Menstruación insuficiente o nula.

Menstruación insuficiente o nula.  Se manifiesta por la ausencia de la hemorragia (amenorrea), por su escasez (hipomenorrea) o por su retraso (oligomenorrea). Los clínicos suelen identificar la menstruación insuficiente a la insuficiencia ovárica; y esto no siempre es exacto; siendo, por ello, de gran utilidad el diagnóstico diferencial de las distintas causas que pueden producir la hipomenstruación. Es conveniente distinguir entre amenorrea primaria y secundaria: aquélla supone la falta de menarquia y ésta, en cambio, aparece después de meses o años de menstruar normalmente. Naturalmente las hipoplasias ováricas y la disgenesia gonadal  o síndrome de Turner —estudiada en otro lugar— así como la feminización testicular («hairless women»), que no incluimos aquí ya que se trata de varones con seudohermafroditismo (síndrome de Morris), pueden ser responsables de una amenorrea primaria y jamás entrarán en consideración diagnóstica ante una amenorrea secundaria. Otra clasificación, de significado patogenético, diagnóstico y pronóstico es la que agrupa las amenorreas hipogonadotropas frente a las hipergonadotropas: las primeras son de origen hipofisario o hipotalámico y las segundas de origen primitivamente ovárico, por lo general de peor pronóstico y a menudo primarias en su aparición.

     A) Hay que citar, ante todo, algunos casos, raros, en los que la ausencia de regla se debe, no a su falta de producción, sino a la imposibilidad de exteriorizarse el flujo (amenorrea aparente o cliptomenorrea). Su diagnóstico se funda: en la ausencia de los demás signos de la insuficiencia ovárica; en los intensos dolores que produce la retención del flujo y en el examen ginecológico que descubre las lesiones responsables de la retención. Estas lesiones pueden ser:

     1. Congénitas: himen imperforado; vagina o cuello uterino imperforado; ausencia de vagina; útero doble. En la atresia del himen y en la de la vagina existe amenorrea primaria, pero, a partir de la pubertad, aparecen crisis abdominales mensuales por hematometra y hemosalpinx. En la aplasia vaginal (síndrome de Rokitanski-Kuster-Hauser) no existe útero y la amenorrea es indolora; no se palpa masa hipogástrica.

     2. Adquiridas: oclusión de la vagina o del cuello uterino por traumatismos o por infecciones en la infancia.

     El síndrome de Asherman es una amenorrea secundaria, adquirida, por destrucción del endometrio con sinequias múltiples, debida a legrados agresivos post partum o excepcionalmente de origen tuberculoso. Se demuestra por cateterismo o histerografía.

     B) Ovulación amenstrual o amenorrea con ovulación. En algunas mujeres se produce la ovulación pero no la menstruación; no se sabe bien por qué ocurre esto; desde luego no se trata, como en los casos antes descritos, de amenorrea aparente, sino de auténtica amenorrea; con ovulación puesto que el coito puede ir seguido de embarazo. Así se explican los casos de mujeres amenorreicas que se hacen embarazadas. Queda la posibilidad, que yo creo muy verosímil, de que no haya ovulación, en contra de lo que se supone; y que sea el coito, como ocurre en ciertos animales, el que desencadene la ovulación.

     C) Un gran número de amenorreas o hipoamenorreas se debe a estados endocrinos constitucionales y no a estados patológicos. Se dividen aquéllos en tres grandes grupos:

     1. Insuficiencia ovárica por infantilismo constitucional. Se trata de mujeres de constitución infantil o hipoplásica, de mamas atróficas; por lo demás, de apariencia sana; la regla puede existir, con menarquia tardía y escasa, pero, generalmente, desaparece al cabo de un cierto tiempo, ya por unos meses, ya definitivamente; en otros casos no llega a aparecer nunca. El útero es infantil, y la pequeñez de su tamaño es el dato más importante para el pronóstico. Hay casos con desarrollo tardío, influido con el comercio conyugal, incluso con fecundidad tardía.

     2. Insuficiencia ovárica por intersexualidad constitucional. En muchas mujeres hay hipomenstruación a consecuencia de un estado constitucional intersexual, viriloide: mujeres robustas, con mucho vello ectópico, con dientes grandes, separados y de excelente calidad; generalmente, con tendencia adiposa del tipo pícnico, es decir, viriloide (Þ). Es lo común que, en estas mujeres, la regla exista, aunque escasa y retardada, durante la primera juventud, atenuándose después y desapareciendo tempranamente; en realidad se trata de casos de climaterio precocísimo.

     3. Insuficiencia ovárica por hipoplasia ovárica primitiva. En estos casos, la mujer tiene un útero infantil y un comportamiento menstrual lo mismo que en la constitución infantil, diferenciándose de ésta en que, en lugar de la morfología infantil, la talla es normal o excesiva, a veces acompañada de displasias esqueléticas, de un desgarbo que recuerda a la acromegalia (síndrome castratoide): (Þ). Aplasia mamaria. Son raros, en estos casos, los signos de virilización. Puede haber, también en estos casos, desarrollo y fecundación tardíos. Entre las hipoplasias ováricas congénitas sin alteración cromosómica encontramos la progeria (síndrome de Werner) con enanismo, envejecimiento precoz, canicie, diabetes y catarata entre otros estigmas degenerativos. También en la distrofia miotónica de Steinert, inconstantemente.

     Como menopausia prepuberal se ha descrito una amenorrea primaria, sin alteración del cariotipo, con atresia folicular y falta de ovulación, es decir, por fallo precoz del ovario, atribuido a una insensibilidad relativa del mismo a las gonadotrofinas hipofisarias. Los ovarios son pequeños y se supone la existencia de un trastorno autoinmune.

     D) Insuficiencia ovárica por lesiones accidentales del ovario. Trátase de mujeres normales desde el punto de vista endocrino (por tanto, con menstruación y morfología normales), que sufren lesiones infecciosas o tumorales del aparato gonadal, a consecuencia de las cuales se producen la debilitación de la función ovárica y el trastorno hipomenstrual consiguiente. Esta falta de estigmas endocrinos, los antecedentes de la lesión causal, las molestias locales genitales y generales consecutivas a la inflamación o al tumor, y el resultado del examen ginecológico, permiten el diagnóstico de esta variedad. Es interesante hacer constar que, a veces, lesiones infecciosas muy localizadas y discretas (por ejemplo, una ligera cervitis, una leve desviación uterina) pueden acompañarse de intensa hipomenstruación; mientras que otras veces sorprende un ciclo menstrual normal, a lo sumo doloroso, coincidiendo con extensas lesiones tuboováricas.

     El arrenoblastoma del ovario es un tumor muy poco frecuente, secretor de andrógenos y por ello virilizante y típicamente unido a amenorrea.

     E) Insuficiencia ovárica consecutiva a estados generales. Es muy importante descubrir estas causas en mujeres con hipomenstruación, sobre todo porque, en ellas, la insuficiencia menstrual tiene un sentido fisiológico, «de ahorro», que debe respetarse. Las principales de estas causas son:

     1. Infecciones generales, principalmente la tuberculosis, ya por concomitancia, nada rara, de lesiones genitales tuberculosas; ya por impregnación tóxica, general. Es especialmente frecuente en las mujeres que han padecido en la niñez peritonitis tuberculosa: hay que buscar este antecedente, que quizá se ha olvidado, en toda muchacha con amenorrea, sin lesiones ginecológicas aparentes y con morfología femenina intacta. Después de la tifoidea, de la melitococia, etc., puede haber también hipoamenorrea, generalmente, pero no siempre, transitoria. Las infecciones focales pueden ser también causa, creo que rara, de hipomenstruación.

     2. Anemias juveniles. La forma típica sería la discutible clorosis (Þ); y a su lado, las numerosísimas anemias juveniles hipocrómicas, que son, por lo común, consecutivas a estados infecciosos, tóxicos, alimentarios, etc., no diagnosticados.

     3. Intoxicaciones crónicas: alcohol, morfina, barbitúricos, etc. En los últimos años he visto gran cantidad de insuficiencias menstruales de este origen, inútilmente tratadas con opoterapias.

     4. Alimentación insuficiente:

      a) Actúa ésta, ya en un sentido general, cuando es totalmente escasa, por el estado de anemia, de astenia, de debilidad general y, probablemente, endocrina, que produce; ya en un sentido específico, hipoavitaminósico, si el organismo no recibe o no utiliza la cantidad suficiente de ciertas vitaminas: la A, la B y la E. Ciertos alimentos son muy ricos en sustancias de acción muy semejante a la foliculina (parafoliculinas), cuya privación se concibe que podría influir en la pobreza de material específico para el ovario (pescados, muchas plantas, etc.). Sin embargo, en la práctica es difícil encontrar hipomenstruaciones que puedan achacarse a estas alteraciones específicas alimentarias; siendo, en cambio, muy frecuentes las ocasionadas por la hipoalimentación, en general.

      b) La alimentación insuficiente puede deberse a anorexia, ya mental (Þ), ya por insuficiencia hipofisaria: Simmonds (Þ). En realidad la insuficiencia del panhipopituitarismo especialmente en el síndrome post partum de Sheehan, no produce anorexia sino un hipogonadismo por falta de gonadotropinas. Se acompaña de hipotiroidismo e hipocorticalismo suprarrenal y cursa con agalactia junto a la amenorrea definitiva.

     5. Los estados psíquicos muy cargados de estímulos emocionales (psiconeurosis afectivas, melancolía, estados angustiosos, esquizofrenia) producen, con frecuencia, la hipomenstruación o la amenorrea sin otros síntomas o con envejecimiento y pérdida de peso. Probablemente interviene el hipotálamo en estas amenorreas, así como las frecuentes inhibiciones súbitas del período después de una emoción violenta; las últimas guerras y revoluciones nos han dado a todos copioso material, a veces casi colectivo en las muchachas de una población, de estas amenorreas emotivas; otra variedad del mismo grupo es la amenorrea que aparece después de operaciones quirúrgicas o durante el neumotórax (dos casos míos). Entre las amenorreas emotivas, es frecuentísima la amenorrea de internado: en muchachas durante los meses de internado, reapareciendo el período al volver al hogar (amenorreas hipotalámicas). O los cambios de ambiente (amenorrea de viajar, en las jovencitas). Hay emociones que actúan específicamente sobre el ovario, como la del miedo al embarazo, que, en efecto, produce muchas veces la amenorrea; o, por el contrario, la de la pasión de tener hijos, que crea el complejo del falso embarazo (Þ).

     F) Amenorreas por disfunción ovárica. He estudiado hasta ahora la amenorrea debida a la insuficiencia ovárica total, por lesión de este órgano o por causas generales. Pero puede ser también debida a una disfunción del ovario, entendiendo por tal la falta de sinergia entre la cantidad y la acción de las dos hormonas de esta glándula: los estrógenos y la progesterona. Puesto que la menstruación normal se debe al juego combinado de estas dos hormonas, si una u otra aumentan o disminuyen exageradamente, la menstruación se alterará en sentido de exceso o de defecto. Luego estudiaré las menorragias por disovarismo; ahora voy a describir las hipo o amenorreas por disovarismo:

     1. Amenorrea por hiperestrogenismo (Zondek). Se supone que un exceso de estrógenos, ya absoluto, ya relativo (por escasez de progestágenos), pueda producir la inhibición del ciclo menstrual; aunque es más frecuente que produzca el efecto contrario, la menorragia (Þ). Se diagnostica el hiperestronismo porque el trastorno menstrual sobreviene en mujeres de tipo y psicología muy femeninos, quizá de temperamento sexual muy notorio, sin otros síntomas (engrasamiento, sofocos, etc.) de insuficiencia ovárica; muchas veces, con ovario quístico o poliquístico; con persistencia folicular y amenorrea de pocos meses seguida de metrorragia en mujeres maduras o preclimatéricas. Ovario polimicroquístico, amenorrea persistente y falta de ovulación en jóvenes menores de veinticinco años. Existe en ambos casos aumento de estrógenos en la sangre y en la orina, y, sobre todo, con mucosa uterina proliferativa, quistes glandulares y, a veces, focos necróticos (Þ); los fenómenos subjetivos y objetivos que preceden a la menstruación (tensión premenstrual): (Þ) suelen ser muy intensos. A veces, con tendencia a insomnio, delirios, manía. Con frecuencia estas mujeres acaban por presentar el citado ovario poliquístico, fibromas uterinos y mastopatías nodulares o quísticas (Þ). En otros casos el hiperestrogenismo se debe a tumores ováricos productores de estrógenos (tumores de la granulosa, tumores de células tecales) o bien suprarrenales.

     2. Amenorreas por hipoestrogenismo. Son frecuentes. Si la causa es primitivamente ovárica, aumentan las gonadotropinas en sangre y orina. El endometrio es hipoplásico o atrófico, infantil, hábito y genitales hipoplásicos. Casi siempre son amenorreas primarias.

     3. Amenorreas por hiperluteinismo. En realidad no está aumentada la progesterona sino que perdura su elevación fisiológica. Ocurre en el síndrome de Halban, por persistencia del cuerpo amarillo. Es muy difícil de diferenciar de una gestación incipiente (González Merlo) y algunos autores han negado su existencia. El luteoma, otro trastorno, éste sí con exagerada producción de progesterona, es un tumor ovárico de excepcional rareza.

     G) Insuficiencias ováricas por otras alteraciones endocrinas. Puede afirmarse hoy que un número considerable de insuficiencias menstruales son debidas a alteraciones de las glándulas endocrinas extragonadales, que secundariamente, pero con gran eficacia, actúan sobre la función del ovario. Todo caso de insuficiencia menstrual debe, pues, ser sometido a un riguroso examen endocrino general, sin contentarse con el diagnóstico de insuficiencia ovárica. Estas causas extragonadales son:

     1. Lesiones hipofisarias. La influencia fundamental que la hipófisis ejerce, mediante sus hormonas gonadotropas, sobre la actividad ovárica explica la gran cantidad de insuficiencias de la menstruación, cuya causa debe buscarse en la hipófisis. Como carácter general de las hipomenstruaciones hipofisarias debo señalar la frecuencia, aunque no la constancia, con que en ellas aparece el retardo, la oligomenorrea: parece que las hormonas hipofisarias afectan tanto la cronología como la cantidad de la menstruación. Para algunos autores, toda insuficiencia menstrual sería en principio hipofisaria; esto es, sin duda, exagerado; el clínico sólo debe aceptar el origen hipofisario basándose en motivos justificados; son los siguientes:

      a) Cuando hay síntomas de tumor hipofisario (Þ). En este caso, el origen hipofisario de la menstruación alterada es seguro, ya coexistan a la vez otros síndromes hipofisarios, ya las manifestaciones clínicas se reduzcan a la hipomenstruación.

     Un caso aparte es el de los prolactinomas (síndrome de Forbes-Albright) que, por el exceso de prolactina, producen galactorrea, además de amenorrea. Existe una hiperprolactilemia con amenorrea y galactorrea, por trastorno hipofisario sin lesión, en los tratamientos con sulpiride.

      b) Cuando, aun sin tumor de la glándula, la hipomenstruación coincide con los síndromes generales de hipofunción hipofisaria: distrofia, adiposidad genital, infantilismo, enanismo, diabetes insípida. El caso más importante es el ya citado síndrome de Sheehan o panhipopituitarismo post partum, con destrucción de la prehipófisis por necrosis a resultas de hemorragia masiva. Todas las hormonas hipofisarias faltan y entonces aparece amenorrea, agalactia, mixedema y addisonismo. Cae el vello genital y axilar pero no existe caquexia como creía Simmonds.

      c) Hay, sin duda, casos de insuficiencia hipofisaria sin otra manifestación clínica llamativa que la hipomenstruación; por tanto, sin signos de tumor hipofisario y sin acompañamiento de los otros síndromes clínicos generales que acabo de citar: son los denominados por mí síndromes de insuficiencia genital pura de origen hipofisario. En estos casos, se plantea un problema de diagnóstico difícil: el diferenciar tales insuficiencias menstruales puras por hipopituitarismo, de las insuficiencias menstruales por lesión ovárica. Los datos diferenciales son los siguientes: si el síndrome es de origen hipofisario, hay tendencia a la talla baja; a las manos y pies pequeños; al escaso desarrollo de la mandíbula inferior; la piel es blanca, satinada, sin vello, hipotérmica; la regla falta o es muy escasa, con frecuencia oligomenorrea y casi nunca dolorosa; la psicología suele ser plácida, optimista; el metabolismo basal es bajo; hay aumento de la tolerancia hidrocarbonada y disminución de la sensibilidad a la insulina; hay estrogenuria y gonadotropinas bajas (Þ). En tanto que en la insuficiencia menstrual de origen primitivamente ovárico hay, como antes he dicho (Þ); talla normal o alta, a expensas de las largas piernas; manos, pies y mandíbula inferior, enérgicos; piel con tendencia al virilismo, al acné e hipertérmica; la hipomenorrea predomina sobre la oligomenorrea; la psicología es irritable e inestable; el metabolismo basal, normal o ligeramente subnormal; hay tendencia a la intolerancia hidrocarbonada y no hay aumento de la sensibilidad a la insulina; se aprecia estrogenuria baja, pero acompañada de gonadotropinas altas (por la reacción hiperpituitaria que subsigue al hipoovarismo). No hay que decir que estos síntomas diferenciales se aplican igualmente al sexo masculino; por ejemplo, a casos de criptorquidia, en los que interesa averiguar si se deben a una lesión primitiva de la hipófisis o a una alteración primitiva del testículo (Þ).

      d) Los síndromes hiperfuncionales de la hipófisis —acromegalia, adenoma basófilo (Cushing)— se acompañan, al cabo de algún tiempo, de síntomas de hipomenstruación, en relación con el síndrome de hipervirilización que suele acompañar al hiperpituitarismo (Þ).

      e) Probablemente a una alteración hipofisaria secundaria se deben las amenorreas que acompañan a la hipertensión intracraneal (Zondek), de las que he visto bastantes casos.

     2. Lesiones suprarrenales:

      a) En los síndromes de insuficiencia suprarrenal crónica, desde los leves hasta los graves, hay, frecuentemente, insuficiencia menstrual (Þ).

      b) En el síndrome hipersuprarrenal, caracterizado por la hipervirilización (Þ), hay también menstruación precoz, que pronto se hace insignificante y se sigue de amenorrea definitiva (climaterio precocísimo). Así en el síndrome de Cushing, en el que el hipercorticalismo se acompaña de mayor producción de andrógenos.

     3. Lesiones tiroideas:

      a) La insuficiencia tiroidea juvenil se acompaña muy frecuentemente, aun en los casos leves, de hipomenstruación o amenorrea. En las formas graves de mixedema puede haber metrorragias (Þ), que no deben confundirse con menstruaciones excesivas.

      b) En el hipertiroidismo no grave es frecuente la menstruación normal o la hipermenstruación (Þ); pero en las formas avanzadas caquécticas predomina la insuficiencia menstrual.

     4. Lesiones pancreáticas. La regla disminuye o se anula en muchos casos de diabetes, a veces precozmente, desde la fase prediabética (Þ), cuando aún no puede hablarse de caquexia que explicaría la disminución menstrual.

     5. Hipomenstruación y obesidad. Es clásica la noción de la regla insuficiente en muchas obesidades. Desde luego, estas obesidades pueden ser expresión de insuficiencias hipofisarias, tiroideas u ováricas; la hipomenstruación entra, pues, en las explicaciones endocrinas que acabo de indicar. Pero otras veces —como he dicho también para la esterilidad— no se descubre alteración glandular alguna, y la menstruación se regulariza al disminuir la alimentación y, consiguientemente, el peso de la enferma.

     6. Amenorrea y embarazo. La amenorrea del embarazo puede plantear un problema diagnóstico cuando la mujer oculta la relación sexual y se presenta al médico (generalmente, una muchacha joven, conducida por sus familiares) para consultar este síntoma; o cuando una amenorrea, en mujer casada, no se sabe si es debida a un embarazo (por ejemplo, en mujeres casadas que habitualmente presentan retrasos considerables del período). Los síntomas clínicos precoces del embarazo son bien conocidos: signos de presunción: náuseas, vómitos, anorexia súbita, pigmentación de la areola mamaria y de la línea blanca abdominal, aparición de cloasma en la cara. Signos de casi certeza: aumento de volumen de las mamas, secreción calostral, reblandecimiento del orificio del cuello uterino, aumento del útero; digo de «casi certeza», porque, en rigor, cada uno de estos signos carece de valor patognomónico; hay, por ejemplo, casos de fibromas uterinos o de quistes ováricos en los que coincide la amenorrea, el aumento de volumen del vientre, el del útero, con el calostro, los cloasmas faciales, las náuseas, etc. El diagnóstico del embarazo se hace especialmente difícil en los casos del complejo psicofísico del falso embarazo, que se produce en mujeres nerviosas, deseosas de tener hijos o, por el contrario, temerosas de tenerlos (Þ). El problema clínico de estos diagnósticos queda en segundo término ante las decisivas reacciones biológicas (Þ).