Hemorragia meníngea.

Hemorragia meníngea.  La hemorragia meníngea puede localizarse por fuera de la duramadre, entre ésta y el hueso (hemorragia extradural o epidural); o por debajo de la duramadre (hemorragia subdural); o, finalmente, entre la hoja interna de la aracnoides y la piamadre (hemorragia subaracnoidea). La forma más frecuente es la subdural, que casi siempre comunica, por desgarro de la débil aracnoides, con el espacio subaracnoideo, por lo que, clínicamente, la hemorragia subdural y la aracnoidea se confunden a veces; pero las causas son diferentes y la extradural o la subdural son colecciones circunscritas (hematomas), mientras que la hemorragia subaracnoidea se extiende por este espacio y se mezcla con el liquor.

     A) La hemorragia subdural puede dar sintomatología aguda o crónica:

     1. La aguda suele presentarse en varones jóvenes, a raíz de accidentes con lesiones graves de la cabeza y generalmente fracturas craneales. Aparecen los síntomas antes de los tres días del traumatismo con progresiva obnubilación de la conciencia y signos focales moderados en la mitad de los casos, así como alteraciones pupilares con la misma frecuencia, pero son raras (4 por 100) las crisis convulsivas. Es típico el aspecto sanguinolento del L.C.R. En el 15 por 100 de casos el hematoma es bilateral.

     2. La forma crónica se debe a la localización insidiosa de la sangre, en forma de coágulos organizados circunscribiendo una cavidad, llena de líquido muy rico en proteínas que crece por ósmosis del líquido cefalorraquídeo (hematoma subdural). En algunos casos puede transformarse en un quiste de líquido claro, muy rico en proteínas (higroma subdural). La evolución hacia una masa de coágulos organizados da lugar a la paquimeningitis crónica. Los síntomas de la hemorragia crónica son: confusión mental, desorientación, tendencia al estupor; paresias o parálisis de los miembros, muy típicas: una parálisis después de un traumatismo es, casi seguramente, debida a un hematoma meníngeo, cefalea, anisocoria, edema papilar, convulsiones, bradicardia; líquido cefalorraquídeo xantocrómico, pero, a veces, si la punción se hace alejada del origen de la enfermedad, completamente claro. Esta forma crónica suele ocurrir en viejos o por encima de los cincuenta años. A menudo con motivo de traumatismos leves o triviales. Los síntomas aparecen tardíamente, semanas o hasta tres meses después del accidente y en la mitad de los casos se desconoce, siendo excepcional que existan fracturas de cráneo. El nivel de conciencia es fluctuante, pero puede conducir, al final, al coma. Los signos focales son habituales, aunque moderados mientras que en el 10 por 100 de casos se presentan crisis epileptiformes. Sólo en el 20 por 100 hay signos pupilares. Es bilateral el hematoma en el 15 por 100 de pacientes. En ambos casos el hematoma subdural es demostrable por la TAC.

     B) El hematoma epi o extradural es, clínicamente, posible de diferenciar de los subdurales. En él, no suele haber ni xantocromía del líquido cefalorraquídeo. Suele tratarse de gente joven, mayormente varones. El traumatismo a menudo es leve, pero en el 80 por 100 de casos existe fractura craneal. Es característico el intervalo lúcido de menos de 12 horas hasta el comienzo del cuadro clínico, con progresivo deterioro del nivel de conciencia y coma, restituida aquélla después de la conmoción cerebral inicial. Son muy raros el hematoma bilateral y las convulsiones. Existen trastornos pupilares en el 50 por 100 de casos. Demostrable por la TAC.

     C) Hemorragia subaracnoidea. Se caracteriza por la cefalea brusca, intensísima, seguida a menudo de caída y pérdida de conocimiento. Luego es posible reconocer el síndrome meníngeo a la exploración física: rigidez de nuca y otras contracturas musculares, signos de Kernig y de Brudzinski, etc. Puede existir hipertensión arterial y al cabo de las horas bradicardia. También convulsiones, hemiplejías o monoparesias y otros signos irritativos o deficitarios corticales. A veces la evolución es subintrante, con cefalea continua o accesional repetida, vómitos, pero sin pérdida de conocimiento. Pronto se observa estasis y edema papilar y a menudo estrabismo con diplopía. El liquor es enseguida hemático. Es decisivo para la conducta terapéutica tener en cuenta la frecuente repetición de la hemorragia en torno a la semana de la primera y entonces puede ser fatal (indicación neuroquirúrgica precoz a pesar de la mejoría aparente).

     Las causas de la hemorragia subaracnoidea siempre coinciden en determinar una ruptura vascular intracraneal; de modo espontáneo o por esfuerzos físicos, de defecación, tos violenta, etcétera:

     1) En los aneurismas congénitos del polígono de Willis (a menudo asociados a riñón poliquístico o a coartación de aorta).

     2) Angiomas intracraneales (enfermedad de Sturge-Weber).

     3) La hipertensión arterial (epistaxis meníngeas de Vaquez). Pueden ser la primera manifestación de una hipertensión solapada (Þ). También en la arteriosclerosis.

     4) En tratamientos anticoagulantes.

     6) Intoxicaciones, sobre todo la alcohólica; mucho menos frecuentes la saturnina, la del óxido de carbono, tricloretileno, etc.

     7) En ciertas infecciones, sobre todo en las que producen angeítis, en las septicemias y, muy especialmente, en la endocarditis lenta (Þ); tifus exantemático, viruela hemorrágica (casos míos), etc.

     8) La insolación (Þ).

     9) La tetania, no sólo por el esfuerzo circulatorio, durante las convulsiones, sino también, tal vez, por espasmos arteriales tetánicos (Þ).

     10) He visto dos casos, muy graves, en enfermos con tumores cerebrales tratados por radioterapia.

     11) Se citan casos, muy dudosos, por parásitos intestinales.

     13) Puede aparecer en las nefropatías crónicas o agudas con uremia.