Artropatías exógenas infecciosas.

Artropatías exógenas infecciosas:

      A) Poliartritis en el reumatismo cardiovascular agudo o fiebre reumática (nombre preferible al de reumatismo poliarticular agudo, enfermedad de Bouillaud, etc.). Es una enfermedad infecciosa, probablemente de naturaleza estreptocócica por cepas betahemolíticas del grupo A, bastantes veces familiar, de evolución total muy lenta, con brotes febriles agudos y largas temporadas de latencia. Se presenta de preferencia en ambientes ricos en casos de anginas y de corea. Comienza por angina o faringitis y fiebre rápidamente alta que se hace continua e irregular, con polinucleosis; grandes sudores de olor ácido, típico; dolor abdominal agudo. Aparecen enseguida las artropatías, múltiples, típicamente erráticas, asimétricas y preferentemente de grandes articulaciones, aunque también se pueden afectar algunas pequeñas, distales; con hidrartrosis e inflamación periarticular muy dolorosa. La radiografía demuestra la inflamación de las partes blandas con hidrartrosis y poca intensidad de las lesiones óseas y cartilaginosas; sólo tardíamente aparecen osteofitos. La lesión endocárdica es constante; puede denunciarse durante algún tiempo sólo por un simple esfuerzo del segundo tono pulmonar (Þ); luego aparece el soplo sistólico en la punta, soplo de endocarditis mitral; en otros casos hay sólo miocarditis con PQ largo en el ECG; o bien, por el contrario, pancarditis. Puede haber anemia (Þ). La V.S.G. está notablemente acelerada, la PCR es positiva y el título de antiestreptolisinas (ASL) se eleva, pudiendo cultivarse el estreptococo de frotis faríngeo. Son muy frecuentes otras serositis: pericarditis, pleuritis (Þ). En algunos casos, sobre todo en los niños, se presentan nódulos cutáneos (Þ); y el eritema nudoso (Þ). Más específico, pero inconstante, es el eritema anular o marginado en el tronco. Es muy sensible al salicilato de sosa bien administrado, dato que tiene un evidente valor diagnóstico. No hay esplenomegalia. El acceso agudo puede durar unos cuantos días y ser muy leve, dando lugar a dolores articulares como los de crecimiento (Þ), que se consideran como banales y pueden ser formas atenuadas del reumatismo cardioarticular y dejar reliquias endocárdicas, como las formas graves. Otras veces, el acceso agudo dura varias semanas, con fiebre alta, con nuevos brotes, subintrantes o recidivantes de poliartritis, desmejorando mucho el enfermo y anemiándose intensamente. Terminado el acceso, el enfermo suele quedar bien de las artropatías, pero con la lesión endocárdica. Es excepcional que el acceso sea único; al cabo de un cierto tiempo, que puede ser muy largo, recidiva, apareciendo nuevos brotes, febriles y articulares, de la misma o de menor intensidad, ya de punto de partida amigdalino, si ha quedado una amigdalitis crónica, ya sin angina; y entonces hay que pensar en la existencia de focos secundarios que sirven de punto de partida a las nuevas septicemias; la misma endocarditis es, con frecuencia, este nuevo foco de origen. Es raro, aunque posible, que, a pesar de los ataques repetidos, se formen artropatías crónicas: precisamente es éste un carácter diferencial con las artropatías debidas a otras septicemias, por ejemplo, estreptocócicas, que fácilmente se convierten, al recidivar, en crónicas. La confusión más frecuente es con las poliartritis que aparecen en el curso de las infecciones agudas que comento a continuación.

     Los cinco criterios mayores, para el diagnóstico de fiebre reumática, según Jones, son: 1) carditis aguda, 2) poliartritis aguda, 3) corea, 4) nódulos subcutáneos, y 5) eritema marginado. Criterios menores: 1) fiebre, 2) artralgias, 3) PQ largo, 4) V.S.G. + +, leucocitosis, PCR +, 5) infección estreptocócica (beta H) precedente, 6) antecedentes de RPA o secuelas de antigua carditis reumática. Bastaría un criterio mayor y dos menores.

     B) Artropatías en las infecciones agudas. Toda infección general aguda puede producir localizaciones artríticas, únicas y múltiples. Hay que distinguir claramente entre las artritis infecciosas generalmente supuradas, con presencia local del germen y los «reumatoides» parainfecciosos (escarlatinoso, disentérico, tuberculoso, etc.) sin supuración, ni lesión importante y habitualmente poliartrálgicos, por sensibilización alérgica que corresponde, en el caso de la tuberculosis, al llamado reumatismo de Poncet. Localmente se trata de una respuesta genérica del tejido articular a la infección, por lo que no se puede determinar, por el simple examen de la lesión articular, la etiología. Este diagnóstico etiológico sólo se logra por la historia clínica, por el cuadro clínico, los análisis, etc. Los caracteres comunes de estas artropatías son: antecedentes de una o de varias infecciones generales; la lesión comienza por polialgia (rara vez es monoarticular, a la que siguen las artropatías, caracterizadas por infiltración periarticular, más tarde con osteoporosis subarticular, apreciable por la radiografía; lesiones del cartílago, que dan, igualmente, imágenes radiográficas típicas por su borrosidad; anquilosis rápida. Suele ser muy precoz, y a veces intensa, la atrofia muscular de los grupos vecinos (por ejemplo, del cuádriceps en las artropatías de la rodilla) (Þ). La infiltración de las partes blandas periarticulares es constante, a diferencia de las artropatías degenerativas, seniles. La velocidad de sedimentación de la sangre está muy aumentada. Pueden estas artropatías limitarse a la fase poliálgica o evolucionar hacia la cronicidad, produciéndose, en este caso, grandes deformaciones (por la subluxación de los huesos, por la infiltración persistente de las partes blandas; por anquilosis). Estas deformaciones, el no obedecer al salicilato, el que rara vez se compliquen con lesiones del endocardio, las diferencian de las artropatías del reumatismo cardioarticular.

     1. Todas las infecciones agudas son capaces de producir la artritis: estreptococia, melitococia, gripe, meningococia, septicemia tuberculosa, etc.

     2. De las citadas infecciones, tienen las estreptocócicas una particular tendencia a producir poliartritis. Todas las septicemias estreptocócicas pueden ocasionarlas, incluso la endocarditis lenta (Þ). Otras veces, la poliartritis aparece sin septicemia verdadera en el curso de una infección local estreptocócica, por ejemplo, una amigdalitis aguda. Se comprende que una poliartritis febril que sigue a una angina sea especialmente fácil de ser confundida con un ataque de reumatismo cardioarticular agudo; a veces la diferenciación es muy difícil, a pesar de tener en cuenta todos los datos que acabo de exponer; es importante el hemocultivo, que puede demostrar el estreptococo en las infecciones estreptocócicas (no siempre) y es constantemente negativo en el reumatismo cardioarticular agudo.

     3. Entre las infecciones agudas habituales, una de las más reumatógenas es la escarlatina, precisamente por ser estreptocócica. En España lo es menos que en otros países de Europa, donde alcanza la cifra de 20 por 100. Generalmente es leve. Rara vez (0,1 por 100) se acompaña de endocarditis. Es más frecuente en la mujer. Comienza al empezar la erupción o tardíamente, durante la convalecencia.

    4. La meningococemia puede producir también poliartritis generalizada, que simula al reumatismo cardioarticular; o bien monoartritis, precediendo a la meningitis.

     5. Las artropatías neumocócicas son raras (unos 300 casos descritos). Aparecen en el curso de una neumonía o de otra afección neumocócica (meningitis, pericarditis, endocarditis, otitis, peritonitis, cistitis, faringitis); o bien primitivamente, sin foco previo. Su diagnóstico sólo se hace por el hallazgo del germen en el líquido articular. Clínicamente, puede ofrecer un cuadro especial: por lo común, lesión monoarticular, muy dolorosa, con gran derrame articular y edema periarticular, con calor e ingurgitación venosa locales. Sensible a las sulfamidas.

     6. El muermo puede ocasionar una artropatía, edematosa, muy dolorosa.

     7. La hepatitis B es capaz de originar una poliartritis aguda en la fase preictérica y suele desvanecerse durante el período ictérico. Esta etiología se confirma con los cambios humorales propios de la hepatitis (enzimas de citolisis, etc.) y los inmunológicos más específicos: antígenos de superficie y otros y sus anticuerpos.

     8. El síndrome de Reiter, antes llamado «reumatismo disentérico», es una poliartritis que va precedida de diarreas —con hallazgo de Shigellas o Salmonellas— o de una uretritis no gonocócica. Se han incriminado Yersinias, Mycoplasma y Clamydias. Se presenta en varones jóvenes, que además muestran conjuntivitis y queratoderma plantar e incluso palmar a veces. La distribución articular es asimétrica y predomina en las extremidades inferiores, pero pueden afectarse las sacroilíacas y existe una forma espondilítica con HLA-B27 positivos. El dolor de talones con fasciítis plantar y periostitis calcánea es típico.

     C) Artropatías por infecciones crónicas:

     1. Son muy frecuentes las tuberculosis, pero, tal vez, se ha abusado de su diagnóstico. Los estudios bacteriológicos parecían haber demostrado que la tuberculosis puede producir poliartritis aguda, incluso con endocarditis mitral, imposibles de diferenciar clínicamente, al principio, del reumatismo cardioarticular, salvo por su absoluta resistencia al salicilato; no he visto ningún caso seguro. Hoy no es admisible una poliartritis aguda genuina, con endocarditis mitral de naturaleza tuberculosa; lo que sí existe es el reumatoide tuberculoso de Poncet, poliartralgias sin localización del germen sino por sensibilización tuberculotóxica. Las formas típicas son las crónicas. Cuando afecta a los dedos (espina ventosa) se da como característica de la artropatía tuberculosa la forma en huso de la articulación afectada; pero ni esta forma ni ninguno de los detalles radiográficos que se han descrito son específicos de la tuberculosis. La naturaleza tuberculosa se colegirá por la coexistencia de otras lesiones tuberculosas demostrables, sobre todo lesiones de osteítis, y por el estado general, mediocre, del enfermo, a veces no siempre, con febrícula. Es frecuente que comience clínicamente, con ocasión de un traumatismo. Merecen una descripción aparte la coxalgia y el tumor blanco de la rodilla. Los reumatismos vertebrales tuberculosos serán estudiados en (Þ).

      a) Se llama coxalgia a la coxitis tuberculosa (impropiamente, pues coxalgia sólo quiere decir dolor en la articulación coxal). Afecta a niños o adolescentes, raramente a adultos. Empieza con cojera y dolores, ya en la cadera, ya en la rodilla; pueden ser nocturnos; los movimientos pasivos de la articulación están limitados; la presión de la cabeza femoral (al nivel de la ingle) y la del fondo de la cavidad cotiloidea (por el tacto rectal) es dolorosa; hay adenopatía inguinal; puesto en pie el enfermo, se ve que descarga todo el peso del cuerpo sobre la pierna sana; en la enferma, el pliegue glúteo está casi borrado; puede haber luxación espontánea precoz. Más adelante, la pierna se coloca en posición típica: flexión, abducción y rotación externa; hay atrofia muscular; pueden aparecer abscesos fríos. Más adelante aún, la pierna se fija en flexión, abducción y rotación interna (a veces, esta segunda posición puede aparecer precozmente, sobre todo si la lesión ha empezado por la cavidad cotiloidea); los abscesos se hacen más importantes, con su fistulización típica y sobreviene la anquilosis. La radiografía puede no decir nada en las primeras fases, salvo una descalcificación de los huesos articulares; después aparecen las lesiones inflamatorias del cartílago, con desaparición de la cavidad articular; y, finalmente, la destrucción de la cabeza femoral y el aplanamiento y agrandamiento de la cavidad cotiloidea. El diagnóstico precoz de la coxalgia por la radiografía, cuando el síndrome clínico es aún dudoso —un niño que un buen día cojea—, requiere una larga práctica de examen de radiografías y el que éstas estén muy bien hechas; pero, de todos modos, es necesario cotejar los datos radiográficos, todavía leves, con los datos clínicos: el diagnóstico hecho sólo por la radiografía yerra muchas veces; mi experiencia es muy demostrativa a este respecto.

     b) En general, todas las artropatías tuberculosas crónicas se llaman tumor blanco, por su inflamación uniforme, pálida; el nombre es impropio, pues otras artropatías infecciosas, singularmente las sifilíticas, pueden dar lugar al mismo aspecto. Por antonomasia se llama tumor blanco a la frecuente tuberculosis crónica de la rodilla. Puede iniciarse bajo la forma de hidrartrosis, difícil de diferenciar de las otras hidrartrosis (Þ). Hemos visto tratar durante años una presunta artritis fímica de la rodilla y en realidad demostrarse después que la hidrartrosis crónica era traumática, con ruptura de ligamentos y de menisco; la punción del líquido, con análisis bacteriológico e inoculación al cobayo —hoy mejor mediante cultivo—, puede definir la etiología; otras veces, se inicia por intensas artralgias (forma artrálgica); más adelante, y cualquiera que haya sido su origen, se constituye la artropatía crónica, con los caracteres comunes a toda artropatía infecciosa crónica: ya he dicho que ni clínicamente ni radiográficamente puede diferenciarse una artropatía crónica tuberculosa de las sifilíticas, gonocócicas, etc. La biopsia de un trozo de sinovial y su examen histológico puede decidir el diagnóstico: pero la coexistencia de otras lesiones tuberculosas, el mal estado general, etc., suelen orientar suficientemente.

      c) El tumor blanco tuberculoso puede aparecer en otras articulaciones (tobillo, muñeca, hombro) con los mismos caracteres expuestos por la rodilla. En los dedos, ya he dicho que es frecuente la apariencia en huso o espina ventosa, no patognomónica, sin embargo, de la tuberculosis (Þ) pero no se trata de una artritis, sino de una osteítis de la diáfisis en una falange y a veces en más de un dedo.

     2. Artropatía sifilítica. Puede la sífilis producir artropatías agudas, subagudas y crónicas, no diferenciables, por sí mismas, de las de otro origen. Se ha dado como típico de la radiografía, en las artropatías sifilíticas, un estado de desorden especial, de anarquía, de las trebéculas óseas yuxtaarticulares; no lo he podido comprobar. El indicio más seguro es la coexistencia de periostitis. Las articulaciones cleidoesternales son muy particularmente elegidas por esta infección. El aumento de los dolores nocturnos no es, a pesar de cuanto se ha dicho, característico de las lesiones sifilíticas; se presenta igualmente en otras artropatías infecciosas. La certeza de la naturaleza sifilítica la dan los antecedentes, las reacciones biológicas, y la eficacia del tratamiento, que suele ser sorprendente. En la tabes avanzada es típica la artropatía de Charcot, que afecta especialmente a la rodilla o a las articulaciones del pie, con hidrartrosis y tendencia a deformaciones —genurecurvatum en el caso de la rodilla— pero indoloras, carácter que permite identificarlas.

     3. Artropatías gonocócicas. La gonococia es causa de abundantes artropatías, agudas, subagudas y crónicas. Es muy frecuente que también se abuse, no obstante, de este diagnóstico. Se requieren condiciones precisas para afirmar la etiología gonocócica, a saber: el accidente articular ocurre en la fase aguda de la infección (en un caso mío, al segundo día de una septicemia gonocócica), o, en todo caso, en infecciones gonocócicas recientes y no en las crónicas; debe hallarse el gonococo en el tractus genital o, aunque no constantemente, en el líquido sinovial o bien, si la infección no es reciente, una desviación del complemento positiva en la sangre (Þ). Es afección más frecuente en el hombre que en la mujer. Puede presentarse en niñas muy pequeñas, con vaginitis y vulvitis gonocócica, tal vez indiagnosticada (Þ), por lo que el examen vulvar debe hacerse en toda niña con artritis. En contra de lo que se dice, esta artropatía es más frecuentemente poliarticular que monoarticular, aun cuando pueden quedar secuelas monoarticulares. La articulación más sensible es la rodilla, y la siguen, en orden de frecuencia, el tobillo, la muñeca y la columna vertebral. Suele ser muy dolorosa y, a veces, es tan grande la inflamación, que la artropatía toma una apariencia flemonosa. Las lesiones osteoarticulares son muy intensas (radiografía), pero sin ningún rasgo específico; hay rápida tendencia a la anquilosis y a la atrofia muscular. En algunos casos, la lesión está muy localizada, en un sector de la articulación. No insisto sobre las dificultades del diagnóstico diferencial juzgando sólo por la artropatía; los datos generales y los análisis son los que decidirán. Debe evitarse el común error de considerar como gonocócicas todas las artropatías que acaecen en hombres con flujo uretral o en mujeres con leucorrea. Hay, singularmente, una artropatía con uretritis, conjuntivitis e iritis no gonocócica (Reiter): (Þ).

     4. Artropatías disentéricas. Pueden aparecer en la disentería bacilar (Þ); en raros casos, acompañadas de uretritis y otras localizaciones (Reiter): (Þ).

     5. Artropatía sarcoidósica. Existe una forma aguda de la sarcoidosis (enfermedad de Boeck) que cursa con artralgias y tumefacción articular, a menudo simétricas, V.S.G. acelerada, fiebre, eritema nudoso y adenopatías hiliares (síndrome de Löfgren).

     D) Artritis reumatoide o poliartritis crónica primaria (artritis subaguda progresiva, seudorreumatismo infeccioso). Todos estos nombres son defectuosos. Se trata de una afección muy frecuente, verdadera plaga social. Las lesiones son semejantes a las producidas por las infecciones generales, observándose, por tanto, siempre un predominio de la participación de los tejidos blandos periarticulares; pero se diferencian por ser generalmente simétricas, por afectar de modo principal a las articulaciones pequeñas, por el habitual mediano estado general, y por la inobediencia a los tratamientos antiinfecciosos específicos. Precedidas de parestesias y de una fase poliálgica, que puede durar semanas y aun meses (en algunos casos míos, hasta años), se instalan las artropatías especialmente en las manos. La fase poliálgica va seguida de la exudativa y la fibrosa. Las lesiones tienen tendencia hacia la evolución crónica, con gran deformación, debida primero a las lesiones mismas y después a las fáciles subluxaciones; es, sobre todo, típica la deformación de las manos, debida a la extensión del carpo y metacarpo sobre el antebrazo, flexión de las primeras falanges sobre el metacarpo, extensión forzada de las segundas falanges sobre las primeras, tendencia a la flexión de las terceras sobre las segundas y desviación lateral de dos dedos, huyendo del pulgar (mano en zigzag o en ráfaga). Las mismas alteraciones pueden aparecer en los pies. Otras articulaciones pueden afectarse, pero con menos intensidad a medida que se acercan a la raíz de los miembros. Existen formas proximales o mixtas que plantean problemas de diagnóstico diferencial con la espondilartritis anquilopoyética (Þ). Es muy frecuente que estos pacientes ostenten un mal estado general, con astenia, palidez, cefalea, dispepsia, febrículas, debido a la misma noxa desconocida del reumatismo. Es excepcional la afectación cardiaca; muchos casos publicados con carditis son errores de diagnóstico; pero puede aparecer una insuficiencia aórtica y con más frecuencia trastornos de conducción y a veces pericarditis. Es importante este concepto porque puede ayudar al diagnóstico diferencial con ciertas formas de reumatismo cardioarticular. En bastantes casos hay nódulos reumáticos. Rara vez esplenomegalia y poliadenia. La radiografía muestra una imagen normal en la fase poliálgica; en la exudativa, iniciación de la descalcificación yuxtaarticular, espesamiento de las partes blandas, quizá ligera hidrartrosis e integridad de la línea articular; en la fase fibrosa y deformante obsérvase la lesión del cartílago, la acentuación de la descalcificación, quizá con formación de pequeñas geodas; la subluxación, tal vez con tabificación de los huesos, y, en fin, la anquilosis. Es típico el aumento de la velocidad de sedimentación. Suele haber tendencia a leucopenia y linfocitosis; unas veces ligera polinucleosis; anemia, quizá intensa, hipocrómica casi siempre. Serológicamente es típica, aunque no exclusiva, la positividad de la reacción de Waaler-Rose-Ragan o la del látex que evidencian la presencia del factor reumatoide.

     Etiológicamente hay dos grandes grupos en la artritis reumatoide (actualmente se distinguen sólo formas seropositivas y formas seronegativas respecto del factor reumatoide):

     1. Artritis reumatoide con focos sépticos latentes. Durante algunos años se consideró esencial la existencia del foco séptico y se llamó a esta artropatía artritis por infección focal. Se buscaba el foco responsable y, con razón o sin ella, se extirpaban los focos sospechosos, sobre todo dientes, amígdalas, sinusitis, colecistitis, apendicitis, etc. Hoy sabemos que el foco coadyuva a la génesis de la artritis reumatoide y que su supresión alivia, en varia medida, por lo común temporalmente los síntomas; pero, sin duda, el foco no produce por sí solo la enfermedad; y en muchas ocasiones no se descubre foco alguno. De todos modos, la investigación del foco es inexcusable en cada caso de artritis reumatoide (Þ).

     2. Artritis reumatoide sin focos sépticos. En estos casos no hay punto de apoyo etiológico alguno. Hay que contar con la predisposición, revelada por la constitución asténica, familiar; y quizá con alteraciones endocrinas, aún inseguras, de las que serían indicios el alivio (no constante) de estas artropatías durante el embarazo o las ictericias y por la acción de las hormonas hipofisocorticales (ACTH y cortisona).

     3. Puede la artritis reumatoide aparecer asociada a otras enfermedades; por ejemplo, a tumores benignos (fibroma), más raramente malignos, del pulmón (Þ). Se ha descrito como síndrome de Caplan una artritis reumatoide asociada a silicosis pulmonar en mineros del carbón.

     4. Artritis reumatoide juvenil (enfermedad de Still). Viene expuesta en el apartado IV: «Artropatías de etiología dudosa».

     E) Reumatismo palindrómico. Síndrome más que enfermedad, se trata de episodios muy breves —unas horas, 3 o 4 días— y de comienzo brusco, de monoartritis a veces de oligoartritis, generalmente distal: dedos, muñecas, tobillos o rodillas, con fluxión articular aguda muy intensa. Estas crisis brotes se repiten periódicamente por lo general en la misma articulación con remisión total durante los intervalos sin dejar deformidad alguna articular. Simula una crisis gotosa. Se desconoce la etiología y encuadramiento nosológico, de este proceso, pero, aparte de casos «idiopáticos», a menudo representan una forma de comienzo de la artritis reumatoide o una variante evolutiva en el curso de la misma. En otros casos la enfermedad de fondo es un lupus o coincide con una condrocalcinosis, gota o hiperlipoproteinemia.