Curva de glucemia.

Curva de glucemia.  En los casos en que el trastorno hiperglucémico o hipoglucémico es tan poco marcado que no basta a perturbar la glucemia en ayunas, se emplea la curva de glucemia, esto es, la provocación de híper o hipoglucemias por distintos excitantes; si conocemos la respuesta del organismo normal ante estas excitaciones, nos será fácil interpretar las variaciones patológicas de las mismas.

     A) Curva de glucemia alimentaria. La curva de glucemia más empleada es la alimentaria (se la suele llamar curva de glucemia, sin apellido, por antonomasia). Consiste en la determinación de la glucemia en ayunas, seguida de la ingestión de una cierta cantidad de glucosa, y después de dos o tres determinaciones más de glucemia, a intervalos regulares, para estudiar la elevación de la hiperglucemia provocada por la glucosa y el descenso de esta elevación hasta recuperar la cifra normal.

     Hay muchas técnicas para explorar esta curva de glucemia. La más corriente consiste en hacer ingerir al enfermo 50 g de glucosa disueltos en 200 g de agua, determinando la glucemia inmediatamente antes y de media en media hora después, durante dos horas. Yo prefiero emplear solamente 25 g de glucosa disueltos en 100 g de agua: el máximo de la glucemia se alcanza hacia la media hora después, y la recuperación de la cifra de glucemia inicial, hacia la hora; de suerte que basta hacer tres determinaciones de glucemia (inmediatamente antes de la ingestión, a la media hora y a la hora), y se abrevia en una hora la duración de la prueba. Estoy absolutamente seguro de que las curvas largas no dan resultados más exactos que según la técnica mía. Hay que partir del hecho de que todas estas pruebas funcionales son siempre arbitrarias, dan resultados aproximados y las que tienen mayores probabilidades de aproximarse a la verdad son las más sencillas. Es importante trabajar sólo con una técnica, pues, por razón de su carácter aproximativo, debe cotejarse siempre el análisis con la clínica.

     1. Las curvas de glucemia exageradas (curvas diabetoides) —por la intensidad de la altura hiperglucémica o por la duración anormal de esta hiperglucemia— son, ante todo, propias de las diabetes, en todas sus formas (excepto la renal), y cualquiera que sea su intensidad, es decir, incluso en las diabetes leves, con glucemia en ayunas normal; y aun en los estados prediabéticos, en los que no existe ni siquiera glucosuria espontánea: de aquí su principal valor diagnóstico; por ejemplo, un individuo con herencia diabética, con algún síntoma de la serie diabética (prurito, furunculosis, etc.), sin glucosuria ni hiperglucemia en ayunas, pero con curva glucémica alimentaria alta, se puede considerar como prediabético, y se debe tratar como tal. Este hecho se ha discutido mucho, pero es absolutamente cierto y de importancia capital en el tratamiento eficaz de la diabetes, que debe aspirar a la máxima precocidad. Las llamadas curvas diabéticas no indican, desde luego, un trastorno necesariamente pancreático, sino, simplemente, un trastorno del equilibrio metabólico hidrocarbonado de sentido hiperglucemiante; por tanto, encontramos esta curva alta:

      a) Además de la diabetes pancreática.

      b) En gran número de casos de hiperpituitarismo.

      c) En gran número de casos de hipertiroidismo.

      d) En bastantes casos de trastornos hepáticos, si bien con mucha irregularidad e inconstancia; otras veces hay curvas hipoglucémicas. La curva alta no puede, pues, admitirse, cual algunos han pretendido, como signo de insuficiencia hepática (Þ).

      e) En algunos enfermos neuróticos con trastornos vegetativos, probablemente por inestabilidad de los centros nerviosos de la regulación hidrocarbonada.

     f) En un buen número de obesos, desde luego prediabéticos, sobre todo si hay herencia diabética positiva.

     g) En los casos de atrofia muscular: por el trastorno de la glucogenia muscular.

    h) En algunas enfermedades de los huesos, como la osteosis fibrosa (Paget), ciertas osteoporosis, etc.

     2. En los enfermos con tendencia hipoglucémica, la curva alimentaria se eleva menos de lo normal, perezosamente; y, con frecuencia, al final de la curva, que es de largo desarrollo (debe la prueba prolongarse a dos horas), el descenso no se detiene en la cifra de glucemia inicial, sino que profundiza más, produciéndose, pues, una hipoglucemia, que a veces se acompaña de ligeros síntomas hipoglucémicos (sudores, mareos, etc.). Débese este descenso tardío a que la glucosa ingerida excita excesivamente la secreción de insulina, y este exceso insulínico determina la hipoglucemia. Observaremos estas curvas hipoglucémicas en todos los casos con hipoglucemia clínica (Þ), incluso, desde luego, en los que no dan hipoglucemia en ayunas: de donde su valor diagnóstico.

     B) Curva de glucemia con doble sobrecarga (Staub-Exton). En esta prueba se establece una primera curva de glucemia, tras 25 g de glucosa: a la media hora, a la hora y a la hora y media; entonces, nueva ingestión de 25 g de glucosa y otras dos determinaciones, a la media y una hora después de esta segunda toma. Normalmente, la segunda toma da lugar a una curva muy poco marcada (porque la insulina segregada por el estímulo de la primera dosis, impide que suba mucho la glucemia); pero en los diabéticos, en los que falta esta insulina abundante, la segunda curva es alta. Esta técnica es enojosa para el enfermo, y no resuelve ni tiene por qué resolver ningún problema metabólico. La de Exton-Rose, abreviada («una hora, 2 dosis»), equivale a una ingestión única y se ha abandonado en la mayoría de las clínicas.

     C) Curva de glucemia postinsulínica (Prueba de la sensibilidad a la insulina). La inyección de una dosis fija de insulina (por ejemplo, 5 a 10 unidades) determina, normalmente, una hipoglucemia discreta, que será mucho más acentuada en los individuos con tendencia hipoglucémica (Þ).

      Técnica (Marañón: 1925). Inyección intramuscular de 5 a 10 unidades de insulina (según la edad y la intensidad del presunto síndrome hipoglucémico), con determinación de la glucemia, inmediatamente antes de la inyección (en ayunas) y quince minutos, media hora y una hora después de la inyección; normalmente, el descenso no alcanza al 30 por 100, a partir de la cifra en ayunas, si hay tendencia hipoglucémica, ese descenso rebasa al 30 por 100 y, a veces, se acompaña de signos clínicos de hipoglucemia (sudores, mareos, etc.); se acompaña también de tendencia a la acidosis, por lo que agregamos la determinación de la reserva alcalina (Þ), antes y media y una hora después de la inyección. La prueba tiene valor clínico en los casos siguientes:

     1. En la enfermedad de Addison y, sobre todo, en las formas atenuadas o atípicas de la insuficiencia suprarrenal (Þ). La prueba puede, en esta enfermedad, ser peligrosa. Debe hacerse sólo con 5 unidades de insulina y tener dispuestos los remedios antihipoglucémicos (solución de glucosa, adrenalina).

     2. En la caquexia hipofisaria (Þ) es positiva y se ha dado importancia a la prueba para diferenciar esta enfermedad de la anorexia mental (Þ); pero en ésta la prueba suele ser también positiva, como en todos los estados de inanición.

     3. En todos los estados de hipoalimentación, pelagra, enfermedad celiaca, enfermedades consuntivas.

     4. En individuos sanos, pero con intensa constitución asténica (Þ).

     D) Determinación de la insulinemia por RIA. En ciertos casos interesa conocer la insulina plasmática para conocer la reserva pancreática de increción insulínica y distinguir si se trata de un tipo I o II de diabetes. Interesa especialmente ante la sospecha de un insulinoma. En otros casos se determina simultáneamente la glucagonemia.

     E) Hemoglobina glucosilada. La determinación de la HbA1 sirve como índice indirecto de las glucemias elevadas y según su grado, reflejando la hiperglucemia media habida en el último mes.