Anemias relacionadas con enfermedades internas.

Anemias relacionadas con enfermedades internas:

      A) Anemias renales. Un gran número de lesiones crónicas del riñón producen anemia: nefritis crónica parenquimatosa, esclerosis renal, nefrosis. En general, es más frecuente en los nefríticos jóvenes; pero puede aparecer también en personas de edad. Está, sin duda, muy ligada a la hiperazoemia y al síndrome de la uremia crónica. En algunos casos, puede dominar el cuadro clínico: todos hemos visto nefríticos diagnosticados y tratados como anémicos. A veces, la desproporción de la anemia obliga a admitir un factor constitucional predisponente muy marcado. Es cierto, aun cuando no absolutamente constante, que en estos casos, que es lícito llamar de anemia renal o anemia azoémica, los síntomas graves de la uremia se presentan con mucho retardo. El descenso de los hematíes puede ser muy intenso, con isocromía o hipocromía y microcitosis; pero en las fases finales, quizá, con hipercromía; suele haber hipoclorhidria o aclorhidria, que, tal vez, influyan en la anemia. La tendencia hemorrágica de estos enfermos aumenta el síntoma (Þ) y siguientes. La anemia nefrógena es, a veces, macrocitaria y en ella se reconocen un componente hiporregenerativo y otro hemolítico; el primero se relaciona hoy más con un déficit de la eritropoyetina renal que con la toxemia urémica como ya entrevió Soriano.

     B) Anemia cancerosa. Sus parámetros hematológicos son parecidos a los de las anemias, por inflamación crónica, en las infecciones (véase antes). La patogenia frecuentemente es mixta (hemorrágica, hemolítica, invasión medular, etc.). Se ha demostrado una reducción en la síntesis del «hem», de la reabsorción intestinal del hierro y un acortamiento de la vida media de los hematíes en los cancerosos. Pero lo cierto es que la anemia es más frecuente, precoz y marcada en el cáncer digestivo y de las vísceras huecas que en el de los órganos parenquimatosos o de pulmón: las hemorragias patentes u ocultas juegan un importante papel. Ocurre en las siguientes circunstancias:

     1. Casi todos los cánceres producen anemia en la fase caquéctica, final. Esta anemia no tiene, desde luego, importancia diagnóstica:

      a) La tiene mayor la anemia precoz que presentan ciertos cancerosos, sobre todo los del estómago, a veces antes que los otros síntomas clínicos, incluso los más precoces, como el adelgazamiento o la inapetencia. En algunos casos, el aspecto pajizo, clásicamente atribuido a la anemia cancerosa, se advierte desde el principio. Se trata de una anemia hipocrómica, raramente hipercrómica, más raramente aún con megaloblastos y megalocitos: en este caso, el síndrome puede ser muy difícil de diferenciar de una anemia perniciosa. Recuérdese que la perniciosa favorece la aparición de carcinomas gástricos. Presencia de pleocariocitos (Þ). Para algunos autores, la forma hipocrómica sobreviene, de preferencia en los cánceres del antro, y la hipercrómica, en los de la gran tuberosidad; no siempre es así.

      b) También se observan casos de anemia precoz y persistente en neoplasias del útero, a pesar de que las exploraciones ginecológicas indicaban reiteradamente que se trataba de lesiones benignas (fibromas, por ejemplo, incluso con extirpación e informe histológico favorable). Si hay hemorragia, la anemia se atribuye a éstas; pero análisis repetidos demuestran que la anemia no se corrige en los intervalos de las pérdidas ni obedece a los tratamientos. En mujeres de una cierta edad, toda lesión ginecológica, aun de apariencia benigna, acompañada de anemia tenaz, supone, pues, un pronóstico muy reservado.

     2. En algunos cánceres, sobre todo sarcomas, de cualquier localización, hay frecuentes hemorragias intraparenquimatosas, que pueden, por sí solas, producir estados anémicos.

     3. En cánceres, de cualquier localización, con metástasis en la médula ósea surgen anemias hipercrómicas, macrocíticas, por lo común, con reacción normoblástica o con franca eritroblastosis (Þ): la aparición súbita de una de estas anemias en el curso de un cáncer puede orientar hacia el diagnóstico de dichas metástasis. Sobre el mielograma en el cáncer del hueso, (Þ). La invasión puede ser leucótica, linfomatosa, etc.

     4. En los tumores primitivos de la médula ósea (Þ) hay anemia, generalmente banal, a veces con plasmocitoma típico.

     5. En algunos raros tumores malignos, juveniles, la anemia es constante e intensa. Es especialmente rápida y notable en el neuroblastoma del simpático (Goldzieher), con síndrome pernicioso (Þ).

     C) Anemia en la cirrosis. Bastantes cirróticos se hacen anémicos, quizá profundamente, por causas diversas: frecuentes infecciones concomitantes, grandes pérdidas de albúmina por las punciones repetidas (anemia serosa), hemorragias, coexistencia de estados hipo o aclorhídricos, lesión del hígado (que es almacén de principios antianémicos), etc. El diagnóstico causal es evidente (Þ). Unas veces se trata de anemias hipocrómicas; otras, de anemias hipercrómicas, macrocíticas, de tipo netamente pernicioso, la llamada «perniciosa de depósito», es decir, por falta de capacidad de reservas del factor antipernicioso (tal vez se trate de coincidencias, ya que esta anemia puede curarse por la opoterapia hepática sin que la cirrosis se modifique).

     En la cirrosis alcohólica puede presentarse una anemia hemolítica, ictérica, con hipertrigliceridemia y esteatosis hepática (síndrome de Zieve). Suele ser hipercroma y macrocitaria y a veces contribuye una carencia de ácido fólico y un trastorno en el metabolismo del hierro.

     D) Anemias endocrinas:

     1. La más interesante es la anemia hipotiroidea, que puede ser grave, generalmente de tipo hipercrómico; algunas veces con mieloblastos y mielocitos. Son más llamativas en los niños. Obedecen específicamente a la opoterapia tiroidea. Puede agravarse en los hipotiroideos con hemorragias, sobre todo mujeres púberes o menopausias con hipoplaquetopenia con metrorragias hipotiroideas (Þ). En raros casos he visto anemia hipocrómica.

     2. En el hipertiroidismo es frecuente, pero, por lo común, poco intensa, una anemia hipocrómica. Excepcionalmente puede ser muy grave. Otros síntomas: (Þ).

     3. En la insuficiencia suprarrenal es constante, en cuanto avanza la lesión, una anemia hipocrómica, a veces muy marcada, acompañada de linfocitosis y ligera eosinofilia. Otros síntomas: (Þ).

     4. La anemia hipocrómica con insuficiencia ovárica es muy frecuente en muchachas jóvenes; comprende una gran parte de las antiguas clorosis. Algunos han supuesto que el trastorno ovárico pudiera ser causa de la anemia, lo cual no está probado. Hay muchas veces, una clara coincidencia de la insuficiencia ovárica con otras causas anemígenas (tuberculosis, focos sépticos, hipoalimentación, etc.); quizá estas causas sean a la vez responsables de la anemia y de la insuficiencia ovárica (Þ).

     5. Una forma no rara de anemia, generalmente hipocrómica, se observa en las cronopatías de la pubertad; sería comparable a la clorosis de las muchachas.

     6. Se ha descrito una anemia macrocitaria hipercrómica con insuficiencia testicular infantil y granulocitopenia asociada a la insuficiencia testicular.

     7. Se han descrito casos de anemia hipercrómica, de tipo pernicioso, con aquilia gástrica, a veces con trastornos medulares; o bien anemias aplásticas en la insuficiencia hipofisaria, sobre todo en el hipopituitarismo del síndrome de Sheehan, que se debe a los defectos tiroideos, adrenales y gonadales irrogados o en el estado contrario en la acromegalia (Snaper) ciertamente muy rara, si existe. No las he visto nunca.

     E) Anemia en enfermedad del aparato digestivo:

     1. Todas las enfermedades del aparato digestivo pueden producir anemia, del tipo banal o de tipo pernicioso, probablemente por el mecanismo de la hipoalimentación, cuantitativa o cualitativa, que luego explicaré. Tal ocurre en la cirrosis hepática, antes citada (Þ); en las colitis y diarreas, en la ileítis, en la fístula gastroyeyunocólica, en la disentería, en la ptosis intestinal con gran estreñimiento, en las pancreatitis con diarreas (generalmente hipercrómica), en el megacolon (generalmente hipercrómica).

     2. Aparte he citado (Þ) las anemias que aparecen en las afecciones del aparato digestivo con hemorragias ocultas: úlcera o cáncer gástricos, úlceras intestinales, etc.

     3. Una mención merece la anemia que subsigue a un cierto número de casos de resección extensa del estómago. Ocurre aproximadamente en el 10 por 100 de estos operados; en la mitad de ellos la anemia tiene los caracteres clínicos y hemáticos de la perniciosa, en la otra mitad es una anemia hipercrómica menos grave. Esta anemia postgastrectomía responde mejor al ácido fólico que a la vitamina B12: como es sabido aquél se absorbe en el delgado proximal y la B12 en el íleon distal. Lo mismo sucede en los síndromes de malabsorción, por lo general.

     F) Anemias en las enfermedades de los órganos hematopoyéticos:

     1. Leucemias (Þ). La anemia suele ser muy acentuada; no rara vez se diagnostican estos enfermos, durante algún tiempo, de anémicos. Es más intensa, por lo general, en el tipo mieloide que en el linfoide. Se trata, por lo común, de anemias hipocrómicas; a veces, hipercrómicas. El cuadro leucocitario es tan típico que deshace inmediatamente todo posible error clínico.

     2. Linfogranulomatosis (Hodgkin). Es constante en esta enfermedad, por lo menos cuando está avanzada su evolución, una anemia hipocrómica que se mantiene largo tiempo discreta, pero que puede llegar a ser muy intensa. Otros síntomas: (Þ).

     3. Anemia esplénica (Banti). En esta enfermedad predomina la esplenomegalia; pero, en muchos casos, el síntoma que durante mucho tiempo llama la atención es la anemia, que se agrava por las frecuentes hemorragias. Es una anemia macro o microcítica, con leucopenia y microcitosis y ligero aumento de la resistencia globular. (Sobre los síntomas y diagnóstico de esta enfermedad,  Þ). Actualmente se considera a la «enfermedad» como «síndrome de Banti», identificado como esplenomegalia congestiva crónica, por hipertensión portal, de variada etiología y localización (hepática: cirrosis; extrahepática: trombosis portal, transformación cavernomatosa de la porta, compresión o trombosis de la esplénica, etc.). Se trata de un hiperesplenismo con secuestración globular.

     G) Anemia en la hemoglobinuria. Se describen casos de anemia hipercrómica, a veces con megalocitos y macrocitos, profundísima, desproporcionada, aparentemente, a la intensidad de las crisis hemoglobinúricas, en esta enfermedad, así en su forma clásica como en la hematuria paroxística de Marchiafava-Micheli (Þ).

     La resistencia osmótica es normal y mientras la forma «a frigore», a veces luética, se debe a hemolisinas, la paroxística nocturna se atribuye hoy a una hipersensibilidad de los hematíes a la acción conjunta del complemento, la properdina y el magnesio: contraindicadas las transfusiones no «lavadas» de complemento. En esta forma nocturna la prueba de Ham es diagnóstica.

     H) Síndromes osteoanémicos. En muchas ocasiones aparecen reunidos síndromes óseos y síndromes hemáticos, principalmente anémicos. Debe el clínico tener en cuenta estas coincidencias, que se explican por razones embriológicas. Los principales síndromes osteoanémicos, que deben buscarse a partir de anemias no interpretables por las pautas corrientes, son:

    1. Hemofilia, con su síndrome hemático típico y frecuentes osteoporosis: (Þ).

    2. Anemia perniciosa. Síndrome anémico (Þ) y por lesiones óseas (Þ).

    3. Anemia mediterránea (Cooley) con anemia eritroblástica y osteoporosis, sobre todo coxifemoral: (Þ).

    4. Anemia esplénica o seudoleucémica (Jackson-Hayem-Luzet). Anemia grave y osteoporosis: (Þ).

    5. Osteomielofibrosis y osteomieloesclerosis con destrucción medular progresiva y hematopoyesis extramedular: esplenomegalia, a veces hepatomegalia y mielemia con eritroblastos y mielocitos circulantes.

    6. Anemia falciforme (Herrik). Anemia hipocrómica, con ligera eritroblastosis; osteoporosis en «polvo de vidrio»: (Þ). Corresponde a la hemoglobinopatía S.

    7. Osteosis marmórea (Albers-Schönberg). Alteración ósea típica y anémica, a veces grave, hipercrómica, con normoblastosis o con mielosis aleucémica: (Þ).

    8. Leucemia. Anemia y alteraciones hemáticas específicas; y osteoporosis: (Þ).

    15. Osteosis deformante (Paget). Anemia y osteosis fibrosa.