Menstruación excesiva y hemorragias uterinas.

Menstruación excesiva y hemorragias uterinas.  Ya he dicho que ante un caso de hemorragia excesiva por la vía vaginal se plantea el problema de que se trate de una menstruación excesiva (menorragia) o de una hemorragia debida a lesiones diversas, independiente de la menstruación (metrorragia). La menorragia guarda, muchas veces, el ciclo mensual, y la metrorragia se presenta irregularmente. Pero estos datos tienen muchas excepciones. El clínico jamás debe intentar la interpretación internista de una hemorragia genital, sin la previa exploración minuciosa de la región por un especialista. Tras esta advertencia, que es esencial, enumeraré las principales causas de las hemorragias genitales:

     A) Por disovarismo (hiperestrogenismo). Teóricamente, si la hipomenstruación se debe a insuficiencia ovárica, debía haber una menstruación excesivamente abundante, por hiperovarismo; pero esos estados de hiperovarismo son clínicamente indemostrables: las mujeres con un ovario enérgico y equilibrado tienen una menstruación muy regular y abundante, pero no patológicamente copiosa. Las hemorragias de origen hormonal se deben a disovarismos, a hiperestrinismo, ya absoluto, ya relativo (escasez de luteína). Como ya he dicho (Þ), este exceso de estrógenos puede dar lugar a amenorreas; pero es mucho más frecuente que produzca menorragia. Se diagnosticará cuando el examen ginecológico demuestra la ausencia de las causas locales de la hemorragia que luego citaré; y cuando se descubren los otros síntomas de hiperestrogenismo que en la página citada he enumerado. Sólo entonces estamos autorizados a este diagnóstico de menorragia por hiperfoliculinismo o por disovarismo hiperestrínico, más exacto que el de metropatía hemorrágica. Estas menorragias se presentan en las tres épocas de la vida sexual de la mujer: en la pubertad, en la madurez y en el climaterio: no son, pues, exclusivas de ninguna de ellas; pero, sin duda, las más frecuentes e interesantes son las del climaterio. En esta edad debe llevarse al extremo el cuidado en el diagnóstico, evitando el interpretar como menorragias por disovarismo (de pronóstico siempre favorable) otras hemorragias más graves que pueden aparecer en esta edad: lesiones inflamatorias o neoplásicas, benignas o malignas. Además de los datos de diagnóstico que acabo de recordar, en general inducen a la hipótesis del disovarismo en el climaterio los signos siguientes: las hemorragias por disovarismo suelen aparecer en las primeras fases del climaterio (que son las fases hiperfoliculínicas), mientras que las debidas a causas orgánicas se presentan en cualquier fase, y preferentemente en las tardías; las hemorragias por hiperestrogenismo suelen alternar con períodos de amenorrea, mientras que las debidas a lesiones orgánicas son muy continuadas, sin períodos de calma, sin ningún ritmo menstrual, de tipo, pues, metrorrágico y no menorrágico. La metropatía hemorrágica, además, suele acompañarse de mastopatía quística.

     B) Menorragias y metrorragias por lesiones tiroideas:

     1. En el hipertiroidismo no caquéctico no son raras las hemorragias menstruales intensas, probablemente debidas a hiperfoliculinismo concomitante, pues, en efecto, he comprobado en algunos casos el endometrio proliferativo. En las fases caquécticas del hipertiroidismo ya he dicho que hay amenorrea.

     2. En la insuficiencia tiroidea grave son frecuentes las hemorragias de tipo menorrágico o metrorrágico, probablemente en relación con defectos de la crasis sanguínea, pero, desde luego, directamente dependientes del hipotiroidismo, ya que suelen desaparecer, de modo radical, con la opoterapia tiroidea. Aparecen, generalmente, o en la pubertad o en el climaterio: en ambas edades, ante toda hemorragia uterina excesiva, no debe olvidarse nunca la exploración del hipotiroidismo y del metabolismo basal; pero el descenso de éste puede estar atenuado por la anemia, que en algunas de las mujeres se hace muy grave (Þ). En la insuficiencia tiroidea habitual hay, como más arriba se ha dicho, hipomenstruación.

     C) Menorragias por lesiones inflamatorias o neoplásicas del aparato genital. El examen ginecológico cuidadoso, que debe hacerse en todo caso de hemorragia uterina, cualquiera que sea su sintomatología, cualesquiera que sean sus caracteres de benignidad, permite en muchos casos descubrir lesiones anatómicas:

     1. Endometritis, metritis crónica, erosiones del cuello uterino, salpingitis, ovaritis, salpingoovaritis, anexitis: todas estas lesiones, aun muy atenuadas, ignoradas, pueden originar hemorragias, singularmente en las proximidades del climaterio. La histerosalpingorradiografía es de gran valor diagnóstico en estos casos.

     2. Desviaciones de posición del útero, de diagnóstico notorio.

     3. Neoplasias. Los fibromas y fibromiomas, origen frecuentísimo de hemorragias, son fácilmente diagnosticables (Þ), mucho más difíciles de diagnosticar son los fibromas submucosos, que pueden ser muy hemorrágicos. Pólipos fibrosos y mucosos cuyo diagnóstico debe precisarse por la biopsia. Carcinoma del cuerpo o del cuello uterinos. Sarcoma (en las mujeres jóvenes, con tumor uterino que crece rápidamente, con ascitis, edemas de las piernas y mal estado general, el diagnóstico es muy probable). Corioepiteliomas, casi sin excepción consecutivos al embarazo, acompañados generalmente de mola hidatidiforme; diagnóstico del corioepitelioma: (Þ); diagnóstico de la mola: véase más abajo.

     D) Hemorragias excesivas por enfermedades generales:

     1. En las infecciones generales: gripe, escarlatina, sarampión, viruela (en ésta muy frecuente), difteria, reumatismos, fiebre tifoidea (a veces se trata de hemorragias vaginales, por úlceras, y no de hemorragias uterinas), tifus exantemático, etc.

     2. En enfermedades circulatorias: lesiones cardiacas descompensadas (son las hemorragias que se curan con la digital), hipertensión arterial, hipertensión portal (cirrosis hepática).

     3. Enfermedades de la sangre: escorbuto, púrpura, hemofilia, leucemia. Las mismas metrorragias de las hipotiroideas, antes citadas, se deben, probablemente a esta causa, a defectos de la crasis sanguínea.

     4. Otras causas: se citan menorragias o metrorragias por exceso de ejercicio (sobre todo, equitación y bicicleta), por baños excesivamente fríos, por excesos sexuales, por maniobras anticoncepcionales, etc. Debe pensarse siempre en que estas causas revelan, frecuentemente, otras lesiones genitales latentes.

     E) Hemorragias durante el embarazo. Generalmente suponen un accidente de la gravidez, que exige la intervención inmediata del ginecólogo: aborto, embarazo, extrauterino, placenta previa, mola hidatidiforme. Al clínico interesa mucho la mola hidatidiforme, por su fácil transformación en corioepitelioma; debe sospecharse la mola cuando aparecen hemorragias reiteradas en el primer trimestre, con útero de tamaño excesivo; la enorme intensidad de las reacciones de embarazo confirma seguramente el diagnóstico (Þ). La transformación de la metaplasia de las vellosidades en corioepitelioma se anuncia por la persistencia de hemorragias, después de extraída la mola, alternando un flujo fétido, amarillo o amarillosanguinolento, con rápida caquexia —es el tumor más maligno del útero— e intensísima reacción prolánica en la orina.