Insomnio.

Insomnio.  Sus principales formas clínicas son:

     A) Falsos insomnios. Es de conocimiento vulgar que el insomnio de que no pocos pacientes se quejan puede no existir o, por lo menos, no ser tan grande como ellos dicen y creen. En individuos neurópatas, en neurasténicos, puede arraigarse el convencimiento falso de que no duermen, dando a pequeños insomnios la proporción de un insomnio completo; la sensación de cansancio matutino, propia de muchos de estos enfermos, e independientemente de que duerman o no, contribuye a convencerlos de su insomnio. Hay, además, personas que ignoran que, normalmente, pocas horas de buen sueño pueden bastar a una buena salud, y se esfuerzan inútilmente por dormir un número de horas que se han fijado de antemano; el no conseguirlo lo consideran como insomnio. En general, a medida que se avanza en edad, se necesita dormir menos, como se necesita comer menos. El temperamento individual influye mucho también: los individuos con hábito pícnico requieren, por lo común, menos horas de sueño que los asténicos; generalmente, aquéllos, las duermen con más profundidad; aunque en esta regla hay, como siempre, excepciones.

     B) Insomnios por causas banales. Es igualmente evidente que un insomnio verdadero puede depender de causas banales; mejor dicho, que causas banales pueden impedir el sueño. El sueño está muy sometido al hábito, a verdaderos reflejos condicionados; por lo que toda alteración de las costumbres habituales (horas de comer, cantidad y calidad de las comidas; exceso de café, té, tabaco; duración y calidad del trabajo; momento de acostarse; existencia de silencio o, a veces, exceso de silencio; cambios de clima, cambios de habitación, de ropas, de temperatura, etc.), pueden perturbar el sueño habitual, sobre todo, naturalmente, si se trata de personas de sueño ligero. Todas estas causas deben investigarse en los insomnios antes de atribuirlos a causas patológicas. No es necesario enumerar y comentar todas estas posibles causas que pueden variar en cada caso y que nunca serían completas. Todo hombre medianamente inteligente sabe mejor que el médico, si reflexiona, con qué circunstancias se puede relacionar su insomnio; a veces, no obstante, el médico debe ayudar a la investigación de tales causas que, por su misma vulgaridad, pueden pasar inadvertidas al paciente; una de las menos tenidas en cuenta suele ser el calor excesivo de la habitación, o su ventilación imperfecta. En los niños, menos capaces de reflexión, estos motivos banales de insomnio adquieren mayor atención; en ellos, todo insomnio no ligado con una enfermedad evidente debe en principio atribuirse a tales causas y, sobre todo, a la alimentación incorrecta y a la temperatura y ventilación inadecuadas. Las bebidas alcohólicas en la cena, a pesar de la fama de soporíferas, en algunas personas las perturban el sueño, con palpitaciones y alteraciones del pulso o simple taquicardia percibida en la cabeza. Actualmente bebidas («tónicas» o con cola, contienen estimulantes o cafeína. La hospitalización puede acentuar el insomnio.

     C) Insomnios por molestias físicas. Basta citar esta categoría de insomnios; el propio paciente sabe que no duerme a causa de un dolor, de un prurito, de una parestesia, de la tos, de la disnea, etc. En muchos de estos casos, la angustia de despertar con un acceso grave de disnea, de tos, de opresión, etc., crea estados de somnofobia que agravan el insomnio. Tampoco requiere comentario el insomnio de los febricitantes, debido, en parte, a excitación cerebral y, en parte, a las molestias físicas inherentes a la fiebre. Entre las causas disentésicas de insomnio es frecuente, entre las mujeres, las acroparestesias nocturnas en los brazos, que el autor describe en otro lugar como «nictalgia parestésica». A veces corresponde a una compresión del mediano: síndrome del túnel carpiano. Un cuadro parecido en las piernas —restless legs— puede tener diversos orígenes, por ejemplo una polineuritis crónica, pero a menudo el proceso es psicógeno. Dolores nocturnos pueden ser también muy variados: hernia de hiatus, carcinoma pancreático, cólicos de cualquier localización, en los trastornos de la micción, prostáticos u otros, etcétera.

     D) Insomnios por otras causas patológicas. Eliminadas las causas antes expuestas, debe procederse a un examen de las otras que voy a enumerar; y obsérvese que varias de ellas pueden producir indistintamente hipersomnia o insomnio.

     1. El insomnio puede ser la manifestación principal de estados de neurosis, sobre todo del tipo angustioso, tan común en los neurasténicos. Es importante no confundir este insomnio verdadero de la angustia con el falso insomnio de los neuróticos antes citado. El insomnio psicógeno, sin neurosis, por trastornos emocionales en relación con situaciones de tensión psíquica, es seguramente el más frecuente.

     2. Hay estados psicopáticos de todas clases (melancolía, manía, etc.), en los que el insomnio es síntoma preponderante. En las demencias, con inversión noche-día.

     3. Los casos de encefalitis epidémicas que comienzan con insomnio y no con letargia o en los que la letargia y el insomnio se alternan, son bastante frecuentes (Þ). En el Parkinson.

     4. En las meningitis, de cualquier etiología, puede observarse insomnio. Tiene interés diagnóstico el que a veces precede durante mucho tiempo a la meningitis tuberculosa en los niños; los niños de salud sospechosa que repentinamente dejan de dormir deben ser cuidadosamente investigados en este sentido (Þ). También en diversas meningoencefalitis por virus (arbovirus u otros) como la «centro-europea del verano».

     5. En la parálisis general o en cualquier otra forma de sífilis nerviosa, un insomnio rebelde puede ser el síntoma de vanguardia (Þ). Esta interpretación etiológica debe siempre ser tenida en cuenta.

     6. El insomnio es un síntoma denunciador muy frecuente de la uremia latente. Es rebeldísimo y puede acompañarse de intensa angustia. La investigación de una posible uremia debe hacerse en todo adulto con insomnio pertinaz, sobre todo en la época involutiva. Es, en efecto, una de las manifestaciones importantes en los estados de depresión de muchos hombres entre los cincuenta y los sesenta años, acompañados, por lo común, de síntomas de astenia general que constituyen el cuadro de la llamada melancolía involutiva, la cual, en un gran número de casos, no es una psicopatía primitiva, sino expresión de estados orgánicos (tal vez suscitados por la involución), y, sobre todo, de estas uremias latentes, por arteriosclerosis renal, sin manifestaciones renales ostensibles (Þ).

     7. En las mujeres climatéricas no es raro el insomnio, sobre todo en las que presentan el síndrome de hipertiroidismo, aun atenuado. En ellas, el insomnio tiene, según mi experiencia, significación pronóstica menos seria que en el hombre de esta edad. En las mujeres climatéricas con intensos fenómenos vasomotores —sudores, sofocos—, éstos pueden llegar a impedir el sueño (Þ).

     8. En todas las formas de hipertiroidismo es muy frecuente el insomnio; a veces es el síntoma que más atormenta a estos pacientes (Þ).

     9. En las fases de acidosis precomatosa de la diabetes (Þ) he visto casos de intenso insomnio, acompañados, a veces, de gran lucidez mental que permite a los enfermos entregarse a un trabajo febril durante muchas noches seguidas, sin aparente cansancio, dando una falsa impresión de excelente salud.

     10. Las fases de ligera descompensación cardiaca que preceden a la franca hiposistolia pueden producir insomnios, inexplicables si no se explora bien al enfermo; su diagnóstico es muy importante, pues en estos casos, como en varios de los estudios de los apartados anteriores, el uso de los hipnóticos habituales puede ser no sólo inútil, sino extremadamente perjudicial (Þ). La insuficiencia ventricular izquierda se inicia, a menudo, por pequeños equivalentes como el insomnio y luego con agitación, que suele corresponder a fases de respiración cíclica de Cheyne-Stokes. La hipertensión arterial, aun compensada, puede dar cefalea nocturna o insomnio.

     11. En la insuficiencia hepática (cirrosis hepática, etc.) es muy común el insomnio, no raramente acompañado de ensueños alucinatorios. En la porfiria hepática aguda son frecuentes los trastornos acentuados del sueño nocturno.

     12. Puede el insomnio ser, sencillamente, consecuencia de  malas digestiones o de abusos bromatológicos; todos hemos curado insomnios con un régimen sobrio alimentario, sobre todo en la cena.

     13. El insomnio puede deberse a estados tóxicos; los más conocidos son los producidos por el abuso del café, té, tabaco, alcohol y, en general, todos los que excitan el simpático —efedrina, adrenalina, tiroxina, etc.—; pero cualquier otro tóxico puede ser origen de este síntoma. En todo individuo que duerme mal, este orden de causas debe ser cuidadosamente revisado (Þ). Las anfetaminas, la teofilina, la piridoxina, ciertos antidepresivos, etc. Las intoxicaciones crónicas por óxido de carbono, talio o plomo, los diuréticos, esteroides, antiparkinsonianos, los betabloqueantes, pueden ser responsables.

     14. En muchas infecciones preséntase insomnio, relacionado o no con el grado de fiebre. Es frecuente en la tifoidea, acompañado de sopor diurno. También en la toxoplasmosis y en la mayoría de las agudas.

     15. La hipertrofia prostática, por la nicturia o retención, puede explicar el insomnio en hombres más allá de los sesenta años o antes. La tos rebelde en bronquíticos crónicos, asmáticos, cardiacos, etc., es en otros casos el origen del insomnio. En el ulcus duodenal el dolor matutino, en ayunas, puede provocar un insomnio terminal.