Ronquera y afonía.

Ronquera y afonía.  La ronquera es un grado más leve de la afonía, palabra esta última impropia, porque significa falta de voz, y por afonía entendemos una voz apagada, pero existente. Indica siempre una lesión laríngea. Su semiología es paralela a la de la tos laríngea ya estudiada (Þ). Conviene, no obstante, resumir aquí sus principales causas:

     A) Laringitis agudas, de origen a frigore, infeccioso o mecánico (actores, cantantes, oradores, etc.). Su diagnóstico es evidente. En el niño, la ronquera o afonía puede acompañarse de respiración estridulosa y de tos perruna, indicando o una laringotraqueítis diftérica, crupal, o un falso crup por laringitis estridulosa (Þ).

     B) Laringitis crónicas benignas. La más frecuente es la laringitis catarral crónica de los oradores o fumadores; más que afonía es una ronquera, variable, más marcada por la tarde que por la mañana, tan típica que sólo al escucharla permite el diagnóstico de la lesión y, a veces, de la psicología y categoría social del sujeto: es la palabra bronca, crapulosa, de la gente del bronce o del señorito juerguista. A veces, no obstante, esta laringitis catarral puede hacerse ulcerosa y producir afonía permanente que hace pensar en la tuberculosis; el examen laringoscópico demuestra la diferente calidad de las úlceras, que, en estos casos catarrales son superficiales y bilaterales; y no profundas, y, por lo común, unilaterales como las tuberculosas; la exploración torácica y general, radiografía, etc., completan el diagnóstico diferencial. Se dice que estas laringitis catarrales tienen una disposición especial para convertirse en tuberculosas, pero no está probado. Otra confusión de diagnóstico puede plantearse entre la afonía por laringitis catarral intensa, ulcerosa, y la afonía por laringitis sifilítica: en ésta las úlceras son también bilaterales, pero con los caracteres anatómicos de la lesión sifilítica, que ahora expondré, y, generalmente, acompañadas de otros signos generales, serológicos, etc.

     C) Laringitis crónicas malignas:

     1. La voz ronca o afónica permanente hace pensar, ante todo, en la tuberculosis laríngea, que produce úlceras mucosas unilaterales en la parte posterior de las cuerdas vocales generalmente; pero otras veces, en la región glótica o subglótica. Da lugar a paresia de los músculos de la aducción y de la tensión de las cuerdas vocales. Cuando la lesión se extiende a la pared posterior de la laringe, se acompaña de penosísima disfagia (Þ). Además del aspecto típico de la úlcera al examen laringoscópico, existen los síntomas generales de la tuberculosis y, por lo común, lesiones de otros órganos, principalmente tuberculosis pulmonar, que suelen hacer fácil el diagnóstico. Pero la laringitis tuberculosa no siempre es fenómeno de los períodos finales de la infección, sino que a veces se presenta muy precozmente; no hay que olvidarlo; el examen laríngeo sistemático de los escolares permite, en efecto, descubrir casos de lesiones laríngeas tuberculosas, iniciales, con síntomas pulmonares levísimos, de tipo catarral, o completamente nulos. Toda laringitis con tendencia a repetir, sobre todo si aparece en medios tuberculosos, debe ser considerada como sospechosa de bacilar, aun cuando tenga apariencia benigna.

     2. Laringitis sifilítica. Corresponde al período terciario de la sífilis. Las lesiones, primero gomosas y ulcerosas, después esclerósicas y retráctiles si no han sido enérgicamente tratadas, dan lugar a ronquera y a afonía muy semejantes a las de los tuberculosos; la disfagia suele ser menos intensa que en la tuberculosa. Puede haber tos quintosa y accesos asmatiformes. En algunos casos, hemoptisis. Hay formas proliferativas con tendencia fistulizante (fístula traqueoesofágica). El examen laringoscópico, al descubrir el típico aspecto de la lesión sifilítica, unido a otras lesiones, a las reacciones y, en casos dudosos, al resultado del tratamiento, impiden, por lo común, el error. No debe olvidarse la posible coincidencia de lesiones tuberculosas y sifilíticas o sifilíticas y cancerosas.

     3. Laringitis leprosa, acompañada de los demás síntomas de esta afección; generalmente sin interés diagnóstico, ante el resto de los síntomas (Þ y Þ).

     D) Tumores laríngeos. La ronquera o afonía puede ser debida a tumores de varia condición y gravedad:

     1. Benignos, como los pólipos, cuyo primer síntoma puede ser la ronquera, con la característica de ser muy variable. El diagnóstico lo hace siempre el especialista.

     2. El cáncer laríngeo (generalmente epitelioma) afecta sobre todo a hombres, muchas veces antiguos sifilíticos. Es indudable, según las recientes estadísticas, la influencia del tabaco. Su primer síntoma suele dar la ronquera, al comienzo moderada e intermitente, pronto continua y progresiva, hasta conducir a la afonía. Es frecuente la precoz disfagia. Es importante para el diagnóstico que la lesión se mantenga localizada en un lado. Es inútil entretenerse en la investigación de otros síntomas, pues basta la aparición de una ronquera inmotivada en un adulto para que se proceda al examen laringoscópico y, si hay duda, a la biopsia.

     E) Ronquera en los edemas laríngeos, ya estudiados: (Þ).

     F) Ronquera bitonal por lesión del recurrente. La ronquera, generalmente acompañada de voz bitonal y a veces de tos bitonal (Þ), se presenta por lesiones del recurrente. Sus principales causas son:

     1. Las lesiones mediastínicas: todas ellas (Þ) pueden producir la ronquera o afonía bitonal. Así en el bocio retrosternal, el aneurisma aórtico, el cáncer bronquial, quistes, adenopatías (linfomas), etc.

     2. En las tabes se presenta a veces una ronquera o afonía variable, sólo perceptible en ciertas tonalidades de la emisión de la voz, muy bitonal, con verdaderos gallos. Puede ser el primer signo de esta enfermedad.

     3. También en otras afecciones del sistema nervioso central, como la esclerosis en placas, las encefalitis, etc.

     4. Ciertas parálisis, tóxicas o infecciosas, sobre todo la diftérica, pueden ser causa de este síntoma.

     G) Ronquera por compresión traqueal. Todas las lesiones que comprimen la tráquea pueden producir la ronquera o afonía; principalmente el bocio, el cáncer tiroideo, etc. Generalmente se acompañan de sensación angustiosa de opresión, sobre todo en el esfuerzo. No tiene interés diagnóstico por la notoriedad clínica de la causa.