Temblor en las enfermedades orgánicas del sistema nervioso.

Temblor en las enfermedades orgánicas del sistema nervioso:

      A) Parálisis agitante (Parkinson). El temblor, típicamente de reposo, es uno de los síntomas fundamentales de esta enfermedad, debida a lesiones degenerativas, esclerósicas del pallidum, en el cuerpo estriado. Los casos de enfermedad de Parkinson sin temblor son rarísimos. Es síntoma precoz; pero, por lo común, posterior —en contra de lo que dicen muchos autores— a la amimia, que, para el buen observador, precede largo tiempo al temblor. He aquí sus caracteres: se manifiesta en el reposo; los movimientos lo disminuyen o le hacen desaparecer momentáneamente; es lento, de amplias oscilaciones; en los dedos, se combina muy frecuentemente con el típico movimiento de las manos, de «hacer píldoras» o de «liar un cigarrillo»; o de «contar monedas»; comprende a la vez movimientos alternativos de flexión y extensión de los dedos, con otras de pronación y supinación de toda la mano, que está habitualmente encogida, afecta también, con menos frecuencia, a la cabeza y a los labios. Otros síntomas: (Þ). El temblor desaparece durante el sueño.

     B) Síndromes parkinsonianos postencefalíticos. En este síndrome, el temblor tiene menos importancia que la rigidez muscular y la pérdida de los movimientos asociados. El temblor puede ser unilateral; sus caracteres son, por lo demás, idénticos a los del Parkinson senil. Su diagnóstico es sencillo, por sobrevenir en edad juvenil y, muchas veces, por la existencia, fácilmente comprobada, del episodio encefalítico inicial (fiebre, somnolencia o insomnio, diplopía, etc.), acaecido en ambiente epidémico; en otras ocasiones, este episodio agudo ha transcurrido como una simple gripe o ha sido tan ligero que el enfermo lo ha olvidado. Otros síntomas: (Þ).

     C) Temblor en otros síndromes del cuerpo estriado. Forma parte de la enfermedad de Wilson (Þ), y espasmos de torsión (Þ), y es parecido al parkinsoniano: en reposo y disminuye con el movimiento; o al aleteante («hepático»).

     D) Esclerosis en placas. (Esclerosis diseminada, esclerosis múltiple). El temblor de esta enfermedad es muy típico por su carácter netamente intencional: aunque sólo se presenta en el 40 por 100 de los casos, puede considerarse como el síntoma más característico de esta enfermedad. Afecta principalmente a los brazos, incluso a la raíz, y también a las piernas, cabeza y tronco; como intencional que es, no aparece en el reposo, surgiendo con los movimientos y acentuándose por el esfuerzo y la emoción; puede predominar de un lado; cuando aparece con pureza, el diagnóstico de la esclerosis en placas se impone fácilmente. Esta enfermedad, probablemente infecciosa y debida a un virus neurotropo aún desconocido, afecta con mayor frecuencia a varones que a hembras; empieza, generalmente, entre los veinte y treinta años, pero se conocen bastantes casos en otras edades, entre diez y cincuenta años, edades extremas. Es evidente su preferencia por gentes con herencia neuropática. Algunos casos familiares. Según mi experiencia, más frecuente en personas rubias, o con ojos claros, que en morenas. La lesión consiste en focos inflamatorios, que se transforman en placas de aspecto neuróglico espesas y en lesiones difusas, degenerativas, de los cordones medulares y, con menos frecuencia, de los diversos órganos del encéfalo. La difusión, irregularidad y multiplicidad de las lesiones explican la variedad de los cuadros clínicos, que hacen que se confunda con otros procesos nerviosos diseminados, sifilíticos o de otros orígenes; infeccioso, por ejemplo, postencefalítico (Þ), secundario a tifus recurrente, etc. No obstante hay casi siempre una cierta unidad sintomática que suele hacer fácil el diagnóstico. Como no hay reacción biológica alguna de valor diagnóstico, el juicio clínico se basará exclusivamente sobre la observación. Los datos del líquido cefalorraquídeo, que ahora recordaré, y la falta de antecedentes sifilíticos y de las demás etiologías conocidas tienen gran valor en el juicio de conjunto. Otros síntomas: La enfermedad empieza insidiosamente, por lo común con un solo síntoma (dolores, parestesias, temblor, etc.). Luego aparecen las restantes manifestaciones: la paraplejía (Þ); rara vez, hemiplejía, pasajera; síntomas cerebelosos con marcha cerebeloespasmódica (Þ); disartria especial, entrecortada, explosiva (Þ); dolores, fulgurantes o no, que pueden preceder durante largo tiempo a los otros síntomas; he visto algunos casos que habían sido diagnosticados y tratados como reumáticos; parestesias (Þ) o bien hiperestesias, anestesias totales, o pérdida de la sensibilidad profunda (Þ); exageración de los reflejos tendinosos con Babinski positivo; reflejos abdominales abolidos (Þ): la importancia de este síntoma ha sido exagerada por muchos; así como la abolición del cremastérico; impotencia genital precoz; menos veces y, generalmente, en las fases avanzadas, trastornos esfinterianos, quizá pasajeros; nistagmus, generalmente horizontal (Þ); a veces, neuritis retrobulbar, neuritis atrófica (de la neuritis atrófica, unilateral o doble, con signos de mielitis difusa, se ha querido hacer un síndrome especial, oftalmomielitis, que puede afectar a los niños). Es síntoma importante la decoloración bitemporal de la papila, que algunos consideran como fundamental para el diagnóstico (Þ), anisocoria; vértigo, sordera, mentalidad nerviosa, histeriforme. En el líquido cefalorraquídeo, ligera hiperalbuminosis con citología normal y reacción del benjuí coloidal a veces positiva (Þ). Algunos dan importancia a la dilatación de los ventrículos cerebrales en la encefalografía. Es de gran valor la evolución por brotes del proceso. Por lo común basta este curso y un grupo de estos síntomas para hacer el diagnóstico: por ejemplo, temblor o nistagmus con hiperreflexia tendinosa y abolición de los reflejos abdominales. Pero cuando uno de los síntomas predomina y los demás son muy poco expresivos, puede confundirse con casi todas las neuropatías: no hay médico al que no se le hayan presentado casos dudosos entre esclerosis en placas y los más variados síndromes nerviosos. Actualmente se concede valor diagnóstico al examen de los potenciales evocados, en el EEG, por estímulos luminosos o acústicos, respectivamente en la región occipital o temporal, ausentes en la esclerosis múltiple. Citaré algunas de las variedades clínicas:

     1. Formas dolorosas: Los dolores radiculares preceden y predominan durante largo tiempo, haciendo pensar en «reumatismos», tabes, etc.

     2. Formas atáxicas: Predominan las ataxias o los síntomas cerebelosos, induciendo al diagnóstico de tabes o de lesiones del cerebelo. (Déjerine): (Þ).)

     3. Formas vestibulares: Durante largo tiempo sólo hay vértigos.

     4. Formas hemipléjicas o monopléjicas, que se atribuyen a arteritis, etc. Formas parapléjicas, completas, con trastornos sensitivos y esfinterianos, como en una mielitis transversa (Þ).

     5. Formas oculares: Comienzan estos casos por neuritis retrobulbar, dibujándose, tan sólo, más tarde el cuadro difuso de la esclerosis.

     6. Formas seudotumorales: El cuadro clínico puede inducir a la hipótesis de un tumor encefálico: parestesias y paresias localizadas en un miembro, cefaleas intensas, etc. He visto un caso operado dos veces sin encontrar el tumor después se dibujó el cuadro completo de la esclerosis típica.

     7. Formas agudas: Toda la sintomatología se desarrolla rápidamente, principalmente las manifestaciones parésicas.

     E) Síndromes cerebelosos. El temblor forma parte del síndrome cerebeloso (Þ). Puede ser postural activo, es decir, quieto, si el paciente intenta sostener la mano o un miembro, fijos en una determinada postura —brazos extendidos— y sobre todo intencional al ejecutar un movimiento dirigido y preciso influido por la ataxia cerebelosa. El mismo carácter tiene el temblor de la ataxia espinal hereditaria (Friedreich) y de la heredoataxia cerebelosa (Marie): (Þ).

     F) Parálisis general. Es, en esta enfermedad, muy precoz y de gran significación diagnóstica el temblor de la lengua, muchas veces acompañado del de los labios, que tanto contribuye a la disartria paralítica. En las manos, el temblor es más tardío y de poco valor diagnóstico: generalmente, aparece y se atenúa por períodos. Otros síntomas: (Þ).

     G) En la epilepsia puede haber temblor después del ataque (tal vez, temblor de fatiga), sin interés diagnóstico. También puede aparecer en el aura del ataque; o en los equivalentes (Þ).

     H) Hemiplejía. Lo mismo que la ataxia, puede observarse el temblor unilateral antes de la parálisis o después (temblor posthemipléjico). En los casos de hemiplejía en que sobreviene otra enfermedad tremulante, como la parálisis agitante o el hipertiroidismo, el temblor puede aparecer exclusivamente o predominar en los miembros paralizados.

     I) El temblor es uno de los elementos del síndrome de Benedikt, peduncular y protuberancial (Þ y Þ).

     J) En las lesiones del lóbulo frontal puede presentarse también temblor durante el movimiento.