Síndromes bulbares.





Síndromes bulbares. La trascendencia de las lesiones bulbares depende de que en este segmento del sistema nervioso central existen los núcleos de los últimos pares craneales: raíz coclear del acústico (VIII par) y núcleos del glosofaríngeo (IX), neumogástrico (X), espinal (XI) e hipogloso (XII), que juegan un papel vital; y, además, los importantes núcleos llamados oliva bulbar, núcleo rojo y núcleo bulbar lateral. Al nivel del bulbo, en su parte anterior, se entrecruzan las vías motoras.

Detrás de ellas y en la zona paramediana existe una rica estructura sensitiva, formada por las fibras largas medulares, conductoras de la sensibilidad profunda, que terminarán en los núcleos medulares de Goll y Burdach; también en la parte posterior de este lemnisco interno o medial van las fibras del tacto que continúan el haz espinotalámico anterior de la médula; lateralmente por una parte importante de las fibras sensitivas de los fascículos cerebelosos, y por las fibras de la sensibilidad térmica y dolorosa procedente del fascículo anterolateral, de las cuales, unas terminan en los núcleos bulbares y en la oliva, y otras ganan la protuberancia y el pedúnculo.

Hay tres problemas diagnósticos en estos síndromes, como en todo síndrome general: el diagnóstico general de la localización bulbar; las distintas localizaciones posibles de la lesión dentro del bulbo, y la naturaleza de la lesión.

A) Las lesiones del bulbo determinan el siguiente cuadro general: hemiplejía cruzada, sin parálisis del facial (hemiplejía que respeta la cara), parálisis directas de los nervios bulbares mencionados; trastornos de la sensibilidad, completos o disociados (como en la médula); signos cerebelosos. Esta combinación de la hemiplejía de un lado con las parálisis de los nervios bulbares del lado opuesto (parálisis alterna) es muy expresiva e induce rápidamente al diagnóstico. A veces, hay dolores que recuerdan a los talámicos. El diagnóstico diferencial de los síndromes bulbares sólo se plantea con los síndromes seudobulbares  y con la parálisis bulbar asténica o miastenia seudoparalítica de Erb-Goldflam al describir estos dos síndromes haré las indicaciones diferenciales.

B) Los principales síndromes bulbares son, según la localización de la lesión:

1. Síndrome bulbar anterior o interolivar (Reynold-Revillod-Déjerine): hemiplejía del lado opuesto a la lesión; hemiparálisis y hemiatrofia de la lengua del mismo lado (parálisis del hipogloso o XII par).

2. Síndromes bulbares posteriores o retroolivares: constan de hemiplejía del lado opuesto a la lesión y diversas parálisis de los nervios bulbares, con las siguientes variedades:

a) Del velo del paladar (neumogástrico, X par) y de una cuerda vocal (rama interna del espinal, XI par). (Síndrome de Avellis.)

 b) Lo mismo que la anterior y, además, parálisis del trapecio y del esternocleidomastoideo (espinal, XI par). (Síndrome de Schmidt.)

c) Como el síndrome anterior y, además, hemiparálisis y hemiatrofia linguales (hipogloso, XII par). (Síndrome de Jackson.)

d) Síndrome de Tapia: afecta al X y XII par en sus núcleos: parálisis ipsilateral de faringe y laringe y de la lengua con hemiatrofia de ésta.

3. Síndrome de Babinski-Nageotte: hemiplejía inicial y hemianestesia del lado opuesto a la lesión; hemisíndrome cerebeloso (asinergia, ataxia, lateropulsión); anestesia parcial, directa, del territorio del trigémino; y alteraciones del simpático: asimetría térmica, trastornos vasomotores y síndrome de Claudio Bernard-Horner (miosis y ptosis palpebral) del lado de la lesión. El síndrome de Wallenberg, por trombosis de la arteria cerebelosa posteroinferior es semejante al de Babinski-Nageotte pero sin hemiplejía.

4. Síndrome de Cestan-Chenais: hemiplejía y hemianestesia del lado opuesto a la lesión; y hemisíndrome cerebeloso, síndrome de Claudio Bernard-Horner; y síndrome de Avellis del lado opuesto. Es decir, el síndrome de Babinski-Nageotte, más el síndrome de Avellis.

5. Síndrome de Bonnier: se debe a la lesión del núcleo de Deiters y consiste en vértigo con cataplejía, parálisis oculares, sordera, náuseas, neuralgia del trigémino.

C) El diagnóstico etiológico de estas lesiones se orientará del modo siguiente:

1. Lesiones vasculares: arteriosclerosis, arteritis sifilítica.

2. Lesiones encefálicas,  incluida la encefalitis epidémica, raramente la poliomielitis.

3. Neoplasias; muy raras.

4. Traumatismos; también muy raros.

5. Se han descrito casos de manifestaciones bulbares, más o menos duraderas, después de la raquianestesia.



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