El delirio onírico.

El delirio onírico.

El delirio onírico es el que con mayor frecuencia se observa en la clínica general. El enfermo, bajo la acción de la causa patológica, sueña —despierto o medio obnubilado— sueños como los normales, pero generalmente con mayor participación de los elementos absurdos: incoherencia, alucinaciones sensoriales. Como en los sueños normales, en el delirio onírico, toda la personalidad del individuo está sumergida en la irrealidad del sueño, mientras éste dura. Puede durar todo el día, acentuándose al crepúsculo, o ser solamente nocturno. He aquí sus principales causas:

A) El delirio onírico es el habitual en las infecciones. En general, indica una gravedad especial de la infección; pero, para darle valor pronóstico, hay que contar siempre con la predisposición habitual, gracias a la que, algunos enfermos, sobre todo niños, deliran por estados febriles poco importantes, mientras que otros, aun con infecciones muy graves, no deliran apenas nada. El delirio febril en personas jóvenes, sobre todo mujeres, por ejemplo, con pulmonía o con meningitis, puede adoptar una forma extravagante, con aspecto de histerismo o de simulación, que no debe engañar al clínico, pues puede ser muy grave. Los delirios infecciosos más frecuentes son:

1. En la neumonía, el delirio suele ser más frecuente, aun cuando no exclusivo, en las neumonías graves de vértice.

2. En la fiebre tifoidea, el delirio muy intenso, con agitación y muy duradero, es sospechoso de complicaciones meningoencefálicas (el antiguo meningismo), que puede dejar estigmas perdurables; sordera, amnesia, cefaleas intensas, puerilismo mental, etc.; estas complicaciones son especialmente frecuentes en ciertas epidemias.

3. En el paludismo, el delirio suele ser muy intenso; se describen formas casi exclusivamente delirantes, con fiebre larvada o ausente, que pueden diagnosticarse erróneamente de psicopatías. La noción epidémica tiene un gran valor para no incurrir en este error.

4. En las meningitis de todo orden, el delirio es frecuente, ya muy intenso, ya banal; en la meningitis tuberculosa de los niños, puede ser muy precoz, en forma de inexplicables momentos episódicos de subdelirio.

5. Citaré también como enfermedades infecciosas muy especialmente propensas al delirio: el tifus exantemático, la gripe, en ciertas epidemias; la encefalitis letárgica; la fiebre reumática («reumatismo cerebral»), etc. En general, cualquier infección, sobre todo en individuos predispuestos, puede causar delirios llamativos. También se observa, por ejemplo, en la peste, pero incluso en la escarlatina, en la toxoplasmosis y en la ornitosis.

B) En todas las intoxicaciones exógenas se puede presentar el delirio onírico. Examinaré los más frecuentes:

1. El más interesante es el delirio alcohólico, ya agudo, ya crónico:

a) El delirio alcohólico (delirium tremens) se llama así por su acompañamiento de temblor, grande en las manos, labios y lengua, típico el enfermo está muy agitado, bajo la acción de constantes alucinaciones a menudo de animales (zoopsias), ya terroríficas, ya agradables, frecuentemente eróticas. Puede ir seguido de convulsiones y coma, atribuidos al edema cerebral. Es frecuente la fiebre, taquicardia, sudoración e hipertensión. Puede complicar el cuadro la alcalosis por hiperventilación y la hipomagnesemia, así como la deshidratación o la hiperhidratación.

Es común que este delirio estalle a consecuencia de una infección, unas veces notoria, grave, como la pulmonía; otras menos importante, como un simple flemón dentario, un ganglio supurado, etc.; en otros casos, el motivo ocasional es un traumatismo, al que quizá se atribuye toda la responsabilidad del delirio si se ignoran los hábitos del enfermo. Puede presentarse especialmente en el síndrome de abstinencia, a los 3 o 4 días de interrumpir las bebidas alcohólicas o en el curso de una hepatitis alcohólica aguda.

b) El delirio alcohólico crónico (síndrome de Korsakoff) preséntase generalmente bajo la forma de amnesia anterógrada (de hechos recientes) y a menudo también retrógrada, confusión mental, con desorientación en el tiempo y el espacio; fabulaciones, en parte edificadas sobre hechos reales, en parte sobre impresiones oníricas; el razonamiento, la asociación de ideas pueden, no obstante, conservarse; se trata, pues, más que de un delirio, de una psicosis con gran elemento delirante.

Es muy interesante la frecuente asociación de esta psicosis con la polineuritis (Korsakoff): cuando ésta, con su cuadro clínica, aparece claramente, y los antecedentes alcohólicos son también netos, el diagnóstico de la psicosis polineurítica alcohólica de Korsakoff es evidente; pero los síntomas polineuríticos pueden ser muy leves, limitándose a algunas parestesias y debilidad muscular, y el alcoholismo puede ser muy moderado, en cuyo caso puede escapar la verdadera significación del cuadro psíquico. Es de notar la relativa rareza de los delirios alcohólicos en España, incluso en regiones en que se bebe bastante.

2. Las distintas formas de este delirio onírico pueden denunciar otras intoxicaciones habituales; por ejemplo, el café, que podría ser responsable de estados de delirio semejantes a los alcohólicos; no los he visto nunca.

3. Ciertas drogas estupefacientes o excitantes: belladona, atropina, cafeína, estramonio, cocaína, cáñamo índico, opio, morfina y derivados, veronal y derivados, quinina, salicilato, suero, vacunas y otros medicamentos que producen estados de choque, pueden ser causa de delirio. Ante todo enfermo que lo presente se debe investigar, con minucia, este aspecto de la etiología. Algunas de dichas drogas, tomadas habitualmente, producen un estado de excitación que se transforma en delirio razonado y brillante, utilizado para la creación por los literatos y artistas (opio, cocaína, cáñamo índico, el mismo alcohol, etc.). Aquí, como en las infecciones, hay que tener en cuenta las enormes diferencias de sensibilidad individual al delirio.

4. En intoxicaciones profesionales puede haber estados delirantes de este mismo tipo: saturnismo (simulando, a veces, las intoxicaciones alcohólicas o ciertas psicosis, pues la llamada encefalopatía saturnina es muy proteiforme, y puede, por cierto, ser producida por agresiones tóxicas muy poco intensash, óxido de carbono, manganeso, hidrógeno seleniado, etc.

5. Ciertas picaduras de insectos (escorpión, tarántula), mordeduras de serpientes, etc., pueden dar lugar a este síntoma.

6. También ciertas intoxicaciones alimentarias: setas (en el síndrome panterínico), crustáceos, etc.

C) En las enfermedades internas con intoxicación endógena, puede haber delirios oníricos, tal vez relacionados con alteraciones del equilibrio acidobásico; citaré:

1. Enfermedades renales con uremia o, más exactamente, con acidosis renal.

2. Diabetes en relación también con la acidosis. El delirio de los diabéticos y urémicos puede parecerse mucho al expansivo y eufórico de los alcohólicos; he visto casos en los que se sospechaba abusos en la bebida, injustamente, y se trataba de enfermos, no diagnosticados, o no bien interpretados de acidosis.

 3. Probablemente se deben también a la acidosis el delirio de los addisonianos y de los hipertiroideos, en sus últimas fases, generalmente acompañados de mioclonías, convulsiones, etcétera. Se han descrito delirios agudos, mortales, en casos de insuficiencia suprarrenal latente, como primer síntoma de la lesión, diagnosticada en la autopsia.

4. El delirio puerperal es susceptible de esta misma interpretación acidósica.

5. Igualmente el delirio de los enfermos hepáticos graves, de gran significado pronóstico: atrofia amarilla aguda, intoxicación por el fósforo, fases últimas de la cirrosis, etc.

6. Variedad de la anterior, en forma leve, sería el delirio, en algunos casos muy notable, de los niños con vómitos acidósicos incoercibles.

7. Se citan también estados delirantes en relación con la alcalosis; por ejemplo, el delirio, a veces muy grave, alucinatorio, de los tetánicos.

8. Es un síntoma importante en los estados de anoxia  y puede dar lugar a errores de diagnóstico. Así en las hipoxias exógenas —mal de las montañas— y en las endógenas: insuficiencia respiratoria aguda y crónica, acentuadas.

D) Delirio en las enfermedades del sistema nervioso:

1. Ya he citado el de las meningitis y encefalitis, así como el de los llamados meningismos —verdaderas meningoencefalitis difusas leves que aparecen en el curso de diversas infecciones. Puede ser también muy notable el delirio de la hemorragia meníngea y de la insolación.

2. Tumores cerebrales. No son raras, en éstos, las formas importantes de delirio (onírico o sistematizado). Lo mismo en los abscesos cerebrales y quistes del encéfalo. Pueden ser el síntoma inicial.

3. En las distintas formas de la sífilis cerebral.

4. En las lesiones circulatorias del encéfalo: hemiplejía, hemorragia, embolia, trombosis. El delirio en ciertas enfermedades circulatorias con asistolia o en anémicos graves débese, asimismo, a los trastornos circulatorios cerebrales secundarios.

5. En la epilepsia puede haber, en el estado crepuscular, confusión mental y delirio.

6. Desde luego, en las diversas psicopatías.

7. En los traumatismos craneales: conmoción cerebral, fracturas; este delirio puede ser inicial o tardío.