Peritonitis aguda generalizada.

Peritonitis aguda generalizada.  En los casos típicos, examinados precozmente, el problema del diagnóstico de la peritonitis aguda es semejante al del abdomen agudo (Þ); éste es, muchas veces, tan sólo el síndrome de comienzo de una peritonitis aguda. Empieza por dolor, generalmente agudo, intensísimo, continuo, no cólico, que se acentúa con la palpación y al soltar la compresión el médico, sobre todo las peritonitis por perforación, en las que conduce rápidamente al síncope y al choque; menos violento o ausente en las peritonitis por propagación de focos sépticos localizados y en las hematógenas. A consecuencia del dolor, el enfermo está inmóvil, tendido sobre el dorso, a veces con las piernas dobladas sobre el vientre, otras con las piernas extendidas, y alentando tan superficialmente, con respiración de tipo torácico, que no se advierten los movimientos del abdomen inducidos por la respiración; hay náuseas o una mezcla de náuseas con regurgitación, más tarde con vómitos verdaderos, que acaban siendo tenaces, de contenido gástrico, luego biliar, a veces con olor fecaloideo (aunque no contenga partículas fecales); hipo, que puede ser muy precoz; vientre rígido, sobre todo al principio; después se meteoriza; los movimientos intestinales, conservados y aun exagerados al comienzo, se atenúan y se extinguen más tarde, por la parálisis intestinal (la auscultación del vientre es útil para apreciar el movimiento intestinal); con supresión de gases por el recto; el pulso se hace rápidamente blando y frecuente, aumentando gradualmente esta frecuencia, signo importantísimo para diferenciar la peritonitis de otros procesos agudos del abdomen, como el cólico (Þ); fiebre, con una diferencia superior al medio grado normal entre las temperaturas axilar y rectal (es decir, la temperatura rectal es un grado, poco más o menos, más alta que la axilar); a veces, hipotermia si surgen los síntomas de colapso o choque; a veces, disiuria y anuria; sensorio conservado hasta la muerte: en algunos casos, con una sensación de paz, final, impresionante; cara afilada, pálida, «hipocrática»; leucocitosis elevada y progresiva. Este cuadro puede presentarse con rapidez y violencia fulminantes, o bien, más o menos atenuado sobre todo en los viejos, en los que peritonitis generalizadas, mortales, pueden transcurrir sin dolor, sin meteorismo, sin fiebre; aunque siempre con pulso de rapidez creciente, dolor a la presión, parálisis del curso de los gases intestinales, tendencia al colapso y leucocitosis progresiva. En general, la peritonitis aguda se diagnostica bien; no así, siempre, sus posibles causas. Para aquel diagnóstico general, tanto como el análisis de sus síntomas, suele ser útil la simple impresión, el aspecto general, «peritonítico», del enfermo. Sobre su diferenciación de los cuadros agudos, seudoperitoníticos, de origen extradigestivo, (Þ) y siguientes.

     Ante un síndrome de peritonitis aguda generalizada, deben investigarse, muy rápidamente, sus posibles causas.

     A) Peritonitis consecutivas al abdomen agudo (Þ); perforación gástrica o duodenal, perforación intestinal —tifódica, tuberculosa, por colitis ulcerosa, Crohn, neoplásica, etc.— diverticulitis aguda, gangrena o perforación del apéndice, colecistitis aguda con perforación o gangrena, obstrucción intestinal, pancreatitis aguda, ruptura de un embarazo ectópico, ruptura de folículos o quistes luteínicos, torsión del pedículo del bazo, torsión del pedículo de un quiste ovárico, torsión del pedículo de un fibroma de la pared.

    B) Peritonitis generalizada por propagación de inflamaciones locales (abdominales o pelvianas). Todas las inflamaciones de los órganos de la cavidad abdominopelviana pueden propagarse al peritoneo por simple extensión del proceso inflamatorio, determinando una peritonitis aguda, local, que puede permanecer circunscrita, o generalizarse, unas veces inmediatamente y otras tras un lapso más o menos grande de localización. Las lesiones que principalmente producen este accidente son: inflamaciones y abscesos perigástricos y periduodenales; pericolecistitis; abscesos subdiafragmáticos, periapendiculares, renales y perirrenales; ganglios supurados; inflamaciones de los órganos genitales femeninos (piosalpinx, frecuentemente gonocócico, perimetritis, tromboflebitis supurada de las venas pélvicas, sobre todo después de partos sépticos). En todos estos casos, el diagnóstico de la lesión anterior hace fácil el diagnóstico. Existe una «peritonitis biliar sin perforación» de patogenia dudosa, en la que aparece bilis en el exudado peritoneal sin lesión fistulizada macroscópica del árbol biliar. Una perforación del colon con peritonitis puede ocurrir en la colitis isquémica proximal a un cáncer obstructivo de sigma, u otro sector del colon, por distensión retrógrada. La perforación puede localizarse en ciego o en ángulo esplénico previa gangrena parietal. Precede una fase de «colitis» más extensa con imágenes radiológicas en «empedrado» o de «impresiones digitales», a veces acompañadas de estenosis del colon.

     C) Peritonitis postoperatoria: diagnóstico evidente.

     D) Peritonitis traumática: diagnóstico evidente.

     E) Peritonitis hematógenas, primarias en el curso de las infecciones agudas. Puede ocurrir la infección del peritoneo en cualquier enfermedad infecciosa aguda, casi siempre en el niño (principalmente entre los dos y los ocho años), más raramente en el adulto. El cuadro de la infección general es turbado por el dolor de vientre, los vómitos, la rigidez abdominal, etcétera, quizá con descenso de la temperatura, si hay inminencia de colapso; el dolor puede no ser excesivo: y como los vómitos, aunque muy intensos, son síntoma banal, especialmente en los niños, y como, en fin, existe previamente el cuadro de una infección general, muchas veces la complicación peritonítica tarda en diagnosticarse.

     1. Ocurre este accidente, sobre todo, en las estreptococias y neumococias (no sólo en la neumonía, sino en otitis y simples bronquitis neumocócicas); y suele ser rápidamente mortal, salvo algunos casos, principalmente de origen neumocócico, en los que la peritonitis difusa tiende a localizarse; según algunos, hasta un 50 por 100; creo esta cifra exagerada. En el adulto se observan algunos casos de peritonitis generalizada, casi siempre neumocócica, en nefróticos con ascitis (Þ). Estas peritonitis neumocócicas pueden parecer primitivas si la afección inicial ha sido tan leve que ha pasado inadvertida; el herpes (Þ) denuncia casi siempre su naturaleza. También ocurren peritonitis gonocócicas, a veces como perihepatitis.

     2. Hay casos, raros, pero comprobados, de peritonitis aguda, hematógena, en la gripe; generalmente, muy graves. Salvo algunos casos de enteritis banal, son éstos, los peritoníticos, los únicos que autorizan a hablar de gripe abdominal (Þ).

     F) Debe ser descrita aparte la peritonitis de la fiebre tifoidea. Puede aparecer o por perforación intestinal o por propagación al peritoneo de las lesiones intestinales (per diapedesim). Al hablar del meteorismo (Þ) se ha expuesto el diagnóstico diferencial, a veces muy difícil, entre la peritonitis y el meteorismo. La peritonitis tifoidea es menos frecuente que antes (a pesar de la alimentación más amplia que hoy se permite a estos enfermos). Ocurre esta complicación, generalmente, en la tercera o cuarta semana de la enfermedad. Puede localizarse. Excepcionalmente da lugar a obstrucción intestinal (Þ).