —más frecuente en la infancia—, virus de la parainfluenza tipo 3); y, aparte de los virus: histoplasmosis, rickettsias, etc.

     6. Neumonía intersticial por Pneumocystis carinii, hongo o protozoo, se observa en lactantes, pero ahora también en adultos, concretamente en inmunodeprimidos, neoplásicos, enfermos graves y en homosexuales, en éstos asociado a citomegalovirus con frecuencia.

     E) Neumonía en los inmunodeprimidos. Los enfermos tratados con citostáticos y otras medicaciones inmunosupresoras pueden presentar neumonías cuya etiología más frecuente suele ser fúngica —moniliasis, Cryptococus, Aspergillus, por Nocardia y otros— o debida al Pneumocystis carinii. Pero puede ser tuberculosa o neumocócica o por Hemophilus o estafilocócicas o por Gram negativos, como en las neumonías de pacientes no tratados previamente.