Infecciones en las que el diagnóstico se hace, salvo excepciones, por manifestaciones clínicas distintas de la fiebre.

Infecciones en las que el diagnóstico se hace, salvo excepciones, por manifestaciones clínicas distintas de la fiebre.  Podemos subdividir este grupo en varios apartados, según que los síntomas sean predominantemente digestivos, respiratorios, linfáticos, nerviosos, exantemáticos y articulares:

     A) Infecciones de sintomatología principalmente digestiva

     1. Disentería bacilar. (Shigella flexneri, S. sonnei, etc.); otras epidemias están producidas excepcionalmente, todavía, por el temible S. dysenteriae de Shiga-Kruse, antes frecuente. Comienzo brusco, con dolores de vientre y síndrome intestinal, rectal y colítico (Þ). En Europa vemos casi exclusivamente sus formas crónicas. Su diagnóstico se funda, inicialmente, en la noción epidemiológica (tropical); pero en España y en toda Europa no son excepcionales los casos. Las formas crónicas, subfebriles o afebriles, son especialmente fáciles de confundir con otras colitis crónicas. Los exámenes bacteriológicos son muy importantes: el análisis directo de las heces sólo se puede practicar en los primeros días; después hay que recurrir a la siembra; pero hay que saber que estas investigaciones pueden ser reiteradamente negativas, sobre todo en los casos crónicos. La aglutinación aparece entre la primera y la segunda semana, y sólo tiene valor en diluciones por lo menos al 1 por 200 (Þ). La diferenciación del bacilo suele ser muy difícil.

     2. Disentería amebiana. (Entamoeba hystolitica). Comienzo lento. Síndrome intestinal como en la disentería bacilar. A veces, ictericia (Þ). Observemos principalmente una de sus complicaciones, el absceso hepático (Þ), y menos veces la hepatitis congestiva (Þ). En las heces se encuentran las amebas y, en las formas crónicas, sus quistes; deben diferenciarse bien de la Entamoeba coli, inofensiva. En casos difíciles, se puede practicar, la inoculación de la hez sospechosa en el recto del gato (Þ). Más aún que en la forma bacilar, la noción epidemiológica es importantísima. A partir de la guerra civil, se han observado bastantes casos en España (1940). Se ha hecho más frecuente en diversos países la amebiasis por contagio entre homosexuales.

     3. Cólera. (Vibrio cholerae o comma). Síndrome de diarrea, colerina o cólera, con deposiciones acuosas, riciformes, típicas, seguidas, en las formas intensas, de calambres y todos los síntomas de la deshidratación aguda. Tendencia al enfriamiento y al colapso, etc. Es típica la incontinencia anal y la escasez o falta de dolores abdominales. Son interesantes los casos larvados, diagnosticados de colitis habitual, que pueden preceder a las grandes epidemias y ser agentes eficaces de su difusión. Cuando la epidemia está declarada, la sospecha y el diagnóstico se hacen evidentes. Los casos graves comienzan bruscamente; los leves, de un modo insidioso. El diagnóstico bacteriológico se hace por el examen directo de las heces, a veces muy difícil por la ausencia del germen, aun siendo típico el caso, o por la presencia de vibriones seudocoléricos; hay, pues, que recurrir a los cultivos y, sobre todo, a la aglutinación (Þ).

     4. Leptospirosis icterohemorrágica, ictericia infecciosa (enfermedad de Weil). (Leptospira icterohaemorragiae de Inada). Comienzo brusco, con síndrome ictérico que recuerda el de la ictericia vírica, y que aparece desde el segundo al séptimo día de enfermedad (Þ); la fiebre, entre 38° y 40°, dura tres o cuatro días, remitiendo a partir del primero al segundo; sigue un período de cuatro a diez días, afebril, y después surge una nueva fase febril, irregular, menos alta que la primera, que dura dos o tres semanas. En el intervalo afebril, el enfermo está subictérico y muy molesto, sobre todo por mialgias en las pantorrillas. Hepato y esplenomegalia, discretas. Constante albuminuria. Los casos graves pueden confundirse (así ocurría antiguamente) con la tifoidea complicada de ictericia o con la atrofia amarilla aguda (Þ). Los casos menos graves se confunden con la hepatitis epidémica. Mucho más fácil es aún el error en los casos sin ictericia, con síndrome seudogripal (forma febril o gripal) o seudomeníngeo o francamente meníngeo (forma meníngea), con linfocitosis cefalorraquídea (Þ); o preferentemente nefrítica (forma renal). Estos casos atípicos son relativamente frecuentes: he visto bastantes en Francia. Pone sobre la pista la noción epidemiológica, partiendo de que el agente de transmisión es la rata, cuyas deyecciones infectan el agua, que, a su vez, la transmite al hombre; aparece, pues, en grupos de casos, en pequeñas epidemias, en obreros de alcantarillas, de puertos, de minas; en gente que se baña en aguas estancadas o en piscinas. Leucocitosis polinuclear, después linfocitosis, a veces con mielocitos y monoblastos; cuando hay leucopenia, mal pronóstico. El diagnóstico definitivo lo da el hallazgo del espiroqueto en la sangre, ya directamente, ya inyectando la sangre en el peritoneo del cobayo (Þ); sólo es posible esta investigación en la primera semana. A partir del décimo día se encuentra, asimismo, el espiroqueto en la orina centrifugada. Se utilizan también las reacciones de aglutinación y de fijación del complemento. Entre otras complicaciones: episcleritis, iridociclitis, anuria nefrítica, diátesis hemorrágicas y al principio exantemas fugaces. Puede existir una bradicardia relativa. Otras leptospirosis: por L. grippotyphosa, L. pomona, L. bataviae no suelen presentar ictericia.

     5. Fiebre amarilla. (Un Arbovirus, transmitido por un mosquito, que hoy se designa, generalmente, como Aedes aegypti: Finlay). Comienzo brusco, con fiebre alta de tres o cuatro días, seguida de una remisión, muy característica, de duración variable y de una nueva hipertermia, discreta, que se prolonga pocos días. Hay una evidente discordancia entre el pulso y la temperatura (pulso lento); no constante. Después de unos días de fenómenos generales intensos, aparece el típico síndrome ictérico y hemorrágico, con hematemesis (vómito negro): (Þ) y melena; esplenomegalia; oliguria y albuminuria; la fiebre desciende al aparecer la ictericia. Su diagnóstico diferencial de la espiroquetosis icterohemorrágica puede ser difícil clínicamente.

     6. Paperas (parotiditis epidémica). (Las produce un Paramyxovirus, que se encuentra en la saliva del enfermo, desde las cuarenta y ocho horas del comienzo de la enfermedad. Se transmite fácilmente del enfermo al sano; y a veces por portadores de virus, sanos o que han padecido la infección inadvertida). Comienzo brusco. Síndrome de inflamación parotídea (Þ). Fiebre variable. Los casos atenuados, afebriles, incluso con parotiditis tan leve que pasa inadvertida, pueden, sin embargo, presentar las complicaciones habituales (orquitis): (Þ); mucho más raramente, meningitis: (Þ); y, más aún, polineuritis, neuromielitis, mielitis: (Þ). Aunque estas complicaciones nerviosas son raras, el líquido cefalorraquídeo muestra casi constantemente linfocitosis y aumento de globulinas. En un 15 por 100 de casos se presenta pancreatitis urliana que da lugar a epigastralgias, vómitos, diarreas, con nuevo ascenso térmico y a veces hiperglucemia diabetoide.

     7. Fiebre aftosa (afta epizoótica, glosopeda). (Se debe a un virus de la familia de los picornavirus y del género de los aftovirus). Síndrome de aftas, bucales o de otras localizaciones (Þ). La fiebre es muy alta los primeros tres o cuatro días, con graves fenómenos generales que hacen pensar en tifoidea o septicemia intensa, o meningitis. La noción epidemiológica (contacto con ganado vacuno enfermo) es decisiva, así como la aparición de las intensas aftas. Debe distinguirse de la ectodermosis erosiva pluriorificial o síndrome de Stevens-Johnson, de etiología viral y otras veces como reacción de intolerancia medicamentosa. En el hombre es poco frecuente la glosopeda y cursa de forma leve y autolimitada, con sialorrea, fiebre y las vesículas orales y a veces en pies y manos. Existen actualmente pruebas de fijación de complemento, reacciones de inhibición de la hemaglutinación y pruebas de neutralización de los cultivos (por los anticuerpos). También se puede aislar el virus en el ratón o en cultivos de tejidos.

     8. Forma gastrointestinal de la pústula maligna. (Antrax gastrointestinal). Es la forma más rara de las localizaciones del b. anthracis. El síndrome se caracteriza por fiebre elevada, vómitos y diarrea sanguinolenta o francamente hemorrágica. Suele ser mortal; los casos de curación son muy raros. Sólo el dato epidemiológico (generalmente, el que varios de los enfermos hayan comido de la misma carne de un animal infectado) pone sobre la pista del diagnóstico (Þ).

     9. En la fiebre tifoidea (Þ) predomina muchas veces, sobre todo en ciertas epidemias, la sintomatología diarreica (Þ).

     10. Aún más frecuente es ésta en las infecciones paratifoideas (A, B o C) y, en general, en las producidas por los gérmenes o las toxinas del grupo de las salmonelosis: S. enteriditis typhimurium, cholerasuis, etc. Estos síntomas intestinales pueden aparecer a las pocas horas de la ingestión del alimento infectado. La diarrea es, en ocasiones, intensísima, coleriforme, con cólico y profunda astenia o colapso. La fiebre puede ser leve o no existir. Generalmente, se curan. Es muy difícil su diferenciación clínica de cualquiera otra diarrea infecciosa o toxiinfecciosa. En ciertos casos, sobre todo en el paratifus A, los síntomas digestivos pueden faltar. Lo que induce al diagnóstico es el dato epidemiológico (varios individuos que han comido el mismo alimento son atacados), confirmándolo el hallazgo del germen en las heces y vómitos y, a veces, en la sangre; las reacciones de aglutinación tienen menos valor si son negativas (Þ). Es interesante hacer notar que en el paratifus es relativamente frecuente el herpes labial, que nunca ocurre en la tifoidea. Por otra parte frente a las formas de gastroenteritis salmonelosa existen formas septicémicas.

     11. Gastroenteritis víricas. Suelen ser debidas a distintos tipos de enterovirus Coxsackie o ECHO. Vómitos o diarreas en invierno calificados a veces de «gripe intestinal». La diarrea aguda suele ser acuosa y repetida, así como los vómitos con dolores cólicos y mialgias. A veces falta la fiebre. Suelen durar un par de días, pero hay casos con diarrea durante semanas. Hay que distinguirla de los cuadros también «epidémicos» por enterotoxina estafilocócica. Entre las enteritis víricas se han identificado Rota-, Adeno-, Parvo- y Astrovirus, principalmente.

     12. Tuberculosis intestinal. En los países donde han mejorado las condiciones higiénicas es rara la tuberculosis de puerta de entrada oral (amigdalar) o intestinal, prácticamente siempre debida al Mycobacterium bovis. Todavía en España se observan casos. El complejo primario local —amigdalar o en el intestino delgado— se acompaña de adenopatías satélites, cervicales o mesentéricas respectivamente. En la forma abdominal aparecen dolores difusos de carácter cólico, a menudo diarreas, menos veces estreñimiento, fiebre y síndrome tóxico. La zona preferentemente afectada es la ileocecal. Un niño no vacunado (BCG), con Mantoux positivo y pulmón normal es sospechoso si presenta aquel cuadro. Pueden aparecer diseminaciones hematógenas desde la tuberculosis intestinal primaria. Ésta no tiene nada que ver con las complicaciones intestinales de una tuberculosis pulmonar por deglución de esputos. Una y otra pueden ocasionar una peritonitis tuberculosa.

     13. La poliomielitis, especialmente en la forma abortiva, puede presentar inicialmente síntomas gastrointestinales, con diarreas, dolores (que se atribuyen a adenomagalias mesentéricas por el virus), náuseas y vómitos. A veces, en los niños se ha sospechado e intervenido una supuesta apendicitis (!) lo que agrava el pronóstico. Pronto la hiperestesia general y el síndrome meníngeo permiten reorientar el diagnóstico antes de que aparezcan las parálisis.

     14. Enteritis por Campylobacter fetus. En la subespecie jejuni aparece una gastroenteritis aguda con diarreas reiteradas, tenesmo y sangre en heces, así como dolores abdominales y fiebre. La incubación es de 2 a 5 días y el curso, autolimitado, de una semana. Procede de agua o leche contaminadas. En enfermos debilitados por enfermedades crónicas puede desarrollar una sepsis con tromboflebitis o incluso endocarditis o meningitis. La forma benigna es tan frecuente como las salmonelosis o las shigelosis.

     15. La proctitis gonocócica puede dar tenesmo rectal, evacuaciones imperiosas y moco y sangre mezclados con las heces.

     B) Infecciones de sintomatología preferentemente respiratoria:

     1. Neumonía y bronconeumonía. (Neumococo de Frankel, Klebsiella, Hemophilus, estafilococo, Mycoplasma, estreptococo, Legionella, virus, etc.). (Þ).

     2. En gran número de casos la tuberculosis pulmonar empieza por síntomas respiratorios; pero me parece mejor estudiar su diagnóstico inicial, en conjunto, a partir de la fiebre (Þ).

     3. Lo mismo digo de la sífilis pulmonar, que suele también revelarse por la fiebre (Þ).

     4. Forma pulmonar o neumónica o bronconeumónica de la peste. (Bacilo de Yersin). Véase el cuadro clínico, (Þ); los caracteres generales de la infección pestosa, (Þ).

     5. Forma pulmonar o neumónica o bronconeumónica de la pústula maligna. (Carbuncosis pulmonar). El b. anthracis, que produce generalmente la pústula maligna (Þ), puede producir, al ser absorbidos sus esporos, esta forma pulmonar, que se caracteriza por gran escalofrío y una neumonía o bronconeumonía graves, a veces precedidas de una fase de simple bronquitis que repentinamente se agrava. La muerte suele acaecer en uno o dos días. La fiebre es, casi siempre, muy elevada. Si por los datos epidemiológicos se sospecha la naturaleza del proceso o si se descubren los gérmenes en los esputos, el diagnóstico es posible. El antecedente profesional (traperos, tratantes de ganado o pieles) es orientador. Suele cursar con notable disnea, cianosis, esputos hemorrágicos y repercusión cardiaca en los casos graves.

     6. Difteria. (Corynebacterium diphteriae de Löffler). Se transmite por «gotitas» emanadas de un enfermo o de un portador; o por objetos contaminados. La fiebre puede ser muy discreta. El cuadro clínico está dominado por las localizaciones faríngeas (Þ) o laríngeas (Þ), raramente labiales (Þ). De diagnóstico más difícil y de gran interés epidemiológico es la localización nasal (Þ). Mucho más rara es la complicación auditiva; pero debe pensarse en ella si surgen síntomas otíticos en un diftérico o en un sano que vive en ambiente diftérico. En las formas graves suele haber complicaciones parésicas o nefríticas. La investigación del bacilo, por examen directo y por cultivo, debe hacerse siempre, pero teniendo en cuenta que una angina (u otra lesión) diftérica proporciona, a veces, un examen negativo; hay que repetirlo y no darse por satisfecho si la sospecha clínica es importante; y que un portador de gérmenes puede padecer de una angina vulgar y presentar bacilos en la lesión, sin que la angina sea diftérica. El diagnóstico clínico tiene, pues, gran importancia. Son trascendentes por su frecuencia e intensidad, las manifestaciones de desfallecimiento cardiovascular, quizá gravísimo, mortal, que pueden aparecer incluso en casos que parecían poco graves. Las parálisis postdiftéricas son la complicación más típica de esta infección; parecen ser de origen tóxico, central; por orden de frecuencia pueden afectar: al paladar, a los músculos del ojo (sobre todo los del recto externo), al músculo ciliar, al nervio facial, a los faríngeos, a los respiratorios, a los de los miembros. En toda parálisis sin etiología clara, debe buscarse el antecedente diftérico, que puede ser difícil de demostrar. En la fase aguda, las «membranas» que desbordan las amígdalas y dejan una superficie sangrante al despegarlas, permiten el diagnóstico diferencial con las anginas.

     7. Tos ferina (coqueluche). (Bordetella pertussis). Afecta principalmente a los niños alrededor de los cinco años; pero puede presentarse en cualquier edad. En adultos y ancianos puede faltar la tos convulsiva, dificultando su diagnóstico y favoreciendo la difusión del proceso. Estos casos indiagnosticados, que pueden darse también en la edad infantil, explicarían los contagios en los que no se descubre la causa. Dura la incubación de cuatro a catorce días. Empieza el proceso por un período catarral, banal, al que sigue la fase de la tos paroxística. El cuadro clínico está dominado por esta tos (Þ). La fiebre no suele tener interés. El examen bacteriológico del esputo sólo es positivo al comienzo de la enfermedad (90 por 100 de los casos); casi nunca en la fase en que el diagnóstico se plantea, en la fase convulsiva. Además, el germen es muy semejante al de Pfeiffer, frecuentísimo en el esputo de diversas broncopatías, e incluso de tosedores banales. La leucocitosis, a veces intensísima, con linfocitosis tiene valor de orientación diagnóstica (Þ). Desviación del complemento (Þ); velocidad de sedimentación (Þ); disminución de la coagulación (Sainz de los Terreros). Las complicaciones principales son las bronquitis, bronconeumonía, a veces seguida de absceso pulmonar, empiema o fibrosis pulmonar; convulsiones; gastroenteritis aguda, otitis media, epistaxis, hernia, prolapso del recto, úlcera del frenillo, estomatitis ulcerosa. Como ocurre en otras infecciones, en ésta también las complicaciones se pueden presentar en los casos leves.

     8. Muermo. (Pseudomonas mallei). Es raro en la especie humana. Su manifestación típica es el coriza (muermo nasal), (Þ); muchas veces, acompañado de úlceras de la piel (Þ): éstas pueden, en un grupo de casos, constituir la base del síndrome (muermo cutáneo). La fiebre no tiene interés diagnóstico. El diagnóstico se confirma por el examen directo, siembra e inoculación al cobayo del pus de los abscesos del muermo; en el cobayo produce rápidamente orquitis (Strauss). La cutirreacción con la maleína no tiene valor en el hombre (sí en los animales). El antecedente profesional (tratantes de ganado) y la vivienda pueden hacerlo sospechar. La forma pulmonar aguda puede presentarse como neumonía o bronconeumonía y dar lugar a abscesos o empiemas. Si dominan los síntomas cutáneos, se observan nódulos con linfangitis y celulitis flegmonosas, úlceras y adenopatías, en brazos y piernas.

     9. Psitacosis. Su sintomatología es principalmente neumónica (Þ).

     10. Turalemia. En bastantes casos la sintomatología predominante es la pleuropulmonar (Þ).

     11. La legionelosis, infección producida por el bacilo Gram negativo, Legionella pneumophila puede causar desde cuadros «gripales» a graves neumonías. Su incubación es de 2 a 10 días, y los síntomas prodrómicos suelen ser digestivos —náuseas, vómitos, diarreas— y mialgias. La fiebre asciende a 39° o más y aparece tos irritativa. Se descubren focos neumónicos multicéntricos y manifestaciones extrapulmonares; renales, hepáticas, del sistema nervioso central, gastrointestinales y a veces rabdomiolisis. La mortalidad oscila entre el 15 y el 20 por 100. El diagnóstico serológico con títulos superiores a 1/128 es confirmativo. También el cultivo o la demostración directa del germen en los tejidos.

     12. Virasis con afectación respiratoria.

      a) En otro lugar se hace descripción de la gripe (influenza) producido por un Myxovirus.

     b) Junto a ella hay que tener en cuenta las infecciones por paramyxovirus o parainfluenza, tipo 1 a 4, responsables de «resfriados», laringotraqueobronquitis agudas, bronquiolitis y falso «crup» en la primera infancia, y de bronconeumonías en el recién nacido y rara vez neumonía en el adulto.

      c) Las infecciones por el virus sincitial respiratorio, que es una paramyxovirus, se manifiestan en forma de bronquiolitis y broncoalveolitis en recién nacidos, como simple catarro de vías altas o inaparente en el adulto.

      d) Las infecciones por Rhinovirus corresponden al resfriado común (rinitis o coriza) en una buena proporción de casos y pueden desencadenar crisis de asma en los niños
.
      e) Las infecciones por Coxsackie y por ECHOvirus aparte de otros cuadros, pueden manifestarse como herpangina o faringoamigdalitis aguda febril o en forma de neumonía; aunque aquéllos den también cuadros «gripales» y los ECHO laringotraqueítis en lactantes.

      f) Los adenovirus suelen causar faringitis agudas febriles y según los tipos se extiende el cuadro con rinofaringitis y conjuntivitis, bilateral, con adenopatías cervicales. Otros tipos pueden ocasionar preferentemente neumonías atípicas y bronconeumonías, éstas especialmente en el niño. Pueden acompañar erupciones morbiliformes y trastornos gastrointestinales, con dolores, vómitos y diarreas, así como cefaleas y mialgias.

    g) Los coronavirus pueden ser la causa de «resfriados» en cualquier edad.

     1. Peste bubónica. (Yersinia pestis; vehículo preferente, la pulga, sobre todo en las ratas, Xenopsylla cheopis). Es excepcional para el clínico europeo el plantearse este diagnóstico. Fiebre alta, a veces con una brusca remisión hacia el segundo día; pero aparecen pronto los bubones característicos, generalmente inguinales, después generalizados; puede haber erosiones pustulosas correspondientes al punto de la inoculación, casi siempre en las piernas; puede haber petequias y, a veces, pústulas y flemones abundantes, generalizados (peste cutánea); los bubones regresan o supuran. Esplenomegalia. Terminación por la curación o por la muerte, siendo la frecuencia de esta alternativa muy distinta según las epidemias, la raza del atacado, el estado general previo, los cuidados que se presten al enfermo. El diagnóstico es más difícil en los casos crónicos, atenuados, que aún se observan en algunas ocasiones en los puertos europeos: hay en estos casos bubones discretos, ya con febrícula y mal estado general, ya con muy pocos síntomas generales; no es raro que se diagnostiquen de vulgares poliadenias. El dato epidemiológico es, como en toda infección, de gran interés diagnóstico. Hay una forma pulmonar (Þ). En los casos leves y en los esporádicos es preciso el auxilio de los técnicos para precisar el diagnóstico; durante las epidemias, la clínica es suficiente. El bacilo se demuestra en el material de punción de los bubones, o en el frottis de las pústulas, o en el esputo, en las formas con participación pulmonar. El hemocultivo es, con frecuencia, positivo (Þ). La inoculación a la rata o al cobayo, es, a veces, necesaria: el animal se infecta y se demuestran en él los gérmenes.

     2. Mononucleosis infecciosa (fiebre ganglionar, fiebre glandular). (Virus de Epstein-Barr). Proceso no poco frecuente, epidémico, con fiebre moderada y poliadenia con mononucleosis (Þ) y frecuente angina. Es posible que se trate de la misma enfermedad llamada angina monocítica (Þ). A veces, gran esplenomegalia (Þ). En esta infección se observa la aglutinación de los hematíes del carnero por el suero del enfermo, muy diluido (Paul-Bunnell). La poliadenopatía cervical empezando por la nuca, es característica. En el paladar blando aparecen típicas petequias. Un error grosero sería confundir con una leucemia esta enfermedad, que a menudo da cifras de 20 a 30.000 leucocitos. Como complicaciones pueden presentarse parálisis faciales o un síndrome de Guillain-Barré.

     3. Linfogranulomatosis maligna (Hodgkin). (Dudosamente infecciosa, de virus desconocido). En muchos casos, el síndrome dominante es la poliadenia (Þ). En otro grupo de casos, que luego citaré (Þ), el síntoma fundamental es, en cambio, durante mucho tiempo, la fiebre, y de ella hay que sospechar el diagnóstico. También en los linfomas no hodgkinianos (linfadenopatía angioinmunoblástica, inmunoblastoma, inmunocitoma, etc.), aunque se trata de síndromes linfoproliferativos se discute su posible etiología viral; otros creen que son neoplasias de origen desconocido. Además de las adenopatías puede existir fiebre y síntomas viscerales.

     4. Linfogranulomatosis venérea (Nicolas-Favre). (Producida por la Chlamydia trachomatis, antes llamada Miyagawanella lynphogranulomatosis). La fiebre no tiene interés para su diagnóstico. Ya han sido descritos sus caracteres clínicos (Þ). Hay una forma ganglionar inguinal y una forma ganglionar generalizada. Diferentes localizaciones pueden dar aspectos distintos al cuadro clínico, induciendo a errores diagnósticos: poliartritis, flebitis, eritema nudoso, cistitis y uretritis, perimetritis, localizaciones nerviosas, con síndrome tabético; y, sobre todo, las anorrectitis vegetantes y la elefantiasis de la vulva. Sobre la intradermorreacción de Frei, (Þ).

     5. Linforreticulosis por arañazo de gato (Debré y Mollaret). Virosis del grupo del granuloma venéreo, transmitida por el arañazo de gato o el contacto con objetos infectados por el gato; y tal vez por inhalación o ingestión de productos de esa infección. Incubación de quince días. Bubón doloroso en el territorio correspondiente a la inoculación, del tamaño de un garbanzo o mayor, generalmente axilar o cervical. Fiebre moderada. Leucopenia. Apertura espontánea del bubón. Curso benigno. Raras complicaciones. El diagnóstico se basa en el antecedente, no siempre claro. Intradermorreacción positiva, con antígeno del pus de los bubones. No se ha identificado el probable virus causal.

     6. Toxoplasmosis. (Toxoplasma gondii). Se manifiesta en el adulto a menudo, ya en su comienzo clínico, por adenopatías cervicales, retroauriculares, occipitales o supraclaviculares, con fiebre y astenia. Pueden existir complicaciones meningoencefalíticas, mialgias o molestias «reumáticas», hepatoesplenomegalia, gastroenteritis o síntomas retinianos. El diagnóstico es serológico o por punción ganglionar (macrófagos gigantes con inclusiones semilunares, pequeños focos de células epitelioides e histiocitosis acusada).

     7. La rubeola, aparte de su exantema, se caracteriza, como es sabido, por la afectación adenopática de los ganglios retroauriculares, sobre la mastoides y en el cuello, que son duros, sensibles y perduran durante toda la enfermedad.

     8. La tuberculosis ganglionar es febril en el niño, no en el joven. Es bien conocido el cuadro de la escrófula hoy más raro. La puerta de entrada suele ser amigdalar y entonces las adenopatías se palpan —y a veces se ven— por debajo del ángulo maxilar y se extienden luego a otros ganglios cervicales, incluso supraclaviculares, generalmente de un solo lado. Son duros al principio, dolorosos a la presión y desplazables; luego se ablandan y adhieren y la piel se hace amoratada. Por fin se fistulizan y aparecen cicatrices retráctiles.

9. Tularemia. Es infección producida por la Francisella tularensis, y se trata de una zoonosis (peste de los conejos). Con una incubación de 3 a 7 días el cuadro clínico se caracteriza por síntomas de afectación general (escalofríos, fiebre, trancazo, cefalea, náuseas y vómitos) y la pápula que luego se convierte en pústula y se ulcera en la puerta de entrada, con adenopatías regionales duraderas que pueden fistulizar (seudoescrófula). Ésta es la forma ulceroganglionar (80 por 100 de casos), pero si la picadura de las garrapatas se hace en la conjuntiva la forma es oculoganglionar y si es en la mucosa bucal la forma es amigdaloganglionar. El diagnóstico específico se basa en títulos de seroaglutinación superiores a 1/40 y en la cutirreacción con tularina.

     D) Infecciones de sintomatología principalmente nerviosa:

     1. Meningitis cerebroespinal. (Meningococo de Weichselbaum: Neisseria meningitidis. En este proceso hay un grupo de casos en los que el síndrome meningítico aparece rápidamente, dominando el cuadro clínico (Þ), a veces con fiebre y síntomas generales muy discretos. Y otro grupo en el que dominan los síntomas sépticos y el diagnóstico se hace a partir de la fiebre (Þ). En estos casos el diagnóstico es más difícil, pues sólo se piensa en la meningitis cuando empiezan a aparecer los síntomas de ésta, lo cual puede ocurrir tardíamente; e, incluso, a veces, se interpretan dichos síntomas como manifestaciones de meningismo banal secundario a una infección. No obstante, en la práctica, si el enfermo es bien explorado, y si, como debe hacerse, se practica la punción lumbar a la primera sospecha de complicación meníngea, son raros los casos que no se diagnostican. El meningococo aparece en el líquido cefalorraquídeo en la casi totalidad de los casos; en la sangre, en el hemocultivo, en los dos tercios (Þ), a veces también en el frottis faríngeo. La meningitis meningocócica puede evolucionar en forma fulminante de sepsis grave con púrpura generalizada, shock casi siempre irreversible, cianosis marcada e insuficiencia suprarrenal aguda por hemorragia y destrucción adrenal (síndrome de Waterhouse-Friderichsen). En estos casos a veces falta la meningitis o es poco aparente. Es muy frecuente el herpes labial en la meningitis meningocócica.

     2. Meningitis linfocitaria (coriomeningitis linfocitaria). (Hoy se sabe que el germen causal de la CML es un Arenavirus). Síndrome meningítico agudo (Þ). El diagnóstico lo confirma la linfocitosis del líquido cefalorraquídeo (500 a 1.000 linfocitos por milímetro cúbico). Otras meningitis víricas lo son a gérmenes muy variados: Coxsackie, Echovirus, gripal; de Epstein-Barr (mononucleosis infecciosa), de la parotiditis, rubeola, varicela, hepatitis epidémica y otros; por ejemplo, puede deberse al virus de la polio en fase inicial o forma abortiva, no paralítica. En otros casos se trata de una Coxiella (fiebre Q) o de una leptospirosis, que también presentan un L.C.R. claro y con linfocitos.

     3. Encefalitis epidémica (neuroaxitis epidémica). La encefalitis descrita por Von Economo en las grandes epidemias europeas de 1916 a 1926 no ha podido ser identificada en su etiología, aunque fue con seguridad vírica. Suele comenzar por un síndrome febril parecido al de la gripe y a veces, como en la pandemia de 1916, coincidiendo con la gran pandemia gripal; pero pronto aparecen los síntomas extrapiramidales iniciales (Þ). La fiebre falta en ocasiones o es apenas advertida por su levedad. No hay métodos biológicos auxiliares del diagnóstico, pero es de gran utilidad el estudio del líquido cefalorraquídeo (Þ), sobre todo para diferenciar algunos casos de comienzo meningítico de las meningitis habituales, singularmente la tuberculosa. El cuadro clínico, en efecto, en esta fase aguda, es, unas veces el de una infección banal, gripal; otras, predomina la somnolencia o el cuadro meningítico o meningoencefalítico, quizá con convulsiones, mioclonías, hemiplejía, etcétera; o bien se inicia por un acceso de confusión mental. Estos casos pueden ser de diagnóstico muy difícil, salvo en los casos de epidemia. Cuando hay somnolencia y oftalmoplejías, sobre todo con diplopía (Þ), el diagnóstico es, en cambio, sencillísimo. Sobre la fase crónica de esta enfermedad, (Þ).

     Las encefalitis que actualmente se observan suelen ser producidas por arbovirus, es decir vehiculados por artrópodos. Un subgrupo está transmitido por garrapatas (la neuraxitis de las orejas o «louping ill», la encefalitis centroeuropea o más bien euroasiática y la rusa vernoestival); otro se transmite por mosquitos y comprende el tipo A (encefalitis equinas o humano-equino-aviares americanas del Este, Oeste y Venezuela) y el tipo B (de San Luis en EE. UU. y la japonesa). Son meningoencefalitis con intensa cefalea, fiebre elevada, signos focales y extrapiramidales (mioclonías, corea) oftalmoplejías, hipo, somnolencia y una mortalidad del 15 al 30 por 100.

     La encefalitis herpética procede del virus I (labial) o II (genital) del herpes simple, el primero a menudo por reactivación del latente.

    4. Poliomielitis anterior epidémica (parálisis infantil epidémica; Heine-Medin). (Débese a un Picornavirus, ARN). Los síntomas febriles aparecen tras una incubación de ocho a catorce días; pueden ser levísimos, simulando una gripe ligera, una gastroenteritis aguda, etc., o pasando enteramente inadvertidos, hasta que aparecen las parálisis; otras veces, el comienzo es violento, recordando una infección grave o una encefalitis o meningitis si hay rigidez de nuca, delirio, etc.; otras veces hay, por el contrario, flacidez de la nuca, con cabeza péndula (Þ). La fiebre no suele presentar características fijas; se ha señalado una forma de dos elevaciones con depresión intermedia (curva en joroba de dromedario); pero no es constante. Sólo la noción epidemiológica dirige la atención del clínico hacia la exacta interpretación de estos banales síntomas de comienzo. La enfermedad aparece en forma epidémica, de casos, por lo común, dispersos y no numerosos, sobre todo en el verano y otoño. Otras veces, surge esporádicamente, aunque queda siempre la duda de que haya habido en tomo otros casos leves, indiagnosticados. Se transmite la enfermedad por contacto humano, directo; la vía de entrada usual suele ser la nasal; se discute la posibilidad de contagio por alimentos, leche o agua. Discútese la mayor frecuencia de los contagios en los amigdalectomizados, con más abundancia de las formas bulbares. Los niños, sobre todo en la segunda infancia, son preferentemente atacados; pero cada vez se diagnostican más casos en personas maduras o aun viejas. Se da cada vez mayor importancia, en ésta como en todas las demás enfermedades por virus neurotropos, a la predisposición constitucional; los más propensos son niños con herencia neuropática. De todos modos, es importantísimo, a la menor sospecha, el análisis del líquido cefalorraquídeo, que traduce los signos de la afectación meníngea que existe al comienzo de la enfermedad (con síntomas o sin ellos) (Þ); pero, a los pocos días —tres o cuatro— de iniciada la enfermedad, estos datos cefalorraquídeos regresan. En el período de regresión, el líquido cefalorraquídeo es normal o se presenta, otras veces, un ligero aumento de presión, ligera albuminosis, ligero aumento de mononucleares. Cuando la enfermedad pasa a la fase crónica, se caracteriza por las parálisis (Þ) y las atrofias musculares. Existen formas abortivas de la polio; otras evolucionan como meningitis asépticas y un tercer grupo lo constituyen las formas paralíticas (en tres variedades: mielítica o espinal, bulboprotuberancial y encefalítica).

     5. Rabia (hidrofobia). Rabdovirus neurotropo, contenido en la baba del animal hidrófobo (perros, bóvidos, équidos, cerdos, gatos, etc.). La incubación es de uno a tres meses. Los espasmos disfágicos (Þ) son unas veces los iniciales; otras van precedidos de un período más o menos largo de fiebre, no característica. Puede haber aerofobia (acceso provocado al soplar la piel), conducta excitada, trismo (Þ) y convulsiones (Þ). Período paralítico, final. De todos modos, el diagnóstico depende del antecedente de exposición evidente (mordedura, arañazo u otro contacto con los animales sospechosos) y del cuadro clínico. Los métodos biológicos son: investigación de los corpúsculos de Negri en el sistema nervioso del animal sospechoso (positivos en el 90 por 100 de los casos); y la reproducción de la rabia por inyección de pulpa medular del animal sospechoso a veces ausente al conejo o la rata (positivo en el 95 por 100 de los casos), pero de poco valor práctico, pues su resultado es tardío. Los anticuerpos fluorescentes permiten el diagnóstico en pocas horas.

     6. Fiebre Q (fiebre de Queensland, gripe de los Balcanes). (Coxiella burneti). Su síntoma principal suele ser la cefalea, a veces insoportable, y por eso la incluyo en esta sección. Infección considerada, por ahora, exótica en España, es posible que exista, aún no diagnosticada. Señalada ya en Portugal. Por lo menos en algunas epidemias, se atribuye a la garrapata del ganado vacuno el papel transmisor. Comienzo generalmente súbito, raramente insidioso, con cefalea casi siempre muy intensa; escasos fenómenos respiratorios, salvo la tos, que puede ser muy persistente; esta escasez de síntomas contrasta con las imágenes radiográficas que acusan infiltración blanda, difusa, única o múltiple, que hace pensar en bronconeumonía. Frecuente dolor en base torácica, de tipo más neurálgico que pleurítico; puede inmovilizar el tórax, apagando la auscultación. Escasos o nulos síntomas digestivos (mareos, náuseas, vómitos, diarrea). Fiebre moderada, continua o irregular de unas dos semanas de duración; raramente hipertermia intensa. Suele haber ligera hiperleucocitosis con polinucleosis relativa, también moderada. Es excepcional el curso fatal. El diagnóstico diferencial se plantea con la gripe, las bronconeumonías, sobre todo la neumonitis virósica y, cuando la cefalea es muy intensa, con las meningitis. Hablan a favor de la fiebre Q, la notoriedad de la cefalea, la levedad de los síntomas respiratorios, a veces la persistencia y fuerza de la tos, la escasa alteración hematológica, la normalidad del líquido cefalorraquídeo y, finalmente, el hallazgo de los gérmenes en la sangre. Reacciones de aglutinación o de fijación de complemento, aparte de inoculación al cobaya permiten confirmar el diagnóstico.

     7. Enfermedad del sueño (tripanosomiasis africana). (Tripanosoma gambiense y Tripanosoma rhodesiense; transmitido por la mosca glossina palpalis y glossina morsitans). Comienza por un período febril, irregular, con poliadenitis y exantemas; al que sigue un período nervioso caracterizado por el sueño, la incoordinación mental, parálisis, temblores, trastornos mentales, apatía, somnolencia, esplenomegalia, caquexia progresiva y coma. Los tripanosomas se encuentran, desde los comienzos, en el jugo de la punción ganglionar y en la sangre, en la fase crónica, en el líquido cefalorraquídeo.

    8. Triquinosis. (Trichinella spiralis). En esta parasitosis el síndrome, primero digestivo, termina siendo asténico y doloroso (Þ).

     9. Tétanos. (Clostridium tetani). (Þ.) La fiebre suele ser alta y continua; hay casos hasta de 41°, mantenido varios días, su duración es muy variable. En otros, la hipertemia es moderada, subfebril o casi ausente. En general, los casos hiperpiréticos son los más graves; pero he visto algunos que han respondido al tratamiento; y otros, subfebriles, resistentes. Recuérdese el trismo, opistótonos y la risa sardónica; paroxismos tonicoclónicos. Diagnóstico por demostración bacteriológica en biopsias o inoculación al ratón (toxina en el suero).

     10. Lepra. (Mycobacterium leprae). Incubación larguísima, difícil de determinar, entre los dos y veinte años. La fiebre no tiene interés en esta infección: sólo en la fase de incubación hay, a veces, accesos irregulares y episódicos, quizá muy elevados. Síntomas: forma tuberosa: (Þ); forma maculoanestésica: (Þ); polineuritis: (Þ). Diagnóstico biológico: (Þ). No hay que olvidar que la disociación siringomiélica de la sensibilidad ha ocasionado errores en los dos sentidos: «lepras» que eran siringomielias y viceversa.

     11. Leptospirosis. Aparte de la icterohemorrágica, otras suelen presentarse como meningitis aséptica, o por lo menos con meningismo. Así la causada por L. grippotyphosa (fiebre del cieno) procedente del ratón de campo con irritación meníngea, fiebre y astenia. La debida a la L. pomona (enfermedad de los porquerizos) contagiada de los cerdos, también con debilidad, fiebre y meningitis aséptica o bien meningoencefalitis o polineuritis. La L. canicola se transmite por los perros y determina a veces seria afectación general de carácter gripal, ictericia y lesiones renales, además meningitis.

     12. Miositis epidémica. También llamada pleurodinia o enfermedad de Bornholm. El cuadro febril se asocia a mialgias violentas de localización variable, a menudo torácicas, incluso precordiales y epigástricas —que se confunden con crisis de infarto o angor— siendo el dolor punzante y aumenta con la respiración, por lo que se sospecha una pleuritis la cual, por otra parte, es una complicación frecuente en esta enfermedad. Se debe a un virus Coxsackie. Coexiste cefalea y manifestaciones catarrales respiratorias. Son frecuentes las recaídas cuando ya el enfermo se sentía curado. Otras complicaciones son la meningitis aséptica linfocitaria, miocarditis, pericarditis y orquiepididimitis. En los lactantes se observan encefalomiocarditis mortales.

     13. Neuropatía en el SIDA. Diversos cuadros neurológicos pueden predominar: encefalitis subaguda, con alteraciones psíquicas, defectos de concentración y de memoria, trastornos de los nervios cerebrales. O bien mielopatía con parestesias y paresias o neuropatías periféricas.

     E) Infecciones de sintomatología principalmente exantemática o dérmica:

     1. En las fiebres eruptivas, el comienzo febril, a veces violento —en niños pequeños y espasmofílicos con convulsiones— no se diferencia de cualquier otro proceso febril, grave o banal. La noción epidemiológica es importante para interpretar el caso a partir de la fiebre. De todos modos, la aparición del exantema, y a veces, del enantema, aclara pronto el diagnóstico. Véase Sarampión (Þ), Escarlatina (Þ), Rubeola o alfombrilla (Þ), Cuarta, quinta y sexta enfermedades (Þ), Viruela (Þ), Varicela (Þ). Su diagnóstico es exclusivamente clínico.

     2. Tifus exantemático (tifus de guerra, tabardillo pintado). (Rickettsia prowazeki; transmitido por el piojo: Nicolle-Cortezo). La noción epidemiológica orienta el diagnóstico, al aparecer la fiebre brusca, con intenso escalofrío, alta, acompañada, casi siempre, de síntomas catarrales y conjuntivitis que recuerdan el comienzo del sarampión; el exantema petequial (Þ), que aparece del cuarto al séptimo día, confirma el diagnóstico. Rara vez, esplenomegalia (Þ). Hay que tener en cuenta que pueden aparecer casos de tifus exantemático típico esporádicos, fuera de toda epidemia: he visto algunos casos en Madrid, después de la extinción de las grandes epidemias que se han observado en nuestro país. La investigación de la rickettsia en la sangre de los enfermos se positiva raramente y sólo entre el séptimo y el duodécimo día, por lo que no tiene valor diagnóstico. También se puede emplear para el diagnóstico la reacción de Weil-Felix, esto es, la aglutinación por la sangre del enfermo de una raza del Proteus vulgaris, llamada proteus X19 (Þ). En las otras variedades del tifus exantemático que ahora estudiaré, es igualmente útil esta reacción. El suero de los tíficos aglutina, a veces, también el bacilo de Eberth y el melitococo. Las complicaciones graves son las neurológicas, con delirio, cefalea, paresias, meningismo; y las vasculares con hipotensión marcada y colapso. El tifus endémico (murino) se debe a la R. mooseri.

     La enfermedad de Brill-Zinsser es una recidiva tardía —meses, años— del tifus exantemático; le caracteriza un curso leve, de unos 7-12 días, sin exantema a menudo y con fiebre irregular, pero sospechable por las cefaleas intensas y los antecedentes. Suele ser negativa la reacción de Weil-Felix, pero la desviación de complemento es diagnóstica.

     3. Fiebre botonosa, fiebre exantemática mediterránea, fiebre exantemática nudosa. Se han descrito varias infecciones con cuadro clínico análogo al del exantemático, aunque generalmente con fiebre menos alta y gravedad menor que aquél; además, se presentan como pequeñas epidemias, casi siempre de carácter profesional, sin que el piojo intervenga en su transmisión y sin que exista contagio de hombre a hombre. La mayoría de estos estados tíficos (aún no bien definidos varios de ellos) son procesos del ratón o rata o especies vecinas, y de ellos se transmiten eventualmente al hombre, de donde el nombre de tifus murino, que comprende casi todas las formas que enumero ahora. La más conocida es la fiebre exantemática mediterránea, fiebre exantemática nudosa, fiebre botonosa, debida a la Rickettsia conorii, transmitida por la garrapata de los perros (Rhipicephalus sanguineus) y los ácaros de los conejos y ratas. Se observa en el litoral del Mediterráneo; en España y Portugal se han registrado numerosos casos. Aparece sobre todo en primavera y verano. Suele ir precedida de un chancro, a veces oscuro (mancha negra) en el sitio de la picadura de la garrapata (miembros, vientre, etc.); aparece luego la fiebre, con faringitis y la erupción, papulosa, que recuerdan a la sifílide y se suele localizar principalmente en las piernas. Suele haber grandes dolores articulares y musculares. La fórmula leucocitaria da ligera leucocitosis, sin datos cualitativos fijos; aglutina rara vez a las distintas razas de proteus. Su curso es como el del tifus exantemático, pero más benigno; de quince a veinte días de duración; y se cura casi siempre. Coexisten adenopatías regionales.

     4. Fiebre punteada de las Montañas Rocosas. (Se debe a un germen vecino del Rickettsia del tifus; se transmite por una garrapata del ratón y rata, el conejo, el cobayo, el mono). Obsérvase en Norteamérica. Clínicamente, es igual al tifus exantemático, del que se diferencia por su localización geográfica, su aparición estacional y su distinto modo de transmisión, es frecuente la trombopenia.

     5. Fiebre japonesa de inundación (Tsutsugamushi-Kedani). (Producida por un germen del grupo Rickettsia: transmitido por una garrapata de la rata y el ratón). Se observa en el Japón y otros países asiáticos. En el sitio de la picadura se produce una pápula necrótica con adenitis de los ganglios correspondientes; al final de la primera semana, aparece una erupción maculopapilar; hay leucopenia. Es muy grave.

     6. Dengue. (Se debe a un arbovirus, transmitido por el mosquito Stegomyia fasciata). Se observa epidémicamente, y con poca frecuencia, en países templados, entre ellos en la ribera mediterránea. Suele respetar a los niños. Puede iniciarse con una conjuntivitis y coriza, cefalea y adenopatías cerviconucales. Cuadro febril de comienzo brusco, de uno a cinco días de duración; a veces, con remisión rápida y reaparición de la hipertermia después de tres a cuatro días («fiebre en silla de montar»), cesando definitivamente hacia el séptimo día; este proceso hipertérmico se acompaña de fenómenos de dolorimiento general análogos a los de la gripe, con los que se ha confundido (en España, el vulgo llama aún, a veces, dengue a la gripe). Se diferencia porque en el dengue aparece al comienzo de la infección una rubicundez general de la piel, y en el segundo brote febril un exantema, sarampionoso, escarlatinoso, o roseolar, que dura hasta que desaparece la fiebre (Þ). Suele existir leucopenia con linfomonocitosis. Existe una forma grave («fiebre hemorrágica del dengue») con hematemesis, melenas, petequias y shock que se acompañan de trombopenia y/o protrombina baja.

     7. La fiebre papataci (fiebre de los tres días) no rara en otros continentes y, en la región mediterránea, es, empero, excepcional entre nosotros. Se debe a un virus del grupo de los arbovirus pero no identificado y se transmite por una mosca pequeña, el Phlebotomus pappataci. Incubación de tres a seis días. Duración de la fiebre, tres días. No hay adenopatías, ni esplenomegalia. La erupción, muy parecida a la del dengue, es mucho menos constante (Þ). Son típicas unas bandas rojizas, por inyección conjuntival, en los ojos. Provoca cefalea intensa, mialgias, a veces pleurodinia y además trastornos gastrointestinales. Leucopenia en el hemograma.

     8. Erisipela. (Estreptococo, en sus diversas variedades). La previa existencia de los focos sépticos, sobre todo nasofaríngeos, es el elemento principal de la infección; el frío puede favorecerla. El comienzo febril, brusco, suele acompañarse de muchos vómitos; tan intensos a veces, que hacen pensar en un estado abdominal agudo si la erisipela no es de la cara, y por tanto, poco visible en el enfermo encamado; pero en general, el propio enfermo se da cuenta de la lesión inicial, aun cuando no resida en el sitio clásico, esto es, en el borde nasal, en el ángulo palpebral interno. Las molestias in situ, sobre todo una típica sensación de tirantez son, en efecto, muy llamativas. En breve, desde este punto se extiende el eritema intenso, ya puro, ya vesicular o ampolloso, en algunos raros casos necrótico, debido a la inflamación total de la dermis, doloroso a la presión; la extensión puede alcanzar hasta zonas lejanas del punto inicial; a veces, aparecen brotes, distantes, al parecer, sin continuidad con el primitivo (Þ). El diagnóstico se hace a partir de la sintomatología dérmica. No hay datos biológicos auxiliares. Sus complicaciones principales son: abscesos, celulitis (sobre todo en los párpados, que pueden hacer pensar en nefritis o en mixedema); artritis (raras), nefritis, neumonías. Es característico de la erisipela el color rojo vivo y la extensión progresiva en placa edematosa, bien limitada y con bordes netos, acompañada de ganglios infestados. Puede ocurrir en las extremidades o en la cara, pero es habitual su comienzo cercano a un orificio natural o a una herida, fisura o pinchazo.

     9. Pústula maligna (en España, carbunco). (Bacillus anthracis). La fiebre no tiene interés para el diagnóstico, sino las localizaciones: cutánea (Þ) y, con mucha menos frecuencia, pulmonar o intestinal (Þ).

     10. Herpes zona. (Virus parecido o idéntico al de la varicela). Su sintomatología ha sido estudiada (Þ). La fiebre no tiene interés diagnóstico.

     11. Actinomicosis. (Actinomycea bovis). Su lesión, cutánea o visceral, es muy característica, casi siempre (Þ). La fiebre no tiene interés diagnóstico. Sobre su diagnóstico biológico, (Þ y Þ).

     12. Frambesia. (Treponema pertenue). Afección tropical. Su característica es una lesión cutánea de tipo gomoso, ulcerado (Þ).

     13. Sodoku. (Spirillum minor; transmitido por mordedura de rata y, menos veces, de gato, ardilla, comadreja, hurón). Bastante rara, pero observada en casi todos los países europeos. De la segunda a la tercera semana después de la mordedura aparece fiebre, y la cicatriz de aquélla se congestiona y se transforma en una pústula, tal vez gangrenosa. La fiebre se presenta por accesos. Lo típico es la pústula y un exantema que aparece durante el primer acceso febril, formado por máculas rojizas o lívidas, de tamaño que varía entre un guisante y un duro o más. Dolores en los músculos de la región mordida. El dato etiológico es capital para el diagnóstico. Tampoco deja de tener valor la rapidez con que obedecen los síntomas al salvarsán.

     14. Botón de Oriente (botón de Alepo, botón de Delhi). (Leishmania tropical). Se observa en Centro y Sudamérica, India, África, costas mediterráneas, incluso España. El síntoma fundamental es una pápula, a veces múltiple, que crece y se torna purpúrea, reblandecida en su centro, abriéndose al fin y ulcerándose.

     15. Verruga peruana (Carrión). (Bartonella bacilliformes; transmitida por la picadura de varias especies de flebótomos.) — En unos casos da lugar a una fiebre de aspecto típico o palúdico (fiebre de Oroya), anemiante (Þ), que termina por la muerte o transformándose en la forma crónica, verrugosa. Esta forma verrugosa, la más típica, puede aparecer también sin ir precedida de la fase febril; la verruga es múltiple, pudiendo ocupar toda la superficie cutánea; cada uno de sus elementos es una pápula verrugosa como un guisante o mayor; puede ulcerarse.

     16. Fiebre hemorrágica del Ébola. Infección grave, casi siempre mortal, reconocida en 1976 en Sudán y Zaire, producida por un virus «nuevo». Cursa con deshidratación severa por vómitos y diarrea, hemorragias nasales, orales, oculares y digestivas, insuficiencia renal y hepática. Recientemente se ha identificado la proteína viral VP40, clave en la propagación del virus Ébola.

    17. Enfermedad por el virus Marburg. Infección aguda febril, reconocida como vírica, recientemente en Alemania, Yugoslavia, Sudáfrica y Kenya. Parecidas son las «fiebres hemorrágicas» de Lassa, Ébola y Crimea-Congo. Se caracteriza por el exantema maculoso confluente que a partir del 5.º al 8.º día se extiende por todo el cuerpo. Se presentan hemorragias en distintos órganos y necrosis parenquimatosas en distintas vísceras (hígado, riñón, páncreas, miocardio, etcétera), con shock, así como panencefalitis con parestesias, calambres, psicosis y coma. Aparte de la identificación virológica (es un rabdovirus) de anticuerpos, que es tardía, la visión directa del virus en el microscopio electrónico con morfología típica es decisiva, pero ayuda al diagnóstico la notable leucopenia con desviación a la izquierda y células linfoides y la trombopenia, transaminasas muy elevadas y ambiente epidemiológico o contacto con simios.

     17. El síndrome del shock tóxico, estafilocócico, aparte de fiebre alta se acompaña de exantema escarlatiniforme con descamación palmoplantar y eritrodermia, unida a síntomas multisistémicos, digestivos, musculares, neurológicos, renales, hepáticos, y sobre todo circulatorios, con hipotensión marcada. Se ha visto en mujeres menstruantes por uso de tampones vaginales.

     F) Infecciones de sintomatología principalmente articular. La fiebre reumática (RPA) se diagnostica por las localizaciones en el aparato locomotor (Þ) y en las serosas; acompañadas de fiebre alta, continua e irregular, muy prolongada, precedida de angina y sensible casi siempre al salicilato. En ocasiones el reumatoide que acompaña a diversas infecciones —escarlatina, tuberculosis (Poncet), disentería, etc.— puede simular una fiebre reumática. Igualmente las localizaciones mono o poliartríticas de una sepsis o de ciertas infecciones —brucelosis, por ejemplo— pueden anticiparse en el cuadro clínico y configurarlo atípicamente. La artritis reumatoide (poliartritis crónica primaria) difícilmente puede considerarse como «infecciosa». Pero la aparición de fiebre en ésta y otras colagenosis (conectivitis), como el lupus, la periarteritis nodosa, la dermatomiositis, con artralgias o artritis, plantea problemas de diagnóstico diferencial con las infecciones artrotópicas.

     2. La artritis gonocócica es una complicación febril de la infección, superada ya o inaparente la uretritis. Puede cursar en forma de poliartralgias en la fase bacteriémica con tenosinovitis de articulaciones distales y erupción cutánea. Luego aparece la monoartritis supurada, muy dolorosa, a menudo en la rodilla o en el codo. Hemocultivo en la fase septicémica y el examen bacteriológico del pus por punción articular o la serología facilitan el diagnóstico.

     3. En algunas virasis el cuadro artrálgico o artrítico puede dominar, acompañando a la fiebre: en la hepatitis B, con antígeno Australia positivo, se suman a veces artritis y exantemas urticariformes que recuerdan la enfermedad del suero. En la mononucleosis infecciosa, en la parotiditis, en la rubeola, en las infecciones por arbovirus, ocurren a menudo brotes artrálgicos, incluso artritis en la fase prodrómica en plena infección.