Edemas circulatorios.

Edemas circulatorios. 

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A diferencia de los inflamatorios, el edema circulatorio (como los renales y metabólicos) es blando, pálido, indoloro y depresible por el dedo, que deja en él su huella. Se caracteriza también por la facilidad con que se generaliza, acompañándose de edema de las cavidades (ascitis, hidrotórax, hidropericardias) y constituyendo el anasarca, la antigua hidropesía. En presencia de un edema de este género, localizado o anasárquico, hay que pensar en las tres posibles causas citadas: circulatorias, renales, metabólicas y tóxicas, que ahora voy a examinar.

En el edema generalizado hay una fase previa (preedema), en la que la retención del agua por los tejidos sólo se advierte por leves edemas de decúbito (un poco aumentados los tobillos por la noche; muy marcadas las huellas de las sábanas y almohadas en la piel, al despertarse); párpados hinchados; y sobre todo, por el aumento de peso, sin que se descubra aún la infiltración edematosa propiamente dicha; por eso en los cardiacos y nefríticos observados en las clínicas, el estudio de la curva de peso denuncia, por el aumento de éste, la aparición del trastorno, antes de que el edema aparezca; y por la pérdida de peso se acusa la mejoría, antes de que sea visible la fusión de la infiltración.

A) Edemas cardiacos. El edema es, con frecuencia, uno de los primeros síntomas de la insuficiencia congestiva del miocardio. Este edema cardiaco se caracteriza por su localización inicial en los tobillos. Hay muchos cardiacos que desde mucho tiempo antes de saber que lo eran, presentaban únicamente esas pequeñas hinchazones de los pies, al caer de la tarde, antes mencionadas. La agravación de la insuficiencia cardiaca hace que el edema se extienda a las piernas, a la región genital —escroto o vulva— donde se hace muy llamativo; a las paredes del vientre y al resto de la piel; y, finalmente, a las cavidades (anasarca).

En el anasarca y, en general, en todas las formas intensas y permanentes del edema cardiaco, pueden colaborar las alteraciones renales concomitantes. Una vez admitido el origen cardiaco, hay que pasar al diagnóstico diferencial de las distintas lesiones que pueden producir la insuficiencia miocárdica derecha o global. Pero hay que recordar que el «estasis de aflujo» pericárdico —por constricción o derrame— sin verdadera insuficiencia «de miocardio», determina también edemas congestivos semejantes. Igualmente por fibrosis endocárdica.

B) Edemas por obstrucción o insuficiencia venosa. Estos edemas se localizan en el territorio correspondiente a la vena obturada o comprimida y se acompañan de dilatación, simple o varicosa, de la vena por debajo del obstáculo. A veces la obstrucción venosa se acompaña de flebitis y el edema tiene los caracteres de la flegmasía alba dolens. Clínicamente, hay que distinguir el edema venoso de la cara, el de los miembros superiores y el de los miembros inferiores.

1. Edema de la cara. Generalmente, se acompaña de edema del cuello y del hombro (edema en esclavina). Es, más o menos, cianótico; muy cianótico en el corazón pulmonar. En muchos casos de insuficiencia cardiaca, el edema generalizado puede ser muy marcado en la cara. Pero el edema aislado de la cara es típico de la obstrucción de la vena cava superior por la compresión de lesiones mediastínicas y, mucho más raramente, por trombosis de la vena. Se acompaña de los demás signos del síndrome mediastínico.

2. Gangrena del miembro superior:

a) El edema de todo el brazo y el hombro y parte del cuello se debe a la obliteración de la vena innominada del lado correspondiente, por las mismas causas que la obstrucción de la vena cava (procesos mediastínicos, trombosis).

b) Ante el edema estrictamente localizado en el brazo hay que buscar la causa en la compresión u obstrucción de la vena axilar; la más importante causa sería el cáncer de la mama, con metástasis ganglionares en la axila; no hay que olvidar que este edema del brazo, quizá intermitente en los comienzos, puede ser casi el primer aviso de la enfermedad; por tanto, todo edema del brazo (aun pasajero) en mujeres adultas debe dirigir la atención hacia la mama. Puede no presentarse o aparecer después de la operación radical, por lesión traumática de los linfáticos y, a veces, de las venas, en la axila.
c) Aunque raramente, puede observarse el edema del brazo por trombosis traumática de la vena axilar, producida por esfuerzos, en los trabajadores manuales, apirética; la vena trombosada se palpa en la axila, como un cordón duro (un caso mío en una vieja planchadora).

d) Puede observarse un edema intermitente del brazo por compresiones de la costilla cervical, sólo diagnosticable a la radiografía.

e) Las inyecciones endovenosas repetidas, la venoclisis de sueros y la permanencia de catéteres son responsables de trombosis, flebitis y edemas braquiales.

3. Edema del miembro inferior:

a) Cuando es bilateral y de presentación aguda, indica una obliteración de la vena cava inferior (compresión por lesiones abdominales o pélvicas, o por tromboflebitis de la cava). La simple insuficiencia venosa constitucional, con dilatación difusa, aunque no existan varices visibles, es responsable de edema crónico bilateral, principalmente en mujeres, acentuado por el sedentarismo.

b) Cuando afecta a una sola pierna, hay que suponer una compresión de la vena iliaca correspondiente (tumores o inflamaciones de los órganos genitales femeninos; tumores del recto o de la vejiga; infartos ganglionares pélvicos, tumores renales). Otras veces el vaso comprimido es la vena femoral. Especialmente hay que diferenciar este edema simple, mecánico del de la flebitis de la iliaca o de la femoral con la sintomatología de la flegmasía alba dolens.

c) Finalmente, las varices, cuando son muy acentuadas, producen edema de la pierna; al principio, edema seroso, habitual, que desaparece con el reposo; más tarde, edema permanente, duro debido a linfangitis y celulitis, con frecuencia pigmentado. La insuficiencia venosa, sin varices visibles, explica el edema de piernas en mujeres sedentarias o sujetas a bipedestación prolongada.

d) El lipedema de los grandes obesos, que afecta a ambas piernas, se debe a compresión venosa con distorsión de los vasos por los paquetes adiposos. Suele ser proximal y distal. Contribuye el sedentarismo de estos pacientes.

C) Edemas por obstrucción linfática. La dificultad en la circulación linfática de las extremidades produce el edema de éstas (edema linfático o linfoedema); pero como tal edema linfático se describen otros de patogenia no tan clara, no puramente mecánica. Afecta principalmente a las piernas; más raramente, a los brazos. Se caracteriza por la dureza de la infiltración: la presión del dedo deja una huella no profunda que desaparece rápidamente.

Muchas veces adquiere un tamaño enorme, dando lugar a la deformación conocida como elefantiasis. Es bastante característico que el pie (o la mano) hinchado conserve, poco más o menos, su forma, en tanto que el edema cardiaco o venoso, o nefrítico, produce una dilatación global e informe de la extremidad (pie o manos «como botas», dicen los enfermos). Se distingue un edema linfático primario y uno secundario:

1. Edema linfático primario. Aparece desde el nacimiento o en la pubertad, constituyendo el edema trofoneurótico o trofoedema (Meige). A veces es hereditario y familiar, mucho más frecuente en la mujer (enfermedad de Milroy). Puede ser unilateral o bilateral y anatómicamente está formado por una infiltración colágena de la capa papilar de la dermis, con hialinización secundaria y gran infiltración linfocitaria. Se atribuye a una aplasia o hipoplasia de los linfáticos; en otros casos se observan varices linfáticas con insuficiencia valvular. El edema es rico en proteínas. Pueden asociarse derrames quilosos en pleura o ascitis y uñas amarillas.

En algunos casos coincide con la espina bífida, u otras embriopatías, como alteración del esmalte dentario y uñas, hipertricosis local; o bien determinadas alteraciones endocrinas, quizá también congénitas: hipogenitalismo, cretinismo o hipertiroidismo, éste, muchas veces acompañado de exoftalmos irreductible, tal vez por edema del tejido celular orbitario. También se ha interpretado como una forma crónica del edema angioneurótico.

El diagnóstico, por tanto, se hará teniendo en cuenta la antigüedad del edema, su dureza, la conservación de la forma del pie, su origen juvenil y, a veces, familiar, la ausencia de lesiones circulatorias o renales, la ausencia de inflamaciones crónicas del miembro correspondiente, la posible presencia de malformaciones congénitas. Tal vez el diagnóstico diferencial más difícil es con ciertas lipomatosis difusas de las piernas y los tobillos.

El tamaño que en el trofoedema verdadero alcanza la parte hinchada puede ser tan grande que sea lícito hablar de elefantiasis. Estos edemas suelen ser muy sensibles a las infecciones secundarias; y a consecuencia de ellas puede producirse dermitis induradas, que aumentan el volumen y la firmeza del edema. Esta piel se suele, además, hiperpigmentar.

2. Edema linfático secundario. En este grupo de casos, el edema, generalmente unilateral, se debe, a la obstrucción de los troncos linfáticos correspondientes, o a inflamaciones repetidas de los mismos, que terminan por obstruir su luz:

a) Las causas obstructivas no inflamatorias habituales son:

Compresión de los linfáticos por tumores o cicatrices (son, por ejemplo, relativamente frecuentes en ciertas fracturas de la tibia).

Lesiones profundas destructivas de la piel, como grandes quemaduras o lesiones por rayos X.

Invasión de los vasos y nódulos linfáticos por metástasis cancerosas.

Extirpación quirúrgica de los ganglios linfáticos, sobre todo en los niños (por ejemplo, extirpación de ganglios inguinales o axilares en la linfademia) y especialmente en las mujeres sometidas a mastectomía radical con «toilette» axilar.

 b) Las causas obstructivas inflamatorias más comunes son:

La filariosis tropical en la que los parásitos obstruyen los linfáticos y producen enormes elefantiasis de los pies, piernas o muslos y escroto o vulva. Es típica la ascitis y orina quilúricas a veces, nódulos y edemas circunscritos; queratitis. Son datos importantes la intensa eosinofilia y el hallazgo de los parásitos en la sangre y en las lesiones. Las infecciones habituales repetidas (por ejemplo, las úlceras de los tobillos, varicosas o de cualquier otro origen).

Estos focos permanentes responsables pueden ser, como antes he dicho, muy discretos (por ejemplo, una inflamación de las uñas de los pies, inadvertida, en los sujetos sucios o descuidados); hay, por tanto, que buscar estas pequeñas inflamaciones con gran cuidado. El parecido de estos edemas postinflamatorios con el primitivo es muy grande, incluso por el gran tamaño (elefantiasis inflamatoria).

Hay casos de verdaderas elefantiasis debidos a la enfermedad de Besnier-Boeck-Schaumann.

D) Edema por compresión congénita de los miembros. Se citan casos de edema congénito de las piernas por compresión de la raíz de éstas por anomalías del ligamento iliopúbico de Poupart. Sería muy parecido al edema linfático. Su intensidad, a veces elefantiásica, desde el momento del nacimiento debe dirigir la exploración hacia la posible existencia de estas anomalías.

E) Edema por compresión artificial de los miembros. Son conocidos y fáciles de diagnosticar los edemas de los miembros debidos a compresión externa por aparatos ortopédicos o vendajes mal aplicados. La patología de la simulación cuenta también con casos de edema de brazos o piernas producidos por compresión intencionada de estos miembros.

F) Edemas posturales. Suelen ser de naturaleza circulatoria. Se producen en las siguientes ocasiones:

1. En las personas que han tenido que estar largo tiempo tendidas, por fracturas, enfermedades largas, etc.; al empezar a andar aparecen edemas en las piernas, atribuidos a la pérdida momentánea del mecanismo vasomotor que regula la circulación local.

2. En personas que están largo tiempo en reposo forzoso, en prisioneros, etc.; la falta de ayuda que presta a la circulación la contracción muscular y la dificultad que crea al retorno venoso la flexión prolongada de las piernas, es la causa de estos edemas. También puede incluirse aquí el edema de los viajeros («travellers edema» de los anglosajones) inmovilizados en largos vuelos o trayectos de tren o coche.

3. Una variedad del edema postural es la bola premaleolar (a veces también retromaleolar), que presentan muchas mujeres, sin otra molestia, pero que les suele preocupar mucho, ya por razones de estética ya por aprensión de enfermedades circulatorias. Está evidentemente ligada a la postura del pie por los zapatos de tacón alto y se cura suprimiendo éstos. No es un edema puro; interviene un factor celulítico.

4. En esta categoría deben incluirse los edemas de los trabajadores, descritos en obreros que tras un trabajo muscular intenso, descansan por largo tiempo. La inactividad muscular súbita interviene en la alteración circulatoria.

G) Edemas por alteraciones esqueléticas. Sobre todo en el pie plano, es frecuente el edema circulatorio de los tobillos; a veces, acompañado de varices. El «tobillo grueso», que tanto mortifica a las mujeres jóvenes, se debe muchas veces a esta causa.