Variaciones del número total de leucocitos.

Variaciones del número total de leucocitos.  El número total de leucocitos es de 6.000 a 8.000 por milímetro cúbico de sangre; más abundante al comienzo de la vida; más abundantes durante la digestión; más abundantes en las crisis sexuales normales de la mujer. En los últimos años, por lo menos en Europa, parecen muy frecuentes, en sujetos normales, cifras de leucocitos cercanas a los límites inferiores. Para interpretar el sentido patológico de las variaciones leucocitarias, hay que dejar un margen de 1.000, 2.000 hacia arriba y hacia abajo de las cifras expuestas, y considerar como leucocitosis (exceso patológico de los leucocitos) por encima de 10.000; y como leucopenia (defecto patológico del número de leucocitos), por debajo de 4.000.

     A) Leucocitosis (se debiera decir hiperleucocitosis):

     1. Leucocitosis en las infecciones generales. La mayoría de ellas se acompañan de leucocitosis polinuclear. En general, el número de leucocitos es proporcional a la intensidad de la agresión infecciosa. En algunos casos, por condiciones especiales del sistema hematopoyético, la leucocitosis puede ser enorme: un verdadero estado leucemioide infeccioso. Otras veces, si la agresión infecciosa es intensísima, se puede producir una inhibición de la leucocitosis, a veces una leucopenia; hay que tener en cuenta esta regla general para el pronóstico; sin embargo, la aparición de una moderada leucopenia en una infección puede indicar, no la inhibición de la respuesta leucocitaria (y, por tanto, un signo desagradable), sino la fijación de los polinucleares en torno de un foco inflamatorio y, por consiguiente, escasez transitoria de los mismos en el torrente circulatorio. En los viejos la leucocitosis infecciosa puede ser muy moderada (la polinucleosis tiene, por ello, gran valor). A continuación expongo el cuadro leucocitario habitual en las principales infecciones, haciendo la reserva de que en cada una de ellas pueden presentarse excepciones numerosísimas, en relación con la constitución hematopoyética del enfermo, con las características de la infección (intensidad, asociaciones microbianas) y con la posibilidad de complicaciones, sobre todo de inflamaciones secundarias, que son muy frecuentes y hacen aumentar el número de leucocitos alterando a la vez la proporción de sus variedades.

      a) Sarampión. Al comienzo, leucocitosis moderada con neutrofilia que desciende rápidamente, a la vez que la fórmula evoluciona hacia la monocitosis; al final aumentan de nuevo los leucocitos con neutrofilia y eosinofilia. Un aumento brusco de la leucocitosis —neutrofilia— suele indicar una complicación (bronconeumonía, otitis, etc.).

      b) Escarlatina. Leucocitosis intensa (15 a 30.000 leucocitos) con neutrofilia y eosinofilia (6 a 10) desde el segundo al tercer día del exantema; esta eosinofilia dura hasta la convalecencia; su ausencia no implica mal pronóstico.

      c) Viruela. Leucocitosis (de 12 a 20.000) con mononucleosis y linfocitosis desde el comienzo; en período de supuración aumenta la leucocitosis y la fórmula se invierte hacia la neutrofilia; eosinofilia discreta durante toda la evolución; casi siempre mielocitos (neutrófilos y eosinófilos) y células de Türk.

      d) Varicela. El número de leucocitos suele ser normal o ligeramente elevado o disminuido con la misma fórmula que en la viruela, es decir, mononucleosis y linfocitosis relativa; unas veces hay eosinofilia y otras eosinopenia.

      e) Tifus exantemático. Leucocitosis moderada con monocitosis, sin eosinofilia.

      f) Tifus recurrente. Durante los accesos febriles, leucocitosis moderada con monocitosis; durante las fases de remisión, la misma fórmula, más atenuada.

      g) Gripe. Leucocitosis y neutrofilia moderadas; en la segunda mitad del proceso puede haber leucopenia, pero siempre con predominio neutrófilo. La aparición de la bronconeumonía se señala por intensa leucocitosis y neutrofilia.

     h) Tos ferina. Leucocitosis con linfocitosis, a veces intensísima, por encima de 20.000 leucocitos o más, con 40 por 100 o más linfocitos. La tipicidad de esta fórmula ayuda al diagnóstico en las fases primeras, con tos todavía no típica. La linfocitosis desaparece a partir de la cuarta semana.

     i) Difteria. Generalmente, leucocitosis moderada; con neutrofilia o linfocitosis, es decir, fórmula no fija, probablemente por la mayor o menor constitución linfática anterior y la pureza o infección asociada de las lesiones.

     j) Disentería amebiana. Leucocitosis moderada con neutrofilia y eosinofilia, más intensa que en la bacilar: sobre la fórmula leucocitaria de ésta, (Þ).

     k) Leptospirosis icterohemorrágica (Weil). Leucocitosis con neutrofilia; a partir de la mitad del proceso puede haber linfocitosis con algunos mielocitos y monoblastos. Los casos graves presentan desde el principio leucopenia. En los frecuentes casos leves, de difícil diagnóstico clínico, la fórmula es normal.

     l) Septicemias. En general, se acompañan de leucocitosis con neutrofilia y desviación a la izquierda tanto más intensas cuanto más enérgica es la septicemia. Disminución de los eosinófilos; pueden observarse mielocitos.

     ll) En algunas septicemias crónicas puede haber tendencia a la mononucleosis con leucocitosis moderada; tal ocurre en las subsepticemias originadas en los focos sépticos latentes, como, por ejemplo, la de origen colecistítico y en la misma endocarditis lenta maligna.

     m) Erisipela. Leucocitosis y neutrofilia marcadas.

     n) Tuberculosis. Es difícil reducir a patrones la inmensa variedad de fórmulas que pueden ofrecernos las diversas lesiones y los infinitos tipos de reacción individual de la enfermedad tuberculosa. En las lesiones caseosas suele haber leucocitosis; en las formas septicémicas y granúlicas suele haber leucopenia. En general, las infecciones tuberculosas implican una tendencia a la monocitosis y linfocitosis, tanto más acentuada cuanto la curación es más fácil; tiene, pues, la monocitosis, y sobre todo la linfocitosis, un valor pronóstico favorable: tuberculosis del adulto, con menos del 15 por 100 de linfocitos en cifras absolutas es, casi siempre, grave.

     ñ) Paludismo. Durante el acceso hay leucocitosis y neutrofilia. En las fases crónicas, leucocitosis generalmente moderada o ausente o leucopenia con linfocitosis y marcada monocitosis (hasta 20 a 30 por 100 de monocitos). Esta fórmula, unida a la anemia y a la esplenomegalia, es de gran valor diagnóstico.

     o) Triquinosis. Leucocitosis moderada y eosinofilia intensa.

     p) Reumatismo articular agudo. Leucocitosis y neutrofilia.

     q) Meningitis cerebroespinal. Leucocitosis y neutrofilia.

     r) Neumonía. Intensa leucocitosis (hasta 40 o 50.000) con neutrofilia intensa desviación izquierda. La falta de leucocitosis es de mal pronóstico.

     s) En la sífilis del adulto hay pocas variaciones leucocitarias; a veces discreta polinucleosis y neutrofilia. En la heredosífilis se encuentra, muchas veces, intensa leucocitosis y linfocitosis (hasta 80 por 100).

     t) Mononucleosis infecciosa (Pfeiffer). Leucocitosis con intensa mononucleosis con formas atípicas.

     u) Angina monocítica. Leucocitosis con intensa mononucleosis.

     2. Leucocitosis en las infecciones locales. Es la leucocitosis con neutrofilia signo típico de las infecciones locales: abscesos en los órganos superficiales o internos, ántrax, mastoiditis, osteítis diversas, empiemas, peritonitis, pionefritis, salpingitis, apendicitis, anginas, etc. La intensidad de la reacción leucocitaria es paralela a la del foco infeccioso. En los casos de accesos febriles por esos focos locales, tan típicos por el escalofrío, el acceso se acompaña de leucocitosis neutrófila intensísima. Cuando la enfermedad evoluciona bien (extinción del foco), la curva descendente de la leucocitosis es muy expresiva. En la convalecencia puede haber monocitosis y eosinofilia discreta. El estudio de la leucocitosis por infección focal alcanza importancia extraordinaria en los focos abdominales con síndrome de abdomen agudo (Þ): si se trata de focos con tendencia a la generalización peritoneal, la leucocitosis sigue una marcha ascendente, progresiva, por lo que se aconseja repetir el recuento dos o tres veces en una hora y, si indica aumento progresivo, operar. Siempre hay desviación a la izquierda.

      a) El caso en que más frecuentemente se utiliza este estudio es en la apendicitis, en la cual se han dado consejos muy precisos, basados en variaciones detalladísimas de la fórmula leucocitaria; en general, estos consejos son un tanto arbitrarios, como todo intento de matematización de lo patológico; baste con recordar que en la apendicitis, como en todo otro foco infeccioso abdominal, una leucocitosis de más de 15.000 debe dar la alerta al clínico, y si en un próximo análisis continúa aumentando, la indicación quirúrgica, salvo excepciones, es inexcusable.

      b) Es curioso que algunas supuraciones locales, como las del cáncer infectado del recto, producen poca o ninguna polinucleosis; en cambio, hay eosinofilia, que puede contribuir a su confusión con la disentería.

      c) En los focos sépticos latentes puede haber ligera leucocitosis, con polinucleosis moderada y, más veces, con mononucleosis. En otros casos, aun siendo relativamente intenso el foco, la fórmula leucocitaria persiste normal y aun hay casos con tendencia leucopénica. El dato positivo es, pues, interesante para el diagnóstico; pero el negativo no lo impugna. Otros datos para el diagnóstico del foco latente, (Þ).

     3. Leucocitosis en las intoxicaciones. En las intoxicaciones son más importantes las alteraciones de los hematíes (anemia, hematíes granulados): (Þ) que las de los leucocitos; y cuando éstas ocurren, interesan más las de tipo leucopénico. Pero puede haber también leucocitosis, sin interés diagnóstico.

     4. Leucocitosis en las enfermedades de la sangre. Las leucemias crónicas presentan enormes leucocitosis, salvo en las fases subleucémicas o aleucémicas. También en la anemia seudoleucémica infantil. Pasajeramente cifras muy altas, leucemoides, pueden aparecer en la convalecencia de una agranulocitosis.

     5. Leucocitosis después de la sangría o hemorragia. Es constante, bien conocida y sin interés diagnóstico.

     6. Leucocitosis en el infarto miocárdico, de gran valor diagnóstico (Þ).

     B) Leucopenia:

     1. Leucopenia en las infecciones:

      a) Rubeola. Leucopenia moderada, con linfocitosis relativa; a veces, linfoblastos y hasta 5 a 15 por 100 de células plasmáticas.

      b) Varicela. Puede haber, como arriba he dicho, ligera leucopenia con tendencia a linfocitosis y monocitosis.

      c) Paperas. La fórmula leucocitaria es variable; casi siempre leucopenia moderada con linfocitosis: cuando había leucocitosis y neutrofilia, he comprobado siempre complicaciones (supuraciones, gonaditis).

      d) Tifoidea. Leucopenia, a partir de la primera semana, de 4 a 3.000, a veces, raramente, hasta el 1.500 o 1.000; al sobrevenir el período anfibólico, los leucocitos aumentan discretamente; si este aumento es excesivo, hay que pensar en complicaciones: colecistitis, pielitis, flebitis iliaca, etc.; durante la fase leucopénica hay mononucleosis y linfocitosis; los eosinófilos desaparecen, reapareciendo en la convalecencia. En las recidivas se repite la misma fórmula, pero con menos claridad; cuando en su lugar hay leucocitosis y neutrofilia, debe pensarse que no se trata de una verdadera recidiva, sino de una complicación (error frecuente). La leucopenia y monocitosis de la tifoidea permiten diferenciarla, al principio, de casi todas las septicemias (no de la melitococia ni de formas agudas de la tuberculosis, que pueden presentar la misma fórmula). Más que la linfo y monocitosis, lo que impresiona, por su constancia, en la fórmula de la tifoidea, es la desviación a la izquierda, con una alta proporción de formas en cayado sin leucocitosis o con franca leucopenia.

      e) Paratifoidea. Fórmula semejante a la de la tifoidea, pero, según mi experiencia, menos marcada y menos típica.

      f) Melitococia. Leucopenia, menos marcada que la de la tifoidea, con linfocitosis.

      g) Disentería bacilar. Leucopenia moderada, o cifra normal o ligera leucocitosis; con linfocitosis y eosinofilia. En la fase crónica, la fórmula puede ser normal, desapareciendo incluso la eosinofilia. Sobre la fórmula en la amebiana, (Þ).

      h) Tuberculosis. Las formas agudas, miliares, evolucionan casi siempre con leucopenia, con fórmula normal, con ligera neutrofilia o, como he dicho antes, con tendencia monocítica y linfocítica (Þ).

      i) Kala-azar. Es muy constante la leucopenia con monocitosis y sobre todo linfocitosis; y células plasmáticas.

      j) Paludismo. Ya he dicho que en muchos casos, en las fases crónicas, hay leucopenia con mononucleosis (Þ).

      k) Psitacosis. Leucopenia con neutrofilia.

     2. Leucopenia en las intoxicaciones. Varias intoxicaciones accidentales o medicamentosas producen una inhibición de la leucopoyesis, con leucopenia y mononucleosis que en los casos graves se convierte en verdadera agranulocitosis (Þ). En los últimos años la proporción de personas con leucopenia ha aumentado extraordinariamente, hasta el punto de que cada vez se da menos valor al hallazgo aislado de esta alteración. Parece evidente que las drogas activas derrochadas en la terapéutica actual son la causa del hecho a que aludo, aún no bien estudiado.

     3. Leucopenia por radiumterapia y radioterapia. Estos agentes físicos producen el mismo efecto leucopénico, granulocitopénico, después de una ligera fase de linfocitosis; pueden llegar a las agranulocitosis graves (Þ).

     4. Leucopenia en la alergia. En los estados alérgicos hay tendencia leucopénica, con aumento de los eosinófilos (Þ).

     5. En algunas hemopatías (formas aleucémicas de las leucemias crónicas, agranulocitosis, anemia aplástica), en algunas enfermedades del bazo (sobre todo en la anemia esplénica de Banti), hay leucopenia, generalmente con linfocitosis.

     6. Hay una leucopenia constitucional, en sujetos sanos, a veces con tendencia anémica; en ocasiones es un carácter regional (se ha señalado, por ejemplo, en Alemania del Sur). Ya he dicho que actualmente no es rara una tendencia leucopénica, quizá en relación con los factores de hipoalimentación.

    7. En algunos síndromes poliartríticos, particularmente en el de Felty, donde la leucopenia es característica y marcada, a menudo en brotes periódicos.