Taquicardia paroxística.

Taquicardia paroxística.  La taquicardia paroxística se diferencia de la taquicardia simple, sinusal, por su aparición brusca, en forma de accesos; por la gran frecuencia de la contracción, por la intensidad de los fenómenos subjetivos (palpitación, opresión, angustia), por la cesación brusca del síntoma después de un tiempo de duración que puede oscilar entre media hora y más de un día. Se trata, casi siempre, de una descarga de extrasístoles, por lo que, en realidad, debiera estudiarse con éstos; pero el clínico percibe el síndrome como tal taquicardia accesional. El ataque se inicia tras un esfuerzo, una comida copiosa, una indigestión, una emoción o sin causa alguna, por el día o la noche, despertando al enfermo (en algunos casos, con sueño terrorífico); puede preceder al acceso una sensación de extrasístole aislado, de «tropiezo» del corazón. La taquicardia alcanza de 120 a 200 pulsaciones o más; generalmente, regulares. Las sensaciones subjetivas indicadas pueden ser muy intensas y recordar o reproducir la angina de pecho. El enfermo está inquieto, pálido o cianótico; el pulso es blando; las venas del cuello se ingurgitan, y, a veces, también el hígado, eventualmente con dolor epigástrico. Puede oírse un soplo sistólico. Algunos enfermos tienen un ligero subdelirio; es más rara la pérdida de conciencia. El acceso cesa rápidamente; a veces va seguido, como al comenzar, de una extrasístole aislada. Generalmente, hay crisis poliúrica final. Son raros los accidentes graves. Si los accesos repiten o duran mucho, pueden aparecer síntomas de insuficiencia cardiaca. A veces, ésta coincide con la desaparición de los accesos. Puede producirse el infarto miocárdico al terminar el acceso paroxístico. Algunos enfermos apelan a distintos expedientes para yugular el acceso: contener la respiración con fuerza (maniobra de Valsalva), tragar grandes bocados, adoptar posturas difíciles, producir el vómito, apretarse los ojos o el cuello, etc.

     Puesto que la taquicardia paroxística es, frecuentísimamente, una larga serie de extrasístoles, su origen, como el de las extrasístoles (Þ) puede ser sinusal (no admitido por todos), auricular, nodal o ventricular. La diferenciación de estas variedades sólo se logra por el electrocardiograma.

     Hoy se sabe que el ECG en las taquicardias paroxísticas es indispensable, aun desde el punto de vista clínico y precisamente para la terapéutica y el enjuiciamiento de la gravedad del caso. Se distinguen fundamentalmente dos formas: la supraventricular, más frecuente y benigna por lo general, tributaria de la quinidina, digital y shock eléctrico; y la ventricular, más grave, en la que están contraindicadas los digitálicos y puede responder a la procainamida, ajmalina o al shock eléctrico. Un tipo especial del primer grupo es el síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) con PQ corto y R quebrada en el ECG atribuido a la existencia de un fascículo —de Kent o de Mahaim— auriculoventricular aberrante, además del de His, con «preexcitación» ventricular y posible reentrada circular, retrógrada y taquicardia. Existe otra forma —el síndrome de Lown-Ganong-Levine (LGL)— en el que la conducción accesoria se haría, tal vez por el llamado fascículo de James, desde la aurícula al haz de His y por tanto no se produciría la «onda delta» (R quebrada) en el ECG. Aparte de ello, la arritmia completa puede presentarse en paroxismos rápidos —crisis de taquiarritmia completa— y desde luego el flutter auricular y la fibrilación ventricular pueden incluirse también entre las taquicardias paroxísticas.

     Los caracteres clínicos expuestos hacen fácil el diagnóstico. La angustia del enfermo puede hacer pensar en una angina de pecho, en la que, a veces, hay intensa taquicardia. No debe olvidarse que una taquicardia muy violenta puede producir angina de pecho verdadera o infarto del miocardio:

     A) La taquicardia paroxística se presenta muchas veces en enfermos portadores de lesiones circulatorias, como aortitis, miocarditis y lesiones valvulares. Estas lesiones pueden ser mínimas y no revelarse hasta la aparición de la taquicardia paroxística. En bastantes casos no se descubre ninguna lesión, pero, al cabo de algún tiempo, no es raro que aparezcan los signos lesionales, por lo que el diagnóstico de taquicardia paroxística funcional debe hacerse con extremada prudencia. Las otras etiologías, que a continuación expongo, son, en realidad, causas ocasionales que revelan a las lesiones circulatorias latentes.

     B) En algunos casos hay un evidente elemento hipertiroideo. Puede el hipertiroidismo ser muy larvado, revelándose casi exclusivamente por el acceso taquicárdico, más algún otro signo, no explícito: ligera tiroidomegalia, aumento del metabolismo basal, etc. El clínico debe, por tanto, investigar la posibilidad de la alteración tiroidea en todo caso de taquicardia paroxística, mas debe ser muy cauto al hacer depender en absoluto este síndrome del hipertiroidismo, pues, a veces, coexiste una lesión circulatoria que el hipertiroidismo sensibiliza.

     C) Los trastornos ováricos pueden influir en la aparición de los accesos taquicárdicos: no es excepcional su coincidencia con la menstruación, la gravidez o la menopausia; varios de los casos menopáusicos que he visto eran, además, hipertiroideos.

     D) Se ha descrito una rara taquicardia paroxística en la tetania, alternando con el síndrome neuromuscular o coincidiendo con él (Þ).

     E) Menos verosímiles aún son las taquicardias atribuidas a un reflejo de lesiones abdominales: úlcera gástrica, colecistitis, etc.; es probable que se trate de meras coincidencias.

     F) Taquiarritmias auriculares o ventriculares pueden aparecer en los enfermos afectos de prolapso de la válvula mitral. Se acompaña de soplo sistólico tardío, precordialgias, vértigos y astenia.

     G) En la enfermedad del seno («sick sinus syndrome») alternan crisis de taquicardia paroxística con episodios bradicárdicos y pueden añadirse trastornos de conducción sinoatrial (bloqueos) y de formación de los estímulos, que el ECG registra, con sístoles de escape o ritmos nodales de sustitución.