Lesiones valvulares.

Lesiones valvulares.  Son los más frecuentes; y dentro de la enfermedad valvular, por el siguiente orden: lesiones mitrales, 75 por 100; aórticas, 40 por 100; tricúspides, 15 por 100; pulmonares, 1 por 100; desde luego hay bastantes casos de doble lesión, sobre todo mitral y aórtica. Estos tantos por ciento, como todos los que figuran en este libro, deben considerarse con un espíritu amplio: nada varía en medicina como las estadísticas exactas.

     A) Insuficiencia mitral. Hay aumento y dilatación del ventrículo izquierdo; la punta late hacia el sexto espacio, por fuera de la línea medioclavicular; la aurícula izquierda está también dilatada y puede dar (a mí nunca me ha convencido este dato) macicez en el segundo y tercer espacios izquierdos; en la radioscopia frontal se ve muy bien esta sombra auricular, y mejor aún su proyección prevertebral, en la posición oblicua anterior derecha. En los casos más avanzados aparece la dilatación de la aurícula derecha, que se manifiesta a la derecha del esternón. Soplo sistólico en la punta, de propagación axilar izquierda (Þ); refuerzo del segundo tono pulmonar; pulso epigástrico; pulso radial pequeño; hipotensión arterial; tendencia a la cianosis y disnea de esfuerzos. Las etiologías principales son:

     1. Casi siempre reumáticas (Þ).

     2. Sepsis estreptocócicas; u otras infecciones con endocarditis bacteriana de la mitral.

     3. Cardiosclerosis coronaria crónica o hipertensión arterial con disfunción de músculos papilares.

     4. Ruptura de cuerdas tendinosas o infarto de músculos papilares. En estos casos la insuficiencia mitral es repentina, provocando un cuadro de insuficiencia cardiaca izquierda con hipotensión y edema pulmonar agudo. La ecocardiografía demostrará la soltura de una valva mitral.

     5. Cardiomiopatía primitiva o secundaria.

    6. Prolapso de la válvula mitral u otra cardiopatía congénita, simple o compleja.

    7. Traumatismo torácico cerrado (compresión por el volante) o postcomisurotomía quirúrgica.

     8. Funcional, en toda insuficiencia cardiaca con dilatación de ventrículo izquierdo.

    B) Estrechez mitral. Dilatación de la aurícula izquierda, con aumento a la percusión y de la imagen radioscópica, en los espacios segundo, tercero y cuarto izquierdos, y proyección muy marcada de esta aurícula en el espacio prevertebral, en oblicua anterior derecha; esta proyección puede ser el único síntoma en los casos iniciales y bien compensados; el ventrículo izquierdo puede estar normal o ligeramente hipotrófico; más adelante hay aumento del área a la derecha, por dilatación de la aurícula derecha. A la auscultación, arrastre presistólico rudo, que termina bruscamente en el primer tono acentuado y desdoblamiento del segundo tono, en realidad chasquido de apertura de la mitral, que lo semeja (Þ); seguido de un soplo protodiastólico; pero hay muchas variedades de la auscultación: en los casos iniciales, se percibe sólo un eretismo de los tonos, con marcado refuerzo del primero y tendencia al ritmo en tres tiempos, difícil de diferenciar de la auscultación del simple corazón erético (Þ); siempre está acentuado el segundo tono en el foco pulmonar; a la palpación suave de la punta, se percibe el estremecimiento catario; hipotensión arterial (excepcional la hipertensión); tos seca; frecuentes catarros; tendencia a la hemoptisis, que puede dar lugar al diagnóstico diferencial con la tuberculosis (Þ); a veces, anemia discreta o bien ligera poliglobulia (Þ), chapetas eritematocianóticas en mejillas.

     1. La etiología de la estrechez mitral adquirida es la misma expuesta para la insuficiencia mitral.

     2. En algunos casos se trata de una malformación congénita (Þ).

     C) Insuficiencia y estrechez mitral. Es muy frecuente la combinación de las dos lesiones, con aumento global del área cardiaca y suma de los dos grupos de signos expuestos; sobre todo, es expresivo el doble soplo: presistólico y sistólico («enfermedad mitral»).

     D) Insuficiencia aórtica. Dilatación e hipertrofia considerables del ventrículo izquierdo, con descenso de la punta al espacio intercostal sexto o séptimo, o más bajo aún, y desviación por fuera de la línea medioclavicular. El resto de la sombra cardiaca es, al principio, normal. En los casos avanzados, o en los asociados con lesiones mitrales, el tamaño del corazón alcanza grados extraordinarios (cor bovinum). Soplo diastólico aspirativo en el foco aórtico o en la base esternal, hacia su borde izquierdo, de propagación hacia abajo que si es poco audible se puede acentuar haciendo que el enfermo cierre los puños con fuerza; asociado con frecuencia a soplo sistólico (Þ); a la palpación de la punta, latido de empuje; pulso saltón en todas las arterias periféricas; pulso capilar; tensión máxima alta y mínima baja; esa gran diferencia tensional es un signo de enorme valor diagnóstico, pero no exclusivo: el hipertiroidismo, el síndrome cardiaco hipercinético, las grandes bradicardias —bloqueo a-v— y las fístulas arteriovenosas lo comparten.

     1. La etiología clásicamente más importante es la sifilítica. Aun cuando se abusó de este diagnóstico, su realidad es indudable, pues con el descenso actual de toda la Patología sifilítica coincide una neta disminución de la insuficiencia aórtica.

     2. Muchos casos son de etiología reumática, estreptocócica o por otras infecciones.

     3. La etilogía arteriosclerósica es importante.

     4. Hay casos de indudable origen traumático, tras grandes esfuerzos, pero queda la posibilidad de lesiones latentes previas.

     5. Además de la reumática y la luética —las más frecuentes— puede ocurrir en la endocarditis bacteriana, subaguda o aguda, en el aneurisma disecante de la aorta, en la estenosis ístmica de esta arteria —por dilatación proximal secundaria— en la espondiloartritis anquilopoyética, en el síndrome de Reiter y en el lupus eritematoso. También se ha descrito en la enfermedad de Whipple.

     E) Estrechez aórtica. En los casos de estrechez pura, raros, hay sólo un ligero aumento del área del ventrículo izquierdo, por hipertrofia concéntrica del mismo; soplo sistólico rudo, a veces musical, en el foco aórtico, con propagación hacia el cuello (Þ); 2.° tono aórtico apagado; pulso con tendencia a lento, poco alto, tardo; tensión máxima y mínima bajas; latido de empuje; quizá trill; tendencia a la lipotimia. Hay casos comprobados en las autopsias, tensos, con sintomatología muy escasa o nula. Es frecuente el pulso alternante en las estenosis severas aunque no exista todavía descompensación cardiaca patente.

    La etiología más frecuente de la estrechez aórtica es la reumática. En adultos mayores, la arteriosclerosis. También hay formas congénitas, a veces con anomalías como la válvula bicúspide o a raíz de endocarditis fetal. La endocarditis infecciosa puede originar estenosis aórtica (Þ).

     Puede simular una estenosis aórtica la cardiomiopatía primitiva hipertrófica en su forma obstructiva, en la que existe una estrechez subvalvular por la hipertrofia concéntrica del miocardio, especialmente septal, con déficit de distensibilidad y de llenado diastólico y dificultad de eyección sistólica. Existe un pulso dícroto, doble latido de la punta y galope presistólico. La estenosis subvalvular congénita puede ser también fibrosa en forma de membrana semilunar obstruyente.

     F) Insuficiencia y estrechez aórticas. El área cardiaca es, en toda combinación de lesiones, igual a la de la insuficiencia aórtica. El soplo sistólico aórtico, rudo, ascendente, asociado al diastólico, permite el diagnóstico.

    G) Insuficiencia tricúspide. Esta lesión se diagnosticaba abusivamente hace medio siglo; después, excesivamente poco. Está en ella aumentado el ventrículo derecho y la aurícula del mismo lado, así como el área de la cava superior, a la que la radioscopia se ve pulsar con la aurícula. Hay también una típica dilatación del cayado de la ácigos, cuya sombra destaca por encima de la franja clara del bronquio derecho (Azpitarte). Soplo sistólico intenso en la región xifoidea paraesternal izquierda y epigástrica, que decrece en fuerza hacia la punta y se intensifica durante la apnea postinspiratoria (que, en cambio, debilita los soplos mitrales, por lo que esta maniobra tiene valor diferencial: Rivero Carballo,  Þ). Gran cianosis y a veces subictericia; ingurgitación marcada de las venas del cuello con pulso venoso positivo; éxtasis hepático con pulso hepático. Pulso arterial blando. Tensión venosa elevada. Sobrecarga diastólica derecha en el electrocardiograma.

    1. La insuficiencia tricúspide puede ser primitiva (reumática o por otras infecciones).

     2. Pero con mucha más frecuencia es secundaria a otras lesiones cardiacas o pulmonares, que dilatan el ventrículo derecho haciendo insuficiente la válvula tricúspide, sin lesión del orificio: insuficiencia funcional o miógena, reversible.

     3. En el síndrome carcinoide.

    H) Estrechez tricúspide. Cuando aparece, suele acompañar a la estrechez mitral; y, entonces, domina la sintomatología de ésta pero la lesión tricúspide evita la congestión pulmonar excesiva y las crisis disneicas o de edema pulmonar; se asocia también la insuficiencia tricúspide. En los casos puros produciría una dilatación de la aurícula derecha, con extensión del área a la derecha del borde esternal. Arrastre presistólico, seguido de soplo presistólico, en la región xifoidea o en parte inferior del borde esternal izquierdo y que aumenta durante la inspiración (signo de Rivero Carvallo); refuerzo del segundo tono pulmonar; cianosis; dilatación pulsátil de la vena yugular y del hígado. Es típica la onda A gigante en el esfigmograma yugular. La enfermedad tricúspide evoluciona hacia un cuadro semejante al de una «seudocirrosis»: gran abdomen por la hepatomegalia y la ascitis.

     La etiología es la misma que la de la insuficiencia tricúspide.

     I) Insuficiencia pulmonar. Afección rara; casi siempre asociada a la estrechez mitral o a lesiones de esclerosis broncopulmonar (cardiacos negros): (Þ). Produce dilatación del ventrículo derecho y, en la radioscopia, aumento de la mitad superior del segundo arco izquierdo. Soplo diastólico en el foco pulmonar, propagado hacia la base esternal, muy parecido al de la insuficiencia aórtica (Þ), pero no hay pulso saltón; cianosis intensísima. A veces, se aprecia en la pantalla la danza hiliar.

     1. Puede ser debida a endocarditis reumática, estreptocócica, gonocócica, sifilítica, etc.

     2. En otras ocasiones es congénita.

     3. Existe una forma secundaria, funcional, de insuficiencia de la pulmonar, por dilatación del anillo, debida a hipertensión pulmonar: es responsable del soplo diastólico de Graham-Steel, reversible.

     J) Estrechez pulmonar. Afección también rara, asociada casi siempre a la estrechez mitral y a la esclerosis broncopulmonar. Una estrechez pulmonar pura, que es casi teórica, no produciría aumento del área cardiaca; pero las lesiones que corrientemente la acompañan determinan el aumento del área derecha y el aumento de la mitad superior del arco medio izquierdo. Soplo ruidoso, musical, sistólico, en el foco pulmonar, propagado, teóricamente, hacia el lado izquierdo del cuello; pero en la práctica se suele propagar en cualquier otra dirección. Segundo tono pulmonar apagado típicamente (Þ).

     Su etiología, infecciosa o congénita (y en este caso, asociada a lesiones mitrales), es la misma que para la insuficiencia pulmonar.

     K) Lesiones valvulares congénitas. Casi todas ellas producen aumentos globales del área cardiaca con predominio del lado derecho. El diagnóstico se hace por la cianosis y demás síntomas habituales en estas lesiones (Þ).