Artropatías endógenas o metabólicas.

Artropatías endógenas o metabólicas:

      A) La principal es la gotosa. La gota afecta principalmente a hombres de constitución pícnica en la fase de la actividad sexual; en la mujer, apenas se observa más que en la fase involutiva y en los casos de castración, y casi siempre en formas atípicas. Para el diagnóstico general de la gota es muy importante la comprobación de la herencia, ya directamente gotosa, ya genéricamente reumática o artrítica; la comprobación de los tofos de las orejas (Þ) y en las extremidades (Þ); pero sólo se presentan en un 15 por 100 de los casos de gota; y, finalmente, el hallazgo de cifras elevadas de uricemia (Þ), si bien en las fases crónicas es muy común la ausencia de este dato.

     1. Gota clásica, monoarticular, aguda, recidivante, típica. Es hoy relativamente rara (probablemente, en la antigüedad se abusaba de este diagnóstico). Afecta principalmente a la articulación metatarsofalángica del dedo gordo del pie. Precedido de unos días de malestar vago, inapetencia, estado saburral, dispepsia, diarrea (Þ), raramente melena (Þ), cefalea (Þ), o sin aviso, después de una emoción, cansancio o mojadura (más raramente después de una diuresis brusca, como la producida antes por los diuréticos mercuriales: suele, entonces, ser grave) surge el dolor agudísimo en el sitio indicado, con intensa inflamación, fluctuante; piel roja, venas ingurgitadas, pudiendo dar casi el aspecto supuratorio (Þ). Generalmente, ligera fiebre, rara vez alta (Þ). Es típica la hiperuricemia y la obediencia al cólchico y, más tarde, al atofán.

     2. Gota poliarticular aguda. Es más rara y más fácil de confundir, sobre todo con el reumatismo cardioarticular agudo, pues aparece bruscamente, con fiebre y afectando a un gran número de articulaciones. Se diferencia del reumatismo cardioarticular por los antecedentes del gotoso (muchas veces ha padecido ya ataques típicos, monoarticulares), por la edad, generalmente tardía, del comienzo; por los pródromos digestivos y no anginosos; por la moderación de la fiebre; por la ausencia de lesiones cardiacas; por la presencia de tofos; por la uricemia elevada, y por la sensibilidad al cólchico, y resistencia al salicilato.

     3. Gota crónica atípica. Es muy frecuente (más de lo que habitualmente se diagnostica). Afecta la forma de las artropatías crónicas deformantes habituales, de las que se diferencia por la existencia anterior de ataques gotosos, agudos típicos (pueden, sin embargo, faltar); por la existencia de tofos (relativamente raros); por la capacidad funcional bastante bien conservada a despecho de la gran deformación, por la mayor intensidad de los dolores, por la importancia de los crujidos articulares, por la presencia, en la radiografía, de quistes subarticulares; por el buen efecto del cólchico y del atofán. Es frecuente la participación muscular (Þ). En muchos casos, la identificación de la gota crónica es difícil, pues pueden colaborar en la génesis de una artropatía los factores gotosos y los infecciosos. Estas formas crónicas, atípicas, afectan no sólo a los varones, sino también a mujeres con hipoavarismo, singularmente climatérico. Sobre la albuminuria gotosa, (Þ).

     4. Gota saturnina. Cada vez es más rara la gota en los saturninos que hace veinte años veíamos con alguna frecuencia. Se caracteriza por los antecedentes tóxicos, por la intensidad de las deformaciones y dolores, por el curso implacable y por el mal estado general del paciente, en contraste con el aspecto florido del gotoso habitual. No debe confundirse con otras artropatías, no gotosas, que pueden presentar los saturninos (Þ).

     5. Gota juvenil y encefalopatía, congénitas. Existe una gota endógena pura, asociada a retraso mental y síndrome neurológico, descrita en los últimos años por Lesch y Nyhan. Se manifiesta como hiperuricemia familiar ligada al sexo con agresividad, automutilación y coreoatetosis. Seegmiller ha demostrado la falta de hipoxantina-guanina-fosforribosiltransferasa como base patogenética del síndrome de Lesch-Nyhan. Hemos publicado una observación familiar de la forma incompleta del síndrome por deficiencia parcial del enzima (Balcells) con gota florida y oligofrenia, pero sin automutilación ni coseoatetosis.

     B) Artropatías oxalémicas. Es una artropatía igual a cualquiera de las otras crónicas y, a veces, aguda, como la gota aguda. Se supone debida a una perturbación del metabolismo, más el abuso de alimentos ricos en ácido oxálico (chocolate, etc.), pudiendo los accesos reproducirse a voluntad haciendo ingerir al enfermo oxalato sódico. Coexisten los síntomas, harto vagos, de la hiperoxalemia: dispepsia (Þ), eliminación por la orina de arenillas oxálicas (Þ), a veces con cólico nefrítico (Þ), hipotensión, jaqueca, astenia, hiperoxaluria (Þ); hiperoxalemia (Þ). Suele afectar principalmente a jóvenes. No he visto un solo caso demostrativo.

     C) Artropatías alcaptonúricas. En sujetos alcaptonúricos (Þ), el ácido homogentisínico puede infiltrar las articulaciones, originando la artropatía llamada ocronótica, idéntica, clínicamente, a la gotosa; e incluso radiográficamente. Se diferencia de la gotosa en que afecta principalmente a las rodillas y hombros (y no al dedo gordo del pie), y, sobre todo, por la orina alcaptonúrica. Es afección rarísima. No he visto ningún caso. Es típica la coloración oscura de los cartílagos (orejas, nariz) y de las conjuntivas esclerales.

     D) Artropatías cistinúricas. Son también excepcionalísimas. Sobre su diagnóstico, (Þ).

     E) Artropatía cálcica. En la enfermedad rarísima, llamada calcinosis universal, o gota cálcica, el fosfato cálcico se acumula en los tejidos periarticulares, formando tofos, parecidos a los de la gota. Suele haber otros depósitos cálcicos; por ejemplo, en la piel, con fistulación y eliminación de un magma calcáreo (Þ). No se trata de un trastorno del metabolismo cálcico: la calcemia es normal. La enfermedad puede depender de una apetencia especial de los tejidos mesenquimatosos para la cal.

     F) Condrocalcinosis, sin relación con la calcinosis. Suele llamarse «seudogota» por el parecido clínico de las crisis dolorosas de artritis aguda, que acostumbran a ser monoarticulares y los microcristales son de pirofosfato. Puede coincidir con artrosis o semejar una artritis reumatoide. En otros casos la condrocalcinosis es secundaria a la hemocromatosis, al hiperparatiroidismo, e incluso a un hipotiroidismo. La punción articular es demostrativa: leucocitos con agujas cristalinas. La radiología es característica.