Parálisis unilaterales del miembro superior.

Parálisis unilaterales del miembro superior (monoplejía superior):

      A) La monoplejía superior de origen vascular, encefálica, es bastante común, a diferencia de la diplejía. Puede observarse por reblandecimiento de la parte media de la circunvolución frontal ascendente de un lado; es relativamente frecuente que se asocie a la parálisis facial. A veces es sifilítica (Þ).

     B) La monoplejía postencefalítica, generalmente en niños, es también más frecuente que la diplejía (Þ).

     C) Los tumores y abscesos cerebrales proporcionan un contingente considerable de monoplejías, caracterizadas por su lenta instalación y su coexistencia con los síntomas de la hipertensión craneal (Þ). Aparece sobre todo en los tumores que afectan a la zona motora (Þ); pero puede producirse también en tumores de otras localizaciones, por compresión secundaria de las vías motoras por la hipertensión craneal o por el rechazamiento y compresión del encéfalo.

     D) En las encefalopatías infantiles (Þ) puede haber monoplejía.

     E) Lesiones de la astas anteriores. Son las mismas que produce la diplejía superior (Þ). La diplejía es mucho más frecuente que la monoplejía; excepto para la parálisis infantil, que produce monoplejías tantas o más veces que las diplejías.

     F) Lesiones radiculares. Son las mismas que causan la diplejía (Þ). Aparte de las de origen vertebral o paravertebral, las lesiones radiculares a nivel plexular pueden ser de tipo superior, por afectación de las raíces altas del plexo braquial —síndrome de Erb-Duchenne— con parálisis proximal; o bien de tipo inferior —síndrome de Déjerine-Klumpke— con afectación de las raíces C8-D1 y parálisis distal en la mano y síndrome de Bernard-Horner, como sucede en el tumor de Pancoast del vértice pulmonar.

     G) Lesiones nerviosas periféricas. Estas lesiones producen parálisis o paresias de los músculos inervados por los nervios afectados; la parálisis es flácida, hipotónica, y se acompaña de dolores y parestesias; abolición de los reflejos tendinosos; atrofia muscular de tipo neurógeno (Þ); trastornos vasomotores; reacción de degeneración; a cuyos síntomas, comunes a todas, se unen los propios de cada nervio lesionado. Las principales son:

     1. Parálisis radial. Están paralizados los extensores de la mano; ésta queda flexionada y colgante; la flexión de los dedos es débil (haciendo pensar falsamente en una parálisis del mediano), pero si se extiende la mano del enfermo pasivamente, los dedos se flexionan con energía normal o casi normal; el pulgar está imposibilitado para la extensión y la abducción, está flexionado y pegado a la palma de la mano. Hay atrofia de los músculos del antebrazo. No hay anestesias. Para distinguir la parálisis radial lesional de la histérica o de la simulada (frecuente en tiempos de guerra) es importante el signo del supinador (Tinel): al flexionar el antebrazo el enfermo, oponiéndosele el explorador a esa flexión, aparece, normalmente, en el ángulo del codo la cuerda del supinador largo; esta cuerda no aparece en las parálisis orgánicas del radial (no obstante, en parálisis radiculares, orgánicas, puede existir la cuerda del supinador).

     Las causas más frecuentes de las parálisis del radial son:

      a) Traumatismos (cuchillo, bala, etc.; siempre unilaterales); compresión del nervio por muletas incorrectas, con tope recto y sin buen apoyo para las manos: uni o bilaterales; compresión al dormir, con la cabeza apoyada sobre el brazo (unilateral, pasajera) o del brazo sobre el respaldo del asiento en alcohólicos («parálisis del sábado por la noche»); inclusión del nervio en un callo de fractura del húmero o en otro proceso cicatrizal (unilateral).

      b) Intoxicaciones, principalmente saturnina (bilateral): (Þ).

     2. Parálisis del cubital. Esta parálisis determina la mano en garra (garra cubital): (Þ). Hay anestesia del borde interno de la mano; adelgazamiento de las eminencias y espacios intermetacarpianos; disminución del diámetro transversal de la mano. Atrofia de la eminencia hipotenar.

     Las causas son:

      a) Sobre todo, traumáticas; se han observado muchos casos en ciclistas (en la evacuación de París —1939— se vieron bastantes) por compresión de la rama profunda entre el plano óseo de la muñeca y palma de la mano y el guía.

      b) Hay también casos de origen sifilítico, principalmente tabético.

     3. Parálisis del mediano. La mano, en esta parálisis, presenta una actitud muy típica; colocada en supinación, no puede realizar, o realiza débilmente, la pronación; la mano se flexiona sobre el antebrazo con dificultad e inclinándose hacia adentro; los tendones palmares, que durante la flexión de la mano normal aparecen tensos, no se aprecian en esta parálisis; al pretender el enfermo flexionar los dedos, el índice y el medio, sobre todo aquél, no se flexionan, quedando extendidos: es éste el síntoma más típico; el pulgar no puede hacer la oposición (mano de mono): (Þ) y apenas es utilizado; hay atrofia, generalmente ligera, de los músculos anteriores del antebrazo; y marcada en los de la eminencia tenar; anestesia de la cara palmar de los tres primeros dedos y de la mitad radial del cuarto y de la cara dorsal de las dos últimas falanges del índice (sobre todo al nivel de sus dos últimas falanges), así como del medio y de la mitad dorsal del anular.

     Casi siempre es de origen traumático. Raramente sifilítico. El síndrome del túnel carpiano por compresión del mediano a este nivel produce dolores, acroparestesias y atrofia tenar. Puede ser postraumático o por hipertrofia del ligamento. Como causas generales hay que tener en cuenta el mixedema, la acromegalia y la amiloidosis. También se observa a veces en la artritis reumatoide.

     4. Parálisis del nervio musculocutáneo. En esta parálisis, la flexión del brazo se hace con dificultad; al intentarla, no se palpa la contracción del bíceps y del braquial anterior, que están paralizados; la flexión, débil, como he dicho, se hace gracias al supinador largo; anestesia o hipoestesia de la parte posteroexterna del brazo.

b Se han descrito algunos casos de origen sifilítico y, más raramente aún, tuberculoso.

     5. Parálisis del circunflejo. Da lugar a parálisis del deltoides con imposibilidad de elevar el brazo sobre el hombro; la atrofia de dicho músculo deja percibir exageradamente los relieves de la articulación escapulohumeral; anestesia de la región deltoidea.

     Origen generalmente traumático, bastante frecuente en accidentes del trabajo.

     H) Monoplejías histéricas. Son frecuentes, casi siempre relacionadas con traumatismos. No existen atrofias y las «anestesias» no guardan una topografía neurológica explicable anatómicamente.