Cianosis en las afecciones del aparato respiratorio.

Cianosis en las afecciones del aparato respiratorio.  Después de las alteraciones circulatorias, la cianosis debe hacernos pensar en las del sistema respiratorio. Ambas alteraciones —respiratorias y circulatorias— colaboran muchas veces en la génesis del síntoma. Hay que distinguir la cianosis por lesión de las vías aéreas superiores y la debida a la lesión de los bronquios y pulmones:

     A) Cianosis por lesión de las vías aéreas superiores. Es fácil de diagnosticar, pues el síntoma se presenta violentamente, en forma paroxística, con sensación grave de angustia, disnea inspiratoria, «tiraje» y fuerte estridor (Þ). Más difícil es determinar cuál es el motivo de la obstrucción laríngea. Generalmente es uno de los siguientes:

     1. Cuerpos extraños (laringe, tráquea). Mucho más frecuente en los niños, en los que, además, puede faltar el antecedente del accidente (el niño puede haberse tragado el objeto obstructivo estando solo). En cualquier edad, este diagnóstico es el primero que debe plantearse. A veces hay que recurrir a la radiografía y las exploraciones del especialista. Si el niño es espasmofílico, un cuerpo extraño muy pequeño puede producir un síndrome extremado con intensa cianosis. El atragantamiento con la comida, con obstrucción de la glotis o tráquea, produce una situación de asfixia inminente, que requiere la inmediata compresión epigástrica en sacudidas (maniobra de Heimlich) para expulsar el trozo de carne o lo que sea.

     2. Laringitis aguda:

      a) La forma más grave es la diftérica (crup). Generalmente, la angina y el estado febril previos y la noción epidémica, permiten el diagnóstico; pero hay casos en los que la fase anginosa y faríngea han pasado inadvertidas o no se ha diagnosticado una rinitis diftérica de apariencia banal (Þ), y el primer síntoma es el acceso crupal, de sofocación, con cianosis sobre un fondo de palidez, que obliga de urgencia a la intubación o traqueotomía o maniobras análogas. El examen de la faringe y fosas nasales, la expulsión de membranas con la tos, el aspecto intoxicado, decaído, del paciente, el pulso malo, y la noción epidemiológica, completan el diagnóstico (Þ).

      b) Otras laringitis agudas pueden dar un síndrome parecido de espasmo y obstrucción laríngea: laringotraqueítis catarral y, sobre todo, la que aparece al iniciarse ciertas erupciones, como el sarampión, viruela, tifus exantemático o la tos ferina —cianosis facial típica durante la apnea final del acceso de tos quintosa— o la gripe, etc. Suelen ser más febriles y con mejor estado general que la difteria; pero no debe confiarse el diagnóstico diferencial a la clínica, sino examinar bacteriológicamente la faringe. En adultos pueden aparecer también en raros casos de inflamaciones faringolaríngeas neumocócicas, estreptocócicas, etc. (absceso faríngeo, angina de Vincent, etc.).

     3. El espasmo glótico por laringitis estridulosa (falso crup) produce un síndrome parecido al anterior, pero debido exclusivamente a la contracción de la glotis, sin ninguna o con muy leve inflamación local. Ocurre en niños espasmofílicos y se suscita por motivos emocionales (llanto, susto, etc.), por olores irritantes o, sin causa conocida, en pleno sueño, tal vez por sueños terroríficos o bien por sequedad de las fauces si hay obstrucción nasal. Otras veces, la causa determinante es una inflamación bucal: amigdalitis, flemón retrofaríngeo, adenoiditis. Pero siempre deben buscarse los síntomas de la espasmofilia (Þ); en realidad, se trata de una verdadera tetania de la glotis; su presencia y la falta de fiebre (a lo sumo hay leve febrícula) permiten definir el falso crup de las laringitis infecciosas. Casi siempre el espasmo aparece estimulado por una lesión, generalmente inflamatoria, pequeña, inadvertida, pero que establece una continuidad entre estos casos y los de laringitis infecciosa.

     4. El absceso retrofaríngeo puede producir la sofocación, a veces con estridor y con cianosis. También en estos casos la prominencia del absceso y el edema perilesional se suman a un elemento espasmódico que no falta casi nunca. El diagnóstico se hace por la previa historia de fiebre persistente después de una laringitis o de anginas, y abultamiento renitente de la faringe con proyección hacia adelante del paladar. No hay que olvidar que hay abscesos retrofaríngeos fríos, sin estos antecedentes, consecutivos a caries vertebrales; en ellos los síntomas de sofocación y, por tanto, la cianosis, suelen ser menos marcados o ausentes, apareciendo sólo si se añaden inflamaciones agudas (Þ).

     5. Las tumoraciones laríngeas pueden ser causa de estas crisis de sofocación cianótica. El diagnóstico se ha hecho siempre previamente. En los niños, el papiloma laríngeo puede, sin embargo, revelarse por crisis de sofocación y cianosis, graves, quizá mortales; su diagnóstico sólo lo hace la exploración del especialista.

     6. En el adulto, el espasmo laríngeo puede deberse a lesiones centrales: crisis laríngeas tabéticas (por espasmo de los aductores) (un caso nuestro, que estuvo a punto de ser traqueotomizado), sin fiebre y, casi siempre, con previo diagnóstico de la enfermedad responsable: crisis laríngeas del tétanos del adulto.

     7. El edema de la glotis: a) en la nefritis aguda puede producir este síndrome. Es mucho menos frecuente de lo que se indica en los libros; buena parte de los casos que se atribuyen a este origen, sobre todo en los niños, se deben a otras causas (espasmo glótico, asma tímico, etc.). El estridor es menos ruidoso; hay gran angustia.

      b) Irritaciones locales; por ejemplo, por líquidos muy calientes o cáusticos.

      c) Lesiones crónicas de la laringe, como tuberculosis, sífilis, lepra, inflamaciones banales, tumores, etc., con su previa sintomatología de ronquera, etc. (Þ).

      d) A las causas generales del edema: lesiones cardiacas y, sobre todo, renales (Þ).

      e) A un edema agudo, transitorio, angioneurótico, difícil de diagnosticar si no existen las manifestaciones cutáneas típicas (Þ).

      f) He visto dos típicos casos de edema glótico en el mixedema grave (Þ).

     8. Las laringitis medicamentosas, sobre todo las del yoduro potásico, pueden producir esta sintomatología (estridor, cianosis, etc.).

     9. Los tumores del cuello, principalmente del tiroides (bocios), pueden comprimir la tráquea, produciendo disnea y cianosis permanentes o accesionales, con estridor, generalmente leves, aun cuando el tumor sea voluminoso. Sólo cuando éste ha crecido rápidamente (cáncer tiroideo, estrumitis, tiroiditis) aparecen con intensidad estas crisis (Þ y Þ). A veces la compresión en el bocio intratorácico llega a producir, además de la estenosis, traqueomalacia.

     B) Cianosis por lesiones del sistema broncopulmonar:

     1. En las lesiones agudas del sistema broncopulmonar puede haber cianosis (neumonía, bronconeumonía, tuberculosis miliar aguda, neumonías caseosas extensas, bronquitis capilar, atelectasia aguda, derrames pleurales, neumotórax espontáneos). En todos estos casos, la anulación funcional de una parte del aparato respiratorio, aun cuando sea grande, sólo produce cianosis pasajera, gracias a la rápida adaptación de la parte del parénquima pulmonar que se conserva sano. Así vemos que incluso en el neumotórax espontáneo la cianosis que se produce al suprimirse bruscamente la función de uno de los dos pulmones desaparece con relativa rapidez. El valor diagnóstico de la cianosis, en estos casos, es pequeño. Sí tiene pronóstico cuando la cianosis es intensa y persistente, pues indica una complicación cardiaca o un edema pulmonar difuso. En este sentido, la cianosis intensa de los neumónicos es un síntoma de mucha gravedad. Tiene una particular importancia la cianosis en la peste neumónica: cianosis rápida, liliácea o heliotrópica, precursora de una próxima muerte. Otros síntomas: (Þ). Esta misma cianosis heliotrópica se observa en algunas bronconeumonías gripales, ya esporádicas, ya, sobre todo, epidérmicas (muy frecuente en la epidemia de 1917), de las que es síntoma gravísimo; en aquel tiempo, mortal casi sin excepción (Þ).

     2. En los accesos graves de asma bronquial puede haber cianosis discreta o intensa. Esta cianosis indica casi siempre, cuando es marcada, una participación cardiaca que, aunque no se descubre de momento, acaba por hacer su aparición.

     3. El cáncer de los bronquios sólo produce cianosis cuando crece muy rápidamente y se disemina: carcinomatosis aguda: (Þ).

     4. Las lesiones crónicas broncopulmonares producen, por sí mismas, menos veces cianosis: tuberculosis pulmonar, bronquitis crónica, enfisemas moderados, fibrosis pulmonar crónica, fibrosis intersticial difusa (Þ), derrames pleuríticos crónicos, cánceres de crecimiento lento, etc. La aparición de la cianosis en todos estos casos suele indicar una complicación circulatoria: insuficiencia cardiaca o arteritis pulmonar (Þ). En los tuberculosos crónicos con cianosis marcada y permanente he encontrado casi siempre en la autopsia lesiones miocardíticas o pericardíticas. Es muy marcada la cianosis en la neumoconiosis o tisis de los mineros (antracosis, siderosis, silicosis, asbestosis): (Þ).

     En todos estos procesos pulmonares crónicos puede haber paroxismos de disnea y cianosis, debidos: a neumotórax espontáneo, en los tuberculosos; o a vómicas, en los portadores de empiemas, abscesos pulmonares o quistes hidatídicos supurados. En los bronquíticos crónicos, tosedores habituales, con o sin «cor pulmonale», la cianosis facial con ingurgitación venosa e inyección conjuntival e incluso equimosis, se agudiza durante las quintas de tos, a veces sincopales, por hipoxia cerebral de estasis de aflujo al tórax.

     5. En el adulto, la cianosis súbita puede ser debida al infarto pulmonar; suele acompañarse de subictericia (por reabsorción de la sangre del infarto) (Þ).

     6. También en la microlitiasis alveolar, a menudo familiar, cuya radiología es inconfundible —«miliar de densidad máxima»—, y se acompaña de disnea y a veces «cálculos» cálcicos en el esputo. En casos avanzados los campos pulmonares se opacifican casi totalmente.

     7. En el aneurisma arteriovenoso pulmonar, posible en la enfermedad de Rendu-Osler, existe cianosis. La radiografía de tórax demuestra una opacidad más o menos redondeada, a veces múltiple.