Albuminuria en estados patológicos no renales.

Albuminuria en estados patológicos no renales.  La albuminuria, en la inmensa mayoría de los casos, supone una lesión renal, o una alteración funcional del riñón que puede convertirse en lesión. De aquí que el clínico deba acoger con la mayor cautela la interpretación de las albuminurias que acompañan a otros estados patológicos: el riñón está casi siempre detrás de todos ellos. En la descripción que voy a hacer de estas albuminurias tendremos, pues, presente, siempre, que el interés diagnóstico de su hallazgo estriba en una posible complicación renal.

     A) Albuminuria en las afecciones circulatorias. La insuficiencia cardiaca habitual produce albuminuria, que se exacerba durante las fases intensas de la hiposistolia. Atribúyese esta albuminuria a una permeabilidad para las proteínas producidas por el éxtasis renal, que desaparece al restablecerse la circulación; pero, a la larga se producen verdaderos estados de insuficiencia renal, con el síndrome clínico completo que, muchas veces, contribuye a la muerte de estos pacientes. Aun en los cardiacos en los que estos signos renales son poco intensos, en la autopsia se encuentran casi constantemente lesiones difusas del riñón, desde la congestión crónica hasta las degenerativas y las inflamatorias. Hay, pues, un riñón cardiaco, como hay un corazón renal.

     B) Albuminuria en las anemias. En anemias graves, sobre todo del tipo pernicioso, pero también en las formas simples, hay con frecuencia albuminuria, interpretada, como la circulatoria, por una perturbación a la permeabilidad para las proteínas. Estas albuminurias no afectan fundamentalmente al pronóstico de la anemia.

     C) Albuminuria en las enfermedades endocrinas. Casi la única endocrinopatía que se acompaña de albuminuria, rara y, por lo común, ligera, es el mixedema. Se debe a una infiltración mixedematosa del riñón y desaparece con el tratamiento opoterápico. La coexistencia de esta albuminuria con el edema de la cara, y, sobre todo, de los párpados inferiores, puede dar lugar a la confusión con una nefritis (Þ). En algunos casos hay, en el mixedema, albumosuria.

     D) Albuminuria en las lesiones cerebrales. Se citan casos de grandes albuminurias en la hemorragia cerebral, hemorragia meníngea, traumatismos cerebrales, etc. Su patogenia es oscura. En algunos de estos casos es más que posible que la albuminuria dependa de una lesión anterior, ignorada y, tal vez, responsable de las lesiones cerebrales.

     E) Albuminuria en las infecciones:

     1. Ya he citado las albuminurias febriles en las infecciones agudas: benignas, pasajeras, pero difíciles de diferenciar en muchos casos de glomerulonefritis o nefrosis, leves al principio, pero quizá iniciación de nefropatías graves.

     2. En estas infecciones agudas, la albuminuria puede, en efecto, presentarse acompañada de los síntomas de la glomerulonefritis; mucho más rara es la nefrosis. Todas las infecciones pueden afectar al riñón, principalmente, como más arriba se ha dicho, las estreptocócicas (escarlatina, amigdalitis aguda, erisipela, viruela, etc.), las neumocócicas, las espirilosis, el paludismo (en las formas cuartana y perniciosa; en la terciana es excepcional), etc.

     3. En ciertas infecciones crónicas puede haber también albuminuria por glomerulonefritis o nefrosis; por ejemplo en los focos sépticos latentes; en la sífilis; en la tuberculosis supurativa crónica (a veces, con riñón amiloideo); en las largas supuraciones quirúrgicas, etc.; en la tuberculosis puede ser muy precoz (la clásica albuminuria pretuberculosa) o tardía. Aquí, como en todas las infecciones, hay que contar siempre con la posible responsabilidad de los medicamentos, que son, a veces, la verdadera causa de albuminurias que se achacan a la infección; ya he hablado del mercurio en la sífilis, o el moderno tratamiento áurico; o las sulfamidas en las supuraciones crónicas, etc.

     F) Albuminurias tóxicas. En gran número de intoxicaciones, accidentales, profesionales o terapéuticas, hay albuminuria, ya aislada, ya acompañada de otros signos de nefritis o nefrosis. Recordaré de nuevo la mercurial, la áurica, la bismútica y las sulfamídicas (con gran hiperazoemia y acidosis); sin olvidar las debidas al arsénico, al fósforo, cadmio, plomo, cobre, talio, litio, tetracloruro de carbono (en los obreros de extintores de incendios), etcétera. En algunos de estos casos en que la albuminuria puede ser debida o a la enfermedad o al medicamento con que se ha tratado la enfermedad, se plantea este problema de diagnóstico, de gran importancia terapéutica; por ejemplo, una albuminuria sifilítica puede curarse con mercurio, pero éste, en exceso, la puede producir también; una nefritis estreptocócica, como la escarlatinosa, puede curarse con las sulfamidas, pero éstas pueden producir la nefritis. Sólo un examen muy cuidadoso de cada caso y la observación de los resultados del tratamiento cauteloso y de la supresión de éste pueden decidir el problema, sin que sirvan reglas generales. Además el uranio en la industria; el alopurinol, la metisergida, trimetadiona y parametadiona.

     Actualmente ha alcanzado especial trascendencia clínica la nefropatía por fenacetina, que se traduce en una nefritis intersticial crónica y a veces necrosis papilar y una progresiva insuficiencia renal. Suelen coexistir úlceras gastroduodenales y anemia.

     G) Albuminurias gravídicas. El embarazo se acompaña, con relativa frecuencia, de albuminuria. Sus principales formas clínicas son:

     1. Albuminuria renal. Generalmente aparece a partir del tercero o cuarto mes. Puede ser benigna, sin síntomas renales propiamente dichos o con cilindruria y oliguria; y desaparecer después del parto. Pero todos los tocólogos tienen la experiencia de la posibilidad de que estas albuminurias, llamadas benignas, se malignicen al final del embarazo, con todo el cuadro de las gestosis graves: hipertensión, hematuria y cilindruria, convulsiones eclámpsicas y coma; por eso deben ser tratadas con rigor desde el principio, por leve que sea su apariencia. En muchos de estos casos es fácil demostrar que se trataba de glomerulonefritis crónicas, latentes, que el embarazo ponía de relieve; pero no puede negarse la posibilidad de que el embarazo mismo puede dañar al riñón sano. Por ello, el hecho de la multiparidad, aun cuando los embarazos hayan sido aparentemente normales, debe siempre valorarse como dato importante en la etiología de las mujeres afectas de glomerulonefritis crónicas o de esclerosis renal.

     El síndrome «E. P. H.» —edemas, proteinuria, hipertensión—, que puede ocurrir en el tercer trimestre, requiere un tratamiento y vigilancia de la gestante para evitar las complicaciones para la madre y el feto. Si el tratamiento médico no evita la eclampsia y se teme el sufrimiento fetal, puesto que la gestosis no ocurre antes de la 24 semana y el feto ya es viable, habrá que recurrir a la inducción anticipada del parto y a su aceleración o a la intervención cesárea (Botella Llusiá).

     2. La presencia de albuminurias leves en la orina de las embarazadas puede ser debida, no a una lesión renal, sino a las frecuentes pielitis gravídicas, muchas veces latentes. El examen bacteriológico de la orina, recogida asépticamente, no debe olvidarse en toda albuminuria gravídica persistente; en efecto, muchas veces el pus y las bacterias demuestran la existencia de una pielitis, ya pura, ya combinada con nefritis (pielonefritis gravídica).

     H) Albuminuria en las enfermedades metabólicas. Las tres grandes enfermedades metabólicas —obesidad, diabetes, gota— predisponen marcadamente a las lesiones renales. Cada vez se supone con mayores visos de certidumbre que el riñón no es sólo un órgano de eliminación (y el serlo bastaría para su posible irritación por productos metabólicos anormales), sino que es, él mismo, un órgano metabólico más, que, probablemente, se altera en las grandes perturbaciones del metabolismo por las mismas causas que producen éstas; además, en todo trastorno metabólico son fáciles las infecciones secundarias que pueden dañar el riñón; y, finalmente, las enfermedades metabólicas, esencialmente crónicas, exigen largas medicaciones que, a su vez, pueden afectar al parénquima renal. Todo ello nos explica la frecuencia de estas complicaciones, denunciadas por la albuminuria.

     1. En la obesidad es frecuente la albuminuria. Débese a dos causas principales:

      a) Hay, sin duda, albuminurias simples, discretas, sin hipertensión ni ningún otro signo renal, ligadas probablemente al éxtasis circulatorio, puesto que desaparecen al adelgazar.

      b) En las obesidades pletóricas con hipertensión y glucosuria, la albuminuria ha de considerarse como indicio de lesiones renales (glomerulonefritis o esclerosis renal).

     2. En la diabetes puede haber albuminuria:

      a) En los estados terminales hay, si bien cada vez con menos frecuencia, casos de intensa albuminuria acompañando al síndrome nefrósico (nefrosis diabética): (Þ). El síndrome de Kimmelstiel-Wilson, característico de la nefropatía diabética avanzada, es una glomeruloesclerosis intercapilar, nodular o difusa, que es responsable de síndrome nefrótico en el 10 por 100 de diabéticos y progresivamente conduce a la insuficiencia renal crónica. La supervivencia suele ser de 5 años desde la proteinuria constante.

      b) En relación con los trastornos vasculares, tan frecuentes en las diabetes avanzadas, puede haber glomerulonefritis o esclerosis renales con su correspondiente albuminuria y el resto de la sintomatología.

     c) Ya he citado el papel que ciertos medicamentos, hoy en desuso, como las sales de urano y otros, pueden tener en estas nefropatías diabéticas (Þ). El hecho es que la diabetes inveterada presenta con muchísima frecuencia, en su fase final, alteraciones renales, y que la insuficiencia renal es, sin duda, factor importante en muchos comas diabéticos (Þ).

     3. En la gota, las lesiones renales son también muy frecuentes (Þ); y, muchas veces, las responsables de la muerte:

      a) En todo gotoso hay una alteración renal inicial, probablemente constitucional, que se traduce por la retención del ácido úrico. En algún tiempo se supuso que la causa de la gota era precisamente esta incapacidad del riñón para filtrar dicha sustancia. Esta alteración renal no da síntomas propiamente renales al principio; pero no tarda en aparecer ligera albuminuria, al comienzo intermitente, luego constante, indicio precoz, seguramente, de estados infecciosos o degenerativos secundarios. Debe evitarse el considerar como banales estas albuminurias, sin síntomas renales, en los gotosos de apariencia robusta, pues muchas veces las he visto transformarse con el tiempo en síndromes renales graves.

      b) En efecto, en las fases avanzadas de la gota, esos síntomas de glomerulonefritis o de esclerosis renal son muy frecuentes.

     I) En las quemaduras, aun no siendo muy extensas, puede haber albuminuria.

     J) La albuminuria a frigore, simple o pasajera, se explica por los trastornos de la circulación local inducidos por el frío; pero, como ya he dicho (Þ), casi siempre hay lesiones renales latentes que el frío revela.

     K) La albuminuria después de violentos ejercicios físicos tiene la misma explicación circulatoria local; y es, también, susceptible de idénticas reservas sobre la posible existencia de lesiones latentes anteriores.