Cólicos.

Cólicos.  El cólico —expresión subjetiva de una alteración motora de fibra lisa en una víscera hueca, tubular— es un dolor violento del abdomen, agudo, paroxístico, de desgarradura, de constricción, de torsión («retortijones»); unas veces aparece, por lo menos al principio, localizado en un determinado sector del abdomen; otras son difíciles de localizar desde el comienzo. El dolor cólico suele ser ondulante o intermitente y se calma, o por lo menos alivia, con el calor, empeorando o reapareciendo con el frío: en el dolor peritoneal sucede lo contrario. Es muy común que el cólico se acompañe de los fenómenos locales y generales que completan el síndrome del abdomen agudo; simplemente, la enorme repercusión nerviosa producida por la violencia del dolor puede desencadenar fenómenos circulatorios, nerviosos y psíquicos, hasta llegar al colapso y al choque; en esta situación es, en la práctica, muy difícil, a primera vista, distinguir un cólico del abdomen por peritonitis o por ruptura o torsión de órganos o por obstrucción intestinal. Además, todas estas formas graves del abdomen agudo genuino pueden empezar por un síndrome de cólico: tal ocurre, por ejemplo, en la peritonitis por perforación apendicular, en muchas obstrucciones intestinales, etc. No obstante, una atenta observación permite hacer el diagnóstico diferencial, singularmente entre el cólico y el accidente abdominal más frecuente entre los graves, la peritonitis: en el cólico, el movimiento de las paredes abdominales, durante la respiración, se conserva (en las peritonitis, no, con excepciones); en el cólico no hay rigidez de la pared, salvo en los momentos de contracción por el paroxismo del dolor (en la peritonitis hay rigidez, salvo en casos excepcionales, sobre todo en niños y viejos); el pulso, en el cólico, aunque acelerado, conserva su tono y no aumenta en frecuencia progresivamente (en la peritonitis, el pulso está hundido, muy hipotenso y aumenta de frecuencia progresivamente: este signo es fundamental, por lo que, en estos casos, el pulso debe contarse y apuntarse cada diez minutos en el transcurso de una hora); el enfermo de cólico está inquieto, cambiando constantemente de postura, prefiriendo, en general, doblarse, encogerse (en la peritonitis suele estar echado, inmóvil, unas veces con las rodillas dobladas sobre el vientre, otras con las piernas extendidas); en el cólico no suele haber fiebre, aunque su presencia no excluye este diagnóstico, sobre todo en el hepático y en el renal (en la peritonitis, la fiebre es la regla, salvo cuando hay tendencia al colapso); en el cólico, la leucocitosis, moderadamente aumentada, no tiende a progresar (en la peritonitis aumenta progresivamente: en las primeras horas deben hacerse varios recuentos); los vómitos iniciales violentos son muy frecuentes en el cólico, sobre todo en el hepático y renal (en la peritonitis es más frecuente la náusea inicial, y los vómitos más tardíos); los movimientos intestinales están, en el cólico, muy aumentados; otras veces, no, aun en algunas formas, como el cólico renal, pueden estar inhibidos; pero hay, por lo común, expulsión de gases por el recto (en la peritonitis no hay movilidad intestinal, salvo excepciones, y los gases rectales están invariablemente suprimidos). Tal vez estos datos diferenciales no aparecen siempre muy netos en el momento de la exploración; pero una breve observación del caso da, generalmente, la sensación del paroxismo episódico en el cólico, aunque su violencia sea enorme, y de proceso progresivamente grave en el abdomen agudo genuino, aunque su sintomatología sea más discreta. Mientras esta rápida observación dura, habrán podido recogerse los antecedentes, que suelen ser muy expresivos: en el cólico, comida incorrecta, molestias anteriores biliares o renales o genitales, etc.; en el abdomen agudo genuino, síntomas anteriores de úlcera, de apendicitis, de quiste ovárico, etc. A pesar de todo, no es infrecuente, por desgracia, diagnosticar de cólicos lesiones abdominales graves que se debieran operar; así como enviar a la mesa de operaciones (y esto es menos grave) casos de simple cólico.

     He aquí las principales formas de cólico abdominal:

     A) Cólico intestinal. Es harto conocido. Empieza súbitamente, y en general, es fácil relacionarlo con una comida incorrecta o con la ingestión de alimentos o bebidas sospechosos de toxicidad, o bien con determinadas medicinas, sobre todo purgantes. Los dolores son paroxísticos, con el tipo contractural, remitiendo incompletamente en los intervalos. Suelen acompañarse de náuseas o vómitos. Hay aumento de borborigmo; expulsión de gases y, al fin, casi siempre, diarrea. Las paredes abdominales están contraídas a momentos, pero no permanentemente rígidas. Los síntomas generales varían: pueden ser discretos, tolerables o intensos, con gran depresión, sudor frío y tendencia al síncope. El pulso, aunque acelerado, suele conservarse bien. Habitualmente no hay fiebre. El paciente se coloca en posiciones violentas, generalmente cambiantes, buscando en ellas el alivio de su sufrimiento.

     Ya he dicho que diversos procesos abdominales graves, como la obstrucción intestinal, la pancreatitis hemorrágica y, sobre todo, la crisis de apendicitis aguda (singularmente en los niños), pueden empezar por la sintomatología exacta de un cólico intestinal; de donde la importante y bien conocida regla de observar una terapéutica prudentísima y un prudentísimo pronóstico ante todo cólico, aunque sea de apariencia benigna.

     Excepcionalmente el dolor abdominal, de aparición súbita y periódicamente, se debe a edema intestinal de tipo «angioneurótico» —hoy llamado angioedema hereditario— que nunca aparece sólo sino afectando en otros momentos a la piel o las mucosas con las crisis típicas.

     B) Cólico saturnino. En el cólico saturnino típico, los dolores abdominales, espasmódicos, violentos, suelen iniciarse en el hipogastrio, transmitiéndose difusamente a los miembros y al tórax, pudiendo dificultar la respiración y producir el colapso. Se acompañan de estreñimiento agudo («cólico seco»). Se confunden, a veces, con los diversos accidentes del abdomen agudo: cólico hepático o nefrítico, obstrucción intestinal, peritonitis, etc. Muchas veces el cólico es ligero y repetido, pudiendo aparecer en forma epidémica (por agua de cañerías en mal estado); el cólico de Madrid, clásico y frecuente entre nosotros, era, probablemente, esta afección. Su mecanismo es vascular (Þ). El dato esencial para el diagnóstico de la crisis dolorosa es la hipertensión. Tiene valor extraordinario la investigación de los antecedentes (Þ). Pero el saturnismo se manifiesta muchas veces sin cólicos, y hay que atenerse a los otros síntomas: manchas oscuras en las encías, generalmente en forma de reborde, fino, muy oscuro, en la inserción del diente (Burton), que pueden faltar; y aún son más raras las manchas apizarradas en la mucosa de los carrillos (Gubler); anemia con caracteres típicos (Þ), estreñimiento habitual, muy intenso, parotiditis (Þ); accidentes encefalopáticos (vértigos, cefalea, insomnio; convulsiones epileptiformes, temblor); oftalmoplejías, delirio (Þ), diversas psicopatías, coma (Þ); parálisis radial (Þ), parálisis del velo del paladar (Þ); tendencia a la nefritis y a la gota, porfinuria (Þ). En casos de duda, puede recurrirse a varios análisis útiles: investigación de los hematíes granulados (Þ); y, sobre todo, examen del plomo en la sangre, químico y espectroscópico (Þ). Puede servir también la determinación de la porfirinuria, que está típicamente aumentada y del ácido deltaaminolevulínico en orina.

     C) La intoxicación por el cobre (Þ), poco frecuente, puede originar cólicos parecidos al saturnino.

     D) Cólico hepático. Mejor sería llamarle biliar o vesicular. Más frecuente en la mujer. Tienen algún valor los antecedentes de embarazos frecuentes y de tifoidea; puede ser afección familiar. Su síntoma fundamental es el dolor súbito, intenso, paroxístico, con vómitos, muchas veces biliares, y, en ocasiones, meteorismo abdominal y fiebre, moderada o alta. El dolor, en una mayoría grande de casos, se localiza con exactitud, subjetivamente en el hipocondrio derecho y, a veces, muy precisamente, en la región vesicular. La palpación confirma esta localización vesicular, aun en los casos en que el dolor subjetivo asiente en otra región; por ejemplo, en el hipocondrio izquierdo o en el epigastrio. Aparece a cualquier hora del día o de la noche. Es muy frecuente, pero no absolutamente constante, la irradiación hacia el dorso, sobre todo hacia la escápula y hombro derechos. Más rara es la irradiación a lo largo del brazo derecho. El clínico debe contar con los casos atípicos, en los que, durante largos años quizá, el dolor es sordo, no paroxístico y se localiza difusamente sin irradiarse a la espalda. Como he dicho, aun en estos casos, el dolor a la presión suele ser típico; mas hay casos sin molestias a la presión. Sobre la palpación de las vesículas, (Þ). Si no existe inflamación (colecistitis aguda) no hay resistencia muscular de la pared. En cambio puede palparse una prominencia piriforme en el borde hepático cuando el enclavamiento de un cálculo en el cístico determina un «hydrops» vesicular (en el que, a diferencia del signo de Courvoisier-Terrier de la neoplasia pancreática, no se acompaña de ictericia). Puede confundirse con todos los síndromes dolorosos de predominio en el hipocondrio derecho y, especialmente, con la pleuresía diafragmática (Þ), la neumonía de base derecha (Þ), la perforación de úlcera péptica (Þ), la angina de pecho (Þ), las crisis tabéticas (Þ), las adenopatías tuberculosas abdominales con síndrome colangético (Þ). Pero si se explora bien, la duda se desvanece pronto.

     A diferenciar del cólico de origen biliar (vesícula o vías) está el dolor hepático propiamente dicho, por distensión capsular generalmente, que puede presentarse también súbitamente, en crisis, por ejemplo, en la insuficiencia cardiaca derecha o al comienzo de una hepatitis epidémica. Pueden confundirse con una crisis biliar por las irradiaciones frénicas del dolor en hipocondrio derecho.

     E) Litiasis pancreática. La litiasis pancreática, asociada comúnmente a la pancreatitis crónica, puede producir dolores cólicos, epigástricos, a veces intensísimos. Su diagnóstico en vida es muy difícil, prácticamente imposible, salvo cuando se identifican los cálculos pancreáticos en las heces.

     F) Cólico nefrítico. Suele comenzar por dolor sordo lumbar, que, a veces, falta; al que sigue el dolor violento, insoportable, como de desgarradura o de quemadura en el hipocondrio, con irradiación a la región lumbar y al periné; en el hombre, al testículo o al pene o a las regiones ciática o precordial (Þ), más frecuente de lo que suele creerse. A veces, grandes vómitos. Deben investigarse las características del dolor al principio del cólico, pues, avanzado éste, se generaliza por el vientre; lo cual, en unión del meteorismo que suele presentarse, desvía la atención hacia otras afecciones abdominales agudas, sobre todo la oclusión intestinal (Þ); tal vez, melena, repetida, que puede presentarse fuera de los cólicos, de difícil diagnóstico (radiografía) (Þ). Cuando al dolor se unen los típicos fenómenos urinarios: anuria, disuria, hematuria, escalofríos y fiebre; y, al fin, expulsión de arenillas o cálculos o coágulos, etc., el diagnóstico es tan fácil, que los hace el propio enfermo. Cuando estos síntomas urinarios son inseguros o faltan, reduciéndose el cuadro a un dolor accesional, la confusión suele ser muy fácil, sobre todo con el cólico hepático, o con simples lumbagos, o con cualquiera de las otras afecciones dolorosas del hipocondrio y del epigastrio. Es útil, en estos casos, la investigación de microhemorragias en la orina. Además, muchas veces, el médico se ve obligado a hacer el diagnóstico del cólico renal por el relato del enfermo, no siempre preciso; en este relato se da mucha importancia al detalle de que el dolor estalle en el curso de un ejercicio violento; pero esto es relativamente raro. Cuando el médico asiste al cólico, se aprecia el dolor a la presión y puñopercusión en la región renal y en los puntos uretéricos, de excelente valor diferencial; el examen de la orina, rica en uratos, con hemorragias (quizá microscópicas), con células de descamación pélvica y uretérica, a veces con cálculos, resuelve el diagnóstico. En todo caso, debe hacerse la radiografía, que descubre los cálculos, salvo los del ácido úrico, que suelen escapar a esta exploración. Sin embargo, es raro el caso de cólico renal en el que las dudas no acaban por resolverse satisfactoriamente. En los intermedios de los cólicos el enfermo puede quedar normal, o sujeto a molestias diversas, principalmente dispépticas (Þ). El cólico nefrítico puede ser producido por las distintas litiasis o por causas no litiásicas. La pauta siguiente orientará al clínico:

     1. Cólicos nefríticos por litiasis. Son los casos más numerosos, producidos ya por cálculos de diversos tamaños, ya por arenillas (Þ). La descripción anterior corresponde exactamente al cólico litiásico. No siempre es fácil diferenciar las distintas litiasis:

      a) Litiasis úrica. Se observa en individuos por lo común pletóricos, a veces gotosos, comedores, de aspecto saludable; con orina ácida, sin previas infecciones urinarias (litiasis renal primitiva). Puede aparecer después de encefalitis o de traumatismo craneales (se dice que por lesión del hipotálamo); o en la leucemia (en un caso mío cada vez que se radiaba el bazo). Los cálculos o las arenillas expulsados se componen principalmente de ácido úrico y uratos de sodio, potasio y calcio.

      b) Litiasis fosfática secundaria a la pielitis. Aparece en enfermos que han padecido infecciones urinarias repetidas por cualquiera de las etiologías de ésta (Þ). Hay orinas alcalinas, turbias, sépticas; generalmente con estado general mediano. Los cálculos son de fosfato de magnesio, calcio y amonio. Cuando la infección urinaria se ha producido en un litiásico primitivo, el núcleo del cálculo fosfático es un cálculo úrico. Estos cálculos fosfáticos pueden ser voluminosísimos, poco aptos para emigrar y, por ello, producen el cólico menos veces que los úricos.

      c) Litiasis cálcica hiperparatiroidea. En el hiperparatiroidismo es frecuente, gracias a la hipercalcemia e hipercalciuria que produce, la formación de cálculos de sales cálcicas. Cuando existe el síndrome típico de la osteosis fibroquística (Þ) el diagnóstico no tiene dificultades; pero, muchas veces, la sintomatología esquelética puede ser atenuadísima o ausente. El cálculo hiperparatiroideo puede no dar síntoma alguno, aun cuando alcance enormes tamaños. Es típica la facilidad con que se reproduce. En todo caso de cálculos cálcicos debe hacerse la investigación de la hipercalcemia e hipofosforemia. La frecuencia de la calculosis hiperparatiroidea es probablemente muy grande.

      d) El mismo mecanismo tienen los cálculos cálcicos que, con menos frecuencia, se observan en otras enfermedades generales con perturbación del metabolismo cálcico: hipertiroidismo, acromegalia, mixedema.

      e) Tal vez una variedad del grupo anterior es la calculosis que algunas veces aparece después de las fracturas (fosfato cálcico, oxalato cálcico). Estos cálculos se deberían en parte a la calciuria exagerada que subsigue a las fracturas; y los favorecería la gran quietud que implica el tratamiento de estos accidentes.

      f) Litiasis por deficiencia alimentaria. Es conocida la frecuencia de la calculosis fosfática —renal y vesical— en personas, sobre todo en niños mal alimentados. Se supone que la responsable es la hipoavitaminosis A (Þ). Los negros del sur de África, que hacen una dieta muy rica en vitamina A y pobre en calcio, jamás padecen calculosis. Actúa, probablemente, esta hipoavitaminosis por la descamación de la pelvis renal, con infección secundaria, que favorece la formación de los cálculos. Experimentalmente, los cálculos por hipoavitaminosis A, son de fosfato de cal y, a veces, de oxalato de cal. En el animal de experimentación pueden producirse también cálculos por hiperavitaminosis D (hipercalcemia e hipercalciuria); es dudoso que esta litiasis exista también en la especie humana. De todos modos, en niños con nefrolitiasis la alimentación debe ser cuidadosamente revisada.

     g) Litiasis oxálica. En los individuos con hiperoxalemia (Þ) puede haber cálculos oxálicos, puros o combinados con úricos, con el síndrome del cólico típico. Son cálculos muriformes, muy visibles a la radiografía; y producen fácilmente hematuria. Esta litiasis, además del componente exógeno (espinacas, remolacha, cacao, etc.) puede tener un origen endógeno de hiperoxalemia; enfermedades inflamatorias intestinales o con malabsorción y esteatorrea (sprue, Crohn, colitis ulcerosa, etc.), diarreas prolongadas y la yeyuno-ileostomía quirúrgica por obesidad. También la oxalosis primaria.

     h) Litiasis cistinúrica. Es excepcional (Þ).

     i) Litiasis alcaptonúrica u ocronótica. Pueden, rarísimamente, los cálculos renales ser de naturaleza alcaptonúrica (Þ). Más veces, dentro de su excepcionalidad, son vesicales o prostáticos. Es común que se toleren bien y que se descubran por los otros síntomas del proceso alcaptonúrico.

      j) Litiasis en estados tóxicos o medicamentosos crónicos, como los debidos a las sulfamidas; son accidentes raros (Þ). También por ciertos diuréticos, como la acetazolamida.

     2. Cólicos nefríticos no litiásicos. Pueden producirlos diversas afecciones. Estos cólicos no suelen presentar interés diagnóstico, como meros accidentes que son de enfermedades definidas; pero, a veces, estas enfermedades se revelan por un cólico nefrítico, en plena salud aparente; tal puede ocurrir, por ejemplo, en la tuberculosis renal:

     a) En la tuberculosis renal, cáncer renal y otras enfermedades con hematurias, el cólico se debe al paso uretérico de masas caseosas o de coágulos (Þ). El cólico por coágulo sanguíneo, negado por Israel y otros, parece, clínicamente, indudable.

      b) En las intensas pielitis, un grupo voluminoso de pus, introducido en el uréter, puede producir el cólico.

      c) Es rarísima contingencia el cólico nefrítico por evacuación de un quiste hidatídico del riñón; o de un trozo de carcinoma. Otros síntomas de estas afecciones: (Þ).

      d) Los dolores agudos del riñón, no paroxísticos, que estudio aparte (Þ), pueden recordar a veces al del cólico nefrítico. La confusión es especialmente fácil en los dolores de los accesos de hidronefrosis, que, sobre todo cuando el médico ha de juzgar por el relato del enfermo, se parecen mucho a los del cólico nefrítico por su comienzo súbito, la irradiación, la suspensión de la orina, la poliuria final, a veces, con hematuria (Þ), etcétera; un análisis detallado de los síntomas y, sobre todo, la exploración renal y radiográfica, nos darán la diferenciación (Þ).

      e) La necrosis papilar del riñón, en diabéticos o por nefritis intersticial (abuso de fenacetina o de otro origen) puede originar cólico ureteral al desprenderse una papila, con fiebre, afectación del estado general y hematuria.

     G) Cólicos ginecológicos. Es frecuentísimo en la mujer el cólico de causa genital que, generalmente, se acompaña de numerosos y variados síntomas generales. Es raro pero no excepcional que estos cólicos genitales susciten la ocasión de diferenciarlos del abdomen agudo. Se trata del clásico dolor de empeine que aparece en inflamaciones uterinas, tumoraciones, vicios de posición, etc. La simple dismenorrea (Þ), de forma generalmente cólica, a veces intensísima, se caracteriza por su cronología menstrual; sólo cuando se localiza de preferencia en el lado derecho puede presentarse a confusión con los procesos dolorosos de esta región. No deben confundirse estos cólicos genitales con los dolores no cólicos debidos a accidentes agudos, inflamatorios o de otro orden, de los órganos genitales, a saber: ruptura del embarazo ectópico (Þ); ruptura de folículos (Þ); salpingitis o salpingoovaritis agudas (Þ), o torsión del pedículo de un quiste ovárico (Þ).

     H) Cólicos hemolíticos. En la anemia hemolítica (Þ) se producen cólicos que recuerda, quizá exactamente, a los hepáticos; son muy típicos, por ir seguidos de aumento de la ictericia y de la anemia. He visto un caso de violencia extraordinaria, que alguna vez hizo pensar en accidentes abdominales graves.

     I) No deben olvidarse los cólicos intestinales con diarrea mucosanguinolenta o hemorrágica, que puedan aparecer en la púrpura abdominal (Þ).