Dolor en el tórax.

Dolor en el tórax:

      A) Lesiones de la piel. Las más frecuentes son las celulíticas que, según algunos, pueden incluso fingir la angina de pecho (Þ).

     B) Dolores debidos a lesiones de la mama, con frecuente irradiación al brazo (Þ).

     C) Lesiones de las costillas y esternón. Todas las lesiones traumáticas, osteíticas, osteósicas, tumorales citadas más arriba (Þ) pueden afectar a las costillas y al esternón. En las lesiones difusas del esqueleto, como la osteosis fibroquística, en las lesiones óseas de las leucemias y otras hemopatías, el esternón es especialmente sensible, sobre todo a la percusión; esta percusión debe hacerse en todo caso sospechoso. Debe citarse aquí la xifodinia (dolor en el apéndice xifoides), que puede ser traumática, reumática, etc.; se dice que puede ser índice de úlcera duodenal. Afectación de la articulación manubrio-esternal puede verse en la artritis reumatoide y en el Crohn.

     El síndrome de Tietze es una costocondritis que cursa con dolor espontáneo y a la compresión de una sínfisis costocartilaginosa, a menudo precordial —y por ello su confusión con el angor o el infarto— pero se acompaña de los signos inflamatorios locales: tumefacción, eritema y calor. Tampoco debe confundirse con la hiperalgesia a la compresión de la 3.ª o 4.ª unión condrocostal izquierda, que presentan los enfermos con disnea suspirosa y otros síntomas de «neurosis cardiaca» por ansiedad persistente. También debe distinguirse de la costocondrodinia, afección simétrica bilateral, no inflamatoria, de varias articulaciones costocondrales.

     La luxación costal, con dolor bajo, casi en hipocondrio, postraumática, se reconoce por la provocación del dolor al levantar los últimos arcos costales («maniobra del gancho»).

     D) Lesiones de los nervios y músculos. Neuralgias y neuritis intercostales, herpes zonal; pleurodinia (Þ). La polimialgia reumática determina dolor en cintura escapular y hombros; afecta a personas de edad.

     E) Lesiones viscerales:

     1. Las lesiones mediastínicas (Þ) son, con frecuencia, causa de dolor, ya sordo y vago, ya de tipo visceral (que incluso recuerda a la angina de pecho), ya de tipo irradiado, intercostal.

     2. Es muy importante, semiológicamente, el dolor de costado o punta de costado, caracterizado por su aparición súbita, su agudeza y profundidad y su exacta localización. Estos caracteres (sobre todo su fijeza en un punto) le diferencian de las neuralgias y pleurodinias. Aparecen:

      a) En la neumonía, la bronconeumonía y la pleuritis aguda. Sobre todo es frecuente en la neumonía lobar del adulto; su localización suele ser mamilar o submamilar; suele faltar en el viejo y en el niño; en éste puede ser sustituido por dolor abdominal (Þ). No siempre la intensidad del dolor de costado está en relación con la gravedad de la lesión pulmonar; es, por ejemplo, muy fuerte en casos de simple congestión pulmonar, como la clásica fluxión pulmonar (Woillez) (Þ). Es más raro en la bronconeumonía (por ejemplo, se observó muy pocas veces en las bronconeumonías gripales de la epidemia de 1918-19, en España). En la neumonía caseosa (Þ) el dolor suele ser menos vivo que en la neumocócica; es éste uno de los síntomas diferenciales. En la pleuresía aguda es menos violento que en la pulmonía; al producirse el derrame suele desaparecer.

      b) En el neumotórax espontáneo es uno de los signos capitales (Þ).

      c) Atelectasia. Determina un dolor sordo o agudo como el de la neumonía (algunos creen que el punto neumónico se debe en realidad a la atelectasia, que, en efecto, se observa con mayor frecuencia e intensidad al comienzo de la neumonía que en la pleuritis, a la que era clásico atribuir el dolor). Otros signos de la atelectasia: (Þ). A menudo la atelectasia es indolora.

      d) En el infarto pulmonar el dolor es también muy importante; (Þ).

     e) El cáncer del pulmón puede ser indoloro o provocar dolor de tipo neurálgico o punta de costado. Otros síntomas: (Þ).

     3. Dolor precordial y angina de pecho: (Þ).

     4. En el aneurisma disecante de la aorta, el dolor puede ser muy intenso, dorsal alto e irradiarse a cuello y precordio. Se acompaña de shock y desaparición del pulso en una o varias extremidades.

     5. En algunos casos de endocarditis, con trombosis auricular masiva y accidentes embólicos, éstos han ido precedidos, durante algún tiempo, de un dolor sordo en la región infraescapular izquierda (Vega Díaz).

     6. Dolor pericárdico, sobre todo en la pericarditis aguda recidivante (Þ). Ya nos hemos referido a la pleurodinia, miositis epidémica por virus Coxsackie B, que además suele afectar a pleura y pericardio, con dolores de origen mixto, intensísimos, a menudo confundidos con un infarto del miocardio. El síndrome de Dressler es una pericarditis con pleuroneumonía, de carácter antiinmune, en la fase tardía de un infarto del miocardio.

     7. Dolores por lesiones abdominales. No es raro que las lesiones abdominales se anuncien por dolor torácico, ya de tipo intercostal, ya de tipo esternal, precordial. Citaré: las afecciones hepáticas (absceso hepático, litiasis biliar); el absceso subfrénico; la aerofagia, la hernia de hiatus, la pancreatitis y otras pancreopatías pueden irradiar el dolor al tórax, el infarto esplénico, la litiasis renal, etc.

     8. Dolor de costado en las lesiones de la médula: las mielitis agudas y otras lesiones de este órgano pueden iniciarse por punta de costado con fiebre (he visto dos casos diagnosticados de neumonía: la parálisis no apareció hasta las catorce y las veinte horas). Otros síntomas: (Þ).

     9. La ruptura del esófago por vómitos o arcadas violentos y repetidos. Suelen acompañarse de hematemesis, disnea y neumotórax o enfisema mediastínico y subcutáneo. También en la esofagitis de reflujo y en el cáncer de esófago. Las dilataciones esofágicas por acalasia del cardias pueden igualmente ocasionar dolor torácico; menos frecuentemente se debe a divertículos esofágicos.

     10. Una precordialgia o dolor torácico puede ocurrir en la neurosis cardiaca con hiperventilación (disnea suspirosa). Un cuadro parecido es el síndrome de esfuerzo o corazón del soldado, que aunque tenga un componente psicógeno, puede corresponder a una circulación hipercinética constitucional, con eretismo y rapidez de contracción ventricular por irritabilidad exaltada de los receptores betaadrenérgicos.